nutrizione enterale specifica per il diabete

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1 Una formula per la nutrizione enterale specifica per il diabete () migliora la Variabilità Glicemica nei pazienti con diabete di tipo 2 Considerazioni su: Alish CJ et al. A Diabetes-Specific Enteral Formula Improves Glycemic Variability in Patients with Type 2 Diabetes Diabetes Technology & Therapeutics 21; 12(6): MOMENTO MEDICO Con il contributo educazionale di

2 Una formula per la nutrizione enterale specifica per il diabete (GLUCERNA SELECT 1.2) migliora la Variabilità Glicemica nei pazienti con diabete di tipo 2 2 INTRODUZIONE Diversi studi hanno evidenziato che nei pazienti ospedalizzati, con o senza diabete, l instaurarsi di iperglicemia è responsabile di outcome clinici inadeguati ed aumenta il rischio di complicazioni quali prolungamento della degenza o elevato numero di ricoveri in terapia intensiva, nonché una maggiore probabilità di trasferimento in strutture assistenziali di lungodegenza dopo la dimissione. È fondamentale ridurre l iperglicemia senza provocare un ipoglicemia significativa, evitando altresì di sovratrattare o sottotrattare questa condizione nei pazienti con e senza diabete. In base alle attuali evidenze, nei pazienti critici sottoposti a protocolli di infusione con insulina si consiglia di non scendere al di sotto di un target glicemico inferiore a 11 mg/dl, mentre per la maggior parte dei pazienti non critici trattati con insulina, il target glicemico pre-prandiale dovrebbe essere <14 mg/dl, in associazione con un valore di glicemia random <18 mg/dl. Recentemente, inoltre, ha acquisito sempre più rilevanza clinica il concetto di Variabilità Glicemica, definita come media delle fluttuazioni verso l alto o verso il basso della glicemia nel corso del tempo: la Variabilità Glicemica viene considerata un importante parametro clinico a causa della stretta correlazione con il rischio di ipoglicemia e di stress ossidativo nei pazienti con diabete. Nei pazienti ricoverati, inoltre, alcuni fattori complessi, quali stress, infezioni, farmaci (ad es. corticosteroidi) o le modalità e il timing della nutrizione enterale/parenterale, possono essere causa di uno scarso controllo glicemico. Per i pazienti con ridotta tolleranza al glucosio in nutrizione enterale, sono state sviluppate formule specifiche per il diabete (come ) in grado di assicurare un apporto di carboidrati in una formulazione che viene assorbita più lentamente rispetto alle formule enterali standard (STF): studi a lungo termine e una metanalisi indicano che l impiego di formule specifiche per diabete può facilitare il controllo glicemico e portare alla somministrazione di una minore quantità di insulina, migliorando gli outcome e riducendo le infezioni e le ulcere da decubito. L instaurarsi di iperglicemia nei pazienti ospedalizzati è responsabile di outcome clinici sfavorevoli ed aumenta il rischio di complicazioni intra- ed extra-ospedaliere Nei pazienti con diabete, la Variabilità Glicemica viene considerata un importante parametro clinico a causa della stretta correlazione con il rischio di ipoglicemia e di stress ossidativo L impiego delle formule nutrizionali specifiche per il diabete può facilitare il controllo glicemico e portare alla somministrazione di una minore quantità di insulina OBIETTIVI DELLO STUDIO Scopi dello studio sono stati: 1) confrontare le risposte glicemiche ed insulinemiche post-prandiali in soggetti con diabete di tipo 2 in seguito a somministrazione per os di Glucerna Select 1.2 o formula standard; 2) utilizzando la tecnologia del monitoraggio continuo del glucosio (CGM), valutare la Variabilità Glicemica, le concentrazioni glicemiche medie e le variazioni della richiesta insulinica in risposta a somministrazione di o formula standard nei pazienti insulino-dipendenti in nutrizione enterale per sonda. MATERIALI E METODI Lo studio ha confrontato le risposte glicemiche ed insulinemiche post-prandiali e la variabilità glicemica in pazienti con diabete in seguito a trattamento con o formula standard per via orale o in nutrizione enterale per sonda Formule per la nutrizione enterale utilizzate nello studio Le due formule utilizzate nello studio ( e formula standard), differiscono principalmente per la composizione quantitativa e qualitativa del contenuto in carboidrati e grassi (Tabella 1): contiene una miscela di carboidrati complessi consistente in carboidrati a lenta digestione come maltodestrine modificate (Fibersol), isomaltulosio, fruttosio, Frutto-OligoSaccaridi a catena corta (FOS), fibre di soia e di avena, a differenza della formula standard in cui sono presenti soltanto maltodestrine, Frutto-OligoSaccaridi a catena corta, fibre di soia e di avena. La componente proteica è assicurata in dal sodio caseinato, dalle proteine isolate della soia e dal concentrato di proteine del latte, mentre nella formula standard da caseinati di sodio e calcio, e dalle proteine isolate della soia. rispetto alla formula standard, Glucerna Select 1.2 presenta una composizione nutrizionale quantitativamente e qualitativamente specifica per pazienti con diabete, con carboidrati a lento assorbimento e basso indice glicemico, FOS, maggiore contenuto di MUFA e omega-3

3 3 Composizione nutrizionale delle formule in studio FORMULA STANDARD Volume (ml) Kcal/mL Kcal/1, ml Distribuzione calorica (%) Carboidrati Proteine Grassi Fibre (g/l) Acidi grassi (g/l) MUFA PUFA SFA Acidi grassi n-3 EPA + DHA TABELLA 1 Dove indicato, le percentuali di calorie sono presentate tra parentesi. MUFA: acidi grassi monoinsaturi; PUFA: acidi grassi polinsaturi; SFA: acidi grassi saturi; n-3: acidi grassi Ω-3; EPA + DHA: acido eicosapentaeonico + acido docosaesaenoico. Rispetto alla formula standard, è più ricca in acidi grassi monoinsaturi (MUFA) e in acidi grassi omega-3 di origine vegetale (acido α-linolenico) e marina (acido eicosapentaenoico + acido docosaesaenoico). Protocollo 1: protocollo della risposta post-prandiale Nel primo protocollo, randomizzato, in doppio cieco, con disegno crossover e doppio trattamento, sono state misurate le risposte glicemiche e insulinemiche post-prandiali in 22 soggetti con diabete di tipo 2 domiciliati, in trattamento con ipoglicemizzanti orali, dopo consumo per via orale di o formula standard. Ai pazienti è stato richiesto di consumare almeno 15 g/die di carboidrati nei 3 giorni precedenti ciascuna delle visite previste dallo studio. Per la misurazione della glicemia a digiuno e dell insulinemia sono stati prelevati dei campioni ematici venosi; successivamente, dopo il consumo della formula enterale sono stati prelevati campioni ematici a 3, 45, 6, 9, 12, 18 e 24 minuti. Questo processo è stato quindi ripetuto una settimana dopo utilizzando l altra formula in studio. Protocollo 2: protocollo della nutrizione enterale Nel secondo protocollo, non randomizzato, in aperto, sono stati valutati 12 pazienti con diabete di tipo 2 residenti in strutture di lungodegenza, sottoposti a nutrizione enterale mediante sonda gastrostomica percutanea. I pazienti venivano alimentati secondo uno schema di alimentazione continua di 16 ore (interrotto soltanto per la somministrazione dei farmaci), seguito da un intervallo di 8 ore, per 5 giorni. Tutti i soggetti ricevevano la formula standard nella fase 1 e poi nella fase 2. Le formule venivano somministrate al fine di raggiungere un target calorico di 25 kcal/kg/die. I livelli glicemici su sangue capillare sono stati rilevati da due a quattro volte al giorno. I livelli della glicemia sono stati regolati modulando la terapia insulinica. Per valutare la concentrazione del glucosio nei fluidi interstiziali in questi pazienti è stata utilizzata la tecnologia del CGM (FreeStyle Navigator, Abbott Diabetes Care, Alameda, CA) che effettua la trasmissione via radiofrequenza, dal trasmettitore sottocutaneo ad un ricevitore, di una singola misurazione della glicemia ogni 1 min. Nel primo protocollo è stata valutata la risposta glicemica e insulinemica post-prandiale in 22 pazienti con diabete tipo 2, in trattamento con ipoglicemizzanti orali, che hanno assunto o formula standard Nel secondo protocollo sono state valutate la Variabilità Glicemica e le concentrazioni glicemiche medie in 12 pazienti in nutrizione enterale trattati alternativamente con e Formula Standard in due periodi di 5 giorni ciascuno

4 Una formula per la nutrizione enterale specifica per il diabete (GLUCERNA SELECT 1.2) migliora la Variabilità Glicemica nei pazienti con diabete di tipo 2 4 RISULTATI Protocollo 1. determina risposte glicemiche e insulinemiche post-prandiali più basse Tra i soggetti di entrambi i gruppi non vi erano differenze per quanto riguarda la glicemia basale (, 133.1±6.9 mg/dl; STF, 124.8±5.3 mg/dl; p>.5) e l insulinemia (Glucerna Select 1.2, 21.2±2.9 μl/ml; STF, 16.3±1.7 μl/ml; p>.5) prima dei due test nel protocollo di risposta post-prandiale. L utilizzo di ha determinato risposte glicemiche e insulinemiche post-prandiali più basse rispetto alla formula standard: i livelli della glicemia plasmatica di picco sono risultati più bassi del 69% con rispetto alla formula standard (22.3±4.4 mg/dl vs 71.1±7. mg/dl; p<.1) (Figura 1). L utilizzo di, inoltre, ha ridotto significativamente la risposta glicemica e insulinemica post-prandiale, con una riduzione dei livelli plasmatici della glicemia del 69% rispetto alla formula standard Variazione della concentrazione di glucosio nell intervallo di tempo Variazione della concentrazione di glucosio (mg/dl) riduzione del 69% p<.1 Formula Standard Tempo (min) figura 1 ha determinato una pauc (area sotto la curva concentrazione/tempo) della risposta glicemica plasmatica significativamente inferiore rispetto alla formula standard (169.7±431.5 mg/dl/min vs 746.3±174.9 mg/dl/min; p<.1). Analogamente, ha determinato livelli significativamente inferiori alla formula standard sia per l insulinemia di picco (79.5±17.2 μl/ml vs 115.2±28. μl/ml, p=.17) che per la pauc della risposta insulinica sierica (4723.1±11.7 μu/ml/min vs. 95.8± μu/ml/min; p<.1) (Figura 2). Variazione della concentrazione plasmatica dell insulina sierica Variazione media della concentrazione dell insulina sierica (µl/ml) Tempo (min) Formula Standard p<.1 Variazione media della concentrazione plasmatica dell insulina sierica in 18 pazienti ospedalizzati con diabete mellito di tipo 2 nutriti con una formula per la nutrizione enterale specifica per il diabete () o con una formula per la nutrizione enterale standard. figura 2

5 5 Protocollo 2. riduce la Variabilità Glicemica Nei soggetti trattati con è stata osservata una ridotta Variabilità Glicemica (misurata come MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions) rispetto a quelli trattati con la formula standard: la MAGE, infatti, è risulta significativamente inferiore nel gruppo Glucerna Select 1.2, sia durante tutto il periodo di studio (11.6 vs 64.6 mg/dl; p=.3) (Figura 3) che durante le 16 ore di nutrizione enterale continua (67.9±11.7 vs 15.±13.2 mg/dl; p=.7). ha determinato minore Variabilità Glicemica nei pazienti in nutrizione enterale continua Glicemia (mg/dl) Variabilità Glicemica ,7% 64.6 p=.3 Formula Standard 4 giorni figura 3 riduce la glicemia media e determina minore incidenza di ipoglicemia Nel protocollo di nutrizione enterale, la glicemia media è risultata significativamente inferiore nel gruppo (171.±16.1 mg/dl vs 22.1±17.4 mg/dl; p=.24) rispetto a quello trattato con formula standard (Figura 4). L utilizzo di è risul- 3 Glicemia media p=.24 Il gruppo trattato con ha mostrato una riduzione significativa della glicemia media Glucosio (mg/dl) ,4% 171. Formula Standard 4 giorni figura 4

6 Una formula per la nutrizione enterale specifica per il diabete (GLUCERNA SELECT 1.2) migliora la Variabilità Glicemica nei pazienti con diabete di tipo 2 6 Misurazione della glicemia (infusione di 16 ore) 1 Formula Standard % Misurazioni della glicemia % % mg/dl >2 mg/dl figura 5 tato associato ad un maggior numero di misurazioni glicemiche nel range target dei 7-18 mg/dl (62.6±12.7% vs 39.±11.6%; p=.23) e un minor numero di misurazioni >2 mg/dl (27.6±11.9% vs 51.8±11.6%; p=.24) (Figura 5). riduce il fabbisogno di insulina I soggetti alimentati con hanno ridotto del 26±6.% (p=.4) la necessità di insulina rapida rispetto alla formula standard, misurata in base alle unità somministrate (7.8±2.3 unità/die vs 1.9±3.3 unità/die; p=.39) (Figura 6). L utilizzo di Glucerna Select 1.2 è risultato associato ad un maggior numero di misurazioni glicemiche nel range target e minori picchi di iperglicemia Insulina Media (unità/giorno) Insulina rapida % 7.8 p=.4 Il fabbisogno di insulina è risultato del 28.4% più basso nei pazienti trattati con rispetto alla formula standard Formula Standard 4 giorni figura 6 è una formula ben tollerata Entrambe le formule sono state ben tollerate nei due protocolli, senza eventi avversi di particolare gravità.

7 7 KEY POINTS I risultati dello studio sulla risposta glicemica post-prandiale (protocollo 1), condotto su pazienti con diabete in terapia con ipoglicemizzanti, confermano che, formula specifica per il diabete con carboidrati a basso indice glicemico e a lento assorbimento, riduce la risposta glicemica e insulinemica post-prandiale. I pazienti con diabete in nutrizione enterale per sonda (protocollo 2) trattati con hanno beneficiato di una minore Variabilità Glicemica: - 41,7% rispetto a quelli trattati con una formula standard. La Variabilità Glicemica è oggi un metodo riconosciuto a livello internazionale per gestire il controllo glicemico insieme all A1C. è una misura clinicamente rilevante a causa della sua stretta relazione con lo stress ossidativo e della sua capacità di distruggere l endotelio, con un conseguente aumentato rischio di sviluppo delle complicanze diabetiche. ha evidenziato i seguenti vantaggi clinici rispetto alla formula: Riduzione significativa della Glicemia Media del 15,4% 46,7% in meno di episodi di iperglicemia 6,5% in più di valori di glicemia compresi nel target range 7-18 mg/dl Riduzione del 28,4% di quantità di insulina somministrata. La concordanza dei risultati osservata nei due diversi protocolli di studio è significativa considerati i diversi tipi di pazienti (domiciliari vs ospedalizzati), di farmaci utilizzati come terapia (ipoglicemizzanti orali vs insulina) e di protocolli nutrizionali (dieta per OS vs per sonda). Il miglioramento ottenuto nel controllo glicemico con conferma l importanza sia della quantità che del tipo di carboidrati per il controllo glicemico. contiene circa il 36% in meno di carboidrati rispetto alla dieta standard. La miscela di carboidrati consiste in una combinazione di carboidrati a basso indice glicemico e lento assorbimento con fibre prebiotiche Frutto- OligoSaccaridi a catena corta (FOS). Questo mix esclusivo di carboidrati produce un lento rilascio di glucosio nel sangue con conseguente riduzione della risposta glicemica post-prandiale (pauc) ed una ridotta domanda di insulina, sia endogena che esogena, con un impatto positivo in termini di riduzione del rischio di fenomeni di ipoglicemia. In questo studio ha dimostrato di migliorare il controllo glicemico e quindi di poter ridurre il rischio di complicanze a medio-lungo termine per una migliore gestione globale del paziente con diabete.

8 NGLEST2263 1/211 CONCLUSIONI La formula specifica per il diabete, con carboidrati a lento rilascio, ricca in MUFA e omega-3, fibre e FOS, ha dimostrato di ridurre la risposta glicemica post-prandiale, la glicemia media, la Variabilità Glicemica e le richieste insuliniche rispetto alla dieta standard. Questi risultati suggeriscono l utilità clinica di per minimizzare le escursioni glicemiche nei pazienti e quindi ridurre il rischio di complicanze acute e a lungo termine. Supplemento n... del../../21 a Momenti di Medicina e Chirurgia n... del../../21 Periodico settimanale di aggiornamento in farmacoterapia e resoconti congressuali. Aut. Trib. di Salerno n. 657 del 12/2/1987. Associato all USPI Unione Stampa Periodica Italiana 1OT16-11/1 Direttore responsabile: Carlo Giurbino - Comitato scientifico: Ottavio Albano, Emanuele Altomare, Adalberto Ciaccia, Ettore Cittadini, Mario Condorelli, Claudio Cortese, Federico Costa, Nicola Gugliucci, Mario Mancini, Lajos Okolicsányi, Giancarlo Palmieri, Albino Petraglia, Gabriele Riccardi, Carlo Zanussi Coordinamento Editoriale a cura del Dipartimento Medico Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione e Stampa Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le Salerno Tel (r.a.) - Fax [email protected] Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo (compresi microfilms, copie fotostatiche o xerografiche) sono riservati alla Momento Medico Allestimento Legatoria Industriale Mediterranea Con il contributo educazionale di