Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale

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1 G It Diabetol Metab 2011;31: Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale RIASSUNTO La provincia di Ferrara rappresenta per le caratteristiche demografiche (elevati indici di anzianità) ed epidemiologiche (elevata prevalenza) una delle aree regionali e nazionali a maggiore impatto di diabete mellito. Negli ultimi dieci anni sono stati sviluppati e applicati tre accordi successivi con la medicina generale per la gestione integrata del paziente diabetico di tipo 2. La gestione integrata ha modificato il modello storico con l inserimento nel sistema di diagnosi, cura e prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze di 282 medici di medicina generale sui 288 convenzionati nei tre distretti della provincia di Ferrara. Nel 2004, al fine di conoscere l evolversi delle complesse dinamiche epidemiologiche e organizzative dell assistenza diabetologica provinciale, è stato costituito il Registro Provinciale Diabete che ha consentito, oltre alla valutazione di alcuni degli indicatori di processo della gestione integrata, l analisi dell utilizzo di risorse per l assistenza ai diabetici residenti in provincia di Ferrara, anche in funzione del modello assistenziale (SD, medici di medicina generale). SUMMARY Diabetes clinical governance between specialists and general practitioners The province of Ferrara represents for demographic characteristics and epidemiology one of the areas with higher impact of diabetes mellitus. Over the past ten years it has been developed and applied three subsequent agreements with general practitioners for the integrated management of type 2 diabetic patient. Integrated management has changed the historical pattern by including in the system for diagnosis, treatment and prevention of diabetes and its complications, 282 general practitioners out of 288 in the province of Ferrara. In 2004 in order to understand the evolution of complex epidemiological dynamics and organization of diabetes assistance, we set up the Provincial Diabetes Registry, that has allowed the assessment of some indicators of the integrated management process, and the analysis of the resources used for diabetes care, in the province of Ferrara, with regard to the care model (diabetes clinics, general practitioners). D. Pelizzola 1, M. Manfredini 2 1 Servizi di Diabetologia, Presidio Unico Ospedaliero Azienda USL di Ferrara; 2 Dipartimento Cure Primarie, Distretto Ovest Azienda USL di Ferrara Corrispondenza: dott. Dario Pelizzola, Ospedale di Copparo, via Roma 18, Copparo (FE) pld@unife.it G It Diabetol Metab 2011;31: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete mellito, gestione integrata, governo clinico, medici di medicina generale Key words: diabetes mellitus, integrated management, clinical governance, general practitioners

2 Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 109 Introduzione I servizi ambulatoriali di diabetologia dell Azienda USL di Ferrara hanno attraversato un evoluzione dei modelli organizzativi rispetto alle mutate disponibilità di risorse e alle consistenze delle casistiche. Negli ultimi dieci anni sono stati implementati tre successivi protocolli operativi di gestione integrata (GI) in collaborazione con il medico di medicina generale (MMG), con un evidente impatto sulle modalità operative, sugli obiettivi dei servizi e sui protocolli operativi derivati dalle linee guida della GI 1-3. La GI del diabete mellito a Ferrara, anche se attraverso diverse vicissitudini, ha il merito di avere aperto il nuovo corso dell integrazione tra settori sanitari, puntando sulla valorizzazione della medicina territoriale e sul confronto tra professionisti della sanità, tentando di superare le barriere erette tra specialisti e MMG. L esperienza ferrarese ha la caratteristica di avere, fin dal suo esordio, puntato su dimensioni di scala provinciale piuttosto che su progetti locali, come in altre realtà. Il percorso seguito a Ferrara nello sviluppo del programma di GI del diabete mellito si è caratterizzato da azioni dirette su più aree: ridefinizione e uniformazione di attività, prodotti e standard degli ambulatori diabetologici; allestimento di procedure e istruzioni operative della rete dei servizi diabetologici (SD); attivazione della gestione informatizzata dei SD; promozione della collaborazione e dell integrazione con i MMG; organizzazione della distribuzione di ausili e presidi per il controllo metabolico; costituzione del Registro Provinciale Diabete; attivazione del coordinamento infermieristico diabetologico aziendale; misurazione sistematica degli indicatori di efficienza, efficacia, appropriatezza; attivazione di un percorso di formazione continua diabetologica per operatori diabetologici e MMG; sviluppo di attività strutturate di educazione terapeutica e di educazione sanitaria; valutazione del gradimento da parte degli utenti del servizio offerto. Scopo Lo scopo del presente studio è orientato alla valutazione dei risultati prodotti da un modello a diffusione provinciale di GI del diabete mellito sviluppato nell arco di dieci anni, quale esperienza originale per dimensioni e durata temporale. Metodologia Lo studio analizza gli aspetti organizzativi della GI del diabete in provincia di Ferrara valutando inoltre alcuni degli indicatori di processo monitorati mediante il Registro Provinciale Diabete. La rete diabetologica aziendale La struttura dell offerta diabetologica della provincia di Ferrara è così articolata: Azienda Ospedaliera di Ferrara Unità Operativa di Diabetologia; Azienda USL di Ferrara Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Argenta (sedi di Argenta e Portomaggiore); Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Cento e LPA Bondeno (sedi di Cento e Bondeno); Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Copparo (sedi di Copparo, Tresigallo); Servizio Diabetologia UO Medicina Interna di Lagosanto (sedi di Comacchio e Codigoro). La GI ha modificato il modello storico con l inserimento nel sistema di diagnosi, cura e prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze di 282 MMG sui 288 convenzionati attivi nei tre distretti della Provincia di Ferrara. Ciò ha comportato una progressiva assegnazione di responsabilità clinica di gestione ambulatoriale della malattia, secondo i principi definiti da un protocollo condiviso, di assistiti con diabete mellito di tipo 2 in condizioni di stabilità metabolica e con ridotto impatto di complicanze, non in trattamento insulinico, mentre, per quanto riguarda l assistenza domiciliare, la responsabilità è estesa anche ai diabetici insulino-trattati. Il protocollo di GI applicato a Ferrara, in sintonia con le linee guida regionali e nazionali 4,5, giunto alla seconda revisione nel 2009, può essere sintetizzato nel diagramma di flusso illustrato in figura 1. Le azioni di revisione delle attività degli ambulatori diabetologici hanno infatti dato spazio alle attività di prevenzione (diagnosi precoce delle complicanze, educazione terapeutica, promozione stili di vita) perseguendo il controllo metabolico non solo con approcci farmacologici, ma anche comportamentali. Sono stati quindi attivati alcuni sottoprogetti per rendere adeguata l organizzazione dei servizi specialistici di diabetologia al progetto complessivo assistenziale diabetologico. 1. Uniformazione organizzativa dei team diabetologici. Si è perseguito il modello di identificazione di un gruppo di operatori esperti (medico, infermieri, dietista) che, operando ciascuno sulle due sedi del proprio ambito territoriale, riducesse i fattori di disuniformità delle attività. 2. Definizione dei modelli di attività. È stato discusso e applicato un modello uniforme di attività che consenta: certezza dei tempi di accesso degli assistiti (spazi di accesso per tipologie di utenti); definizione delle aree di attività infermieristiche rispetto a efficienza ed efficacia (risorse umane formate, ore dedicate al servizio, priorità di attività); rivalutazione del ruolo e superamento della rilevazione sistematica dei parametri biochimici al momento dell accesso al servizio e delle attività di prelievo ematico; identificazione di spazi organizzativi per educazione terapeutica individuale e di gruppo.

3 110 D. Pelizzola e M. Manfredini Figura 1 Diagramma di flusso protocollo GI Ferrara. 3. Revisione dell assetto organizzativo: attivazione della figura del referente infermieristico diabetologico aziendale con funzioni di uniformazione organizzativa, formativa e di promozione dell autonomia infermieristica nel team diabetologico aziendale (per es. diffusione dello screening infermieristico del piede diabetico); predisposizione delle procedure e istruzioni opera - tive; informatizzazione dei SD integrata al progetto SOLE (Sanità On LinE) 6 nel programma di allineamento dei dati clinici tra specialisti e MMG; sviluppo e diffusione dell educazione terapeutica con inserimento sistematico nelle attività assistenziali di interventi educativi individuali e di gruppo anche in collaborazione con associazioni di volontariato e con iniziative nazionali e internazionali 7 ; costituzione di percorsi specialistici di presa in carico autogestita (cardiologia, oculistica, nefrologia, chirurgia vascolare, diagnostica di laboratorio) per gli assistiti dei SD e in via sperimentale per gli assistiti in GI a rischio di scompenso metabolico. Epidemiologia provinciale Lo sviluppo di tale percorso ha raggiunto livelli di discreta stabilità, tali da consentire un affidabile descrizione degli assetti assistenziali territoriali raggiunti. Si può così definire dall analisi delle dinamiche epidemiologiche nella provincia di Ferrara che la popolazione di assistiti con diabete incrementi ogni anno di circa 1000 unità, tenuto conto che si stimano circa 1700 nuove diagnosi di diabete per anno e che si registrano circa 650 decessi annui tra la popolazione diabetica. Attualmente la prevalenza di diabete nella provincia di Ferrara si attesta al 5,9% in progressivo incremento dal 2003, con significative differenze tra territori dove l area del capoluogo presenta valori del 4,9%, mentre il limitrofo territorio Copparese riscontra una prevalenza del 6,5%. La distribuzione della prevalenza per classi di età conferma la relazione diretta tra prevalenza di diabete ed età, raggiun-

4 Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 111 gendo valori del 12% per gli assistiti con più di 70 anni. Tale informazione, coniugata con il rilievo di uno dei tassi di vecchiaia (residenti > 65 anni) della popolazione ferrarese tra i più elevati d Italia (24,9%) giustifica una prevalenza di malattia globale maggiore rispetto a quanto atteso in ambito nazionale. Fattore concomitante risulta dalla tradizionale propensione alla diagnosi precoce del diabete, che da vari decenni è perseguita in provincia di Ferrara, con iniziative di sensibilizzazione e di screening su popolazione a rischio. Le casistiche di utenti in carico agli ambulatori diabetologici, valutate nel tempo, hanno risentito degli effetti della GI più nella qualità che nella quantità. È comunque evidente che l attesa di una drastica caduta dei carichi di lavoro degli ambulatori diabetologici, a seguito della GI, è stata delusa dai fatti, se si escludono gli effetti, rispetto agli anni precedenti al 1997, della massiccia dimissione dai SD del voluminoso gruppo di soggetti con intolleranza glucidica (IGT/IFG), che peraltro comportavano i minori carichi di lavoro per il basso tasso di accessi annui pro capite. Occorre inoltre ricordare che uno degli effetti della GI è stato lo sviluppo della diagnosi precoce e quindi l emersione di casistica sommersa. Parallelamente i livelli di complessità della casistica degli assistiti rimasti in carico ai SD è incrementata. Per cui, nei SD, a fronte di un decremento del 15% della casistica, si è assistito a un raddoppio del rapporto tra diabetici insulino-trattati su non insulino-trattati, sia come effetto diretto del protocollo di GI sia per una migliore applicazione delle linee guida che promuovono una precoce insulinizzazione dei soggetti che, né con la correzione degli stili di vita, né con le diverse combinazioni di farmaci antidiabetici orali mantengono soddisfacenti livelli di controllo metabolico. La stabilizzazione del modello di GI di fatto consente di contenere l aumento quantitativo di utenti in carico ai SD, inducendo un incremento di complessità della casistica, coerente con l ambito specialistico di II e III livello, mentre si riscontra una progressiva crescita di diabetici in carico al MMG, valorizzandone il ruolo di sorveglianza precoce di patologia e rallentamento della progressione della storia naturale della malattia. Il Registro Provinciale Diabete Nel 2004, al fine di conoscere l evolversi delle complesse dinamiche epidemiologiche e organizzative dell assistenza diabetologica provinciale, è stato costituito il Registro Provinciale Diabete. Si è proceduto mediante il contributo di vari flussi informativi che consentissero di definire il pool di assistiti residenti nella provincia di Ferrara con diagnosi di diabete mellito e delle attività sanitarie incidenti su di loro. Il registro provinciale diabete rende possibile l estrazione dalle banche dati delle degenze, della specialistica ambulatoriale, della farmaceutica, oltre che da altri archivi clinici (per es. sistema informativo laboratorio analisi), informazioni specifiche sulla popolazione diabetica. Evidente l utilità nel valutare sia aspetti epidemiologici locali sia effetti delle dinamiche organizzative, oltre che le dimensioni economiche delle varie componenti clinico-terapeutiche correlate alla malattia diabetica. L opportunità di integrare la struttura del registro con le rilevazioni dei fattori di rischio cardiovascolare da parte dei MMG e da parte degli specialisti diabetologi, offre ulteriori prospettive di governo clinico e di programmazione sanitaria. Discussione dei risultati Analisi dello stato assistenziale della GI Gli effetti dell applicazione del protocollo della GI evidenziano un ottima adesione da parte degli assistiti che, solo in minima parte (6% degli assistiti individuati per la GI), richiedono di non essere affidati al proprio medico in occasione della proposta di GI. Sostanzialmente stabile la quota di rientri al SD per ragioni cliniche (5% annuo su diabetici in GI). Ciò che, nella valutazione dell applicazione del protocollo, relativamente ai rapporti tra MMG e SD, appare disatteso è la valutazione diabetologica periodica di follow-up (12-24 mesi), che sostanzialmente è ben poco utilizzata (4,5% annuo dei diabetici in GI). Ciò ha indotto una revisione del protocollo provinciale della GI, definendo tempi differenziati in funzione delle caratteristiche dei pazienti che possono trarre maggiori vantaggi da una valutazione complessiva periodica diabetologica, superando la cadenza temporale che prescinde dalle caratteristiche cliniche. Restano evidenti le specificità territoriali che condizionano una disuniformità di sistema, che riconosce le sue origini nei comportamenti dei singoli professionisti coinvolti nella GI. Per evitare che tale fenomeno possa condizionare gli esiti e di fatto modificare le opportunità offerte agli assistiti, occorre, per mezzo di formazione, sistematica misura degli indicatori e audit, ridurre le derive dei principali fattori assistenziali. Tra gli indicatori che esprimono una sostanziale disomogeneità, vi è la quota di pazienti diabetici in GI per Nucleo di Cure Primarie (NCP), risultante di variabili livelli di applicazione del protocollo di GI da parte dei SD e dei MMG, oltre che del gradimento degli assistiti, che comunque porta a scostamenti tra alcuni NCP e la media provinciale di quasi il 100%. Così come il livello di coinvolgimento del MMG nella GI risulta eterogeneo, altrettanto la prevalenza di malattia diabetica non è uniformemente rappresentata nelle casistiche dei NCP. Tale indice può essere l espressione di un livello di coinvolgimento e di sorveglianza attiva nei confronti della malattia diabetica, che talvolta può condizionare la precocità di diagnosi del diabete di tipo 2 e delle sue complicanze. La notevole dispersione dei livelli di prevalenza di diabete si amplifica ulteriormente se valutata per MMG, anche se correlata con la dimensione della casistica di assistiti, fonte di possibile variabilità specie per i medici con pochi pazienti. Il riscontro di vari NCP e MMG che riportano prevalenze superiori al 7-8%, suggerisce quanto possa pesare sulla popolazione assistita la quota di diabete non diagnosticato da parte dei colleghi con indici ben più bassi. L applicazione dei criteri definiti per l attivazione della GI non è risultata problematica (il protocollo della GI definisce: Sono

5 112 D. Pelizzola e M. Manfredini Tabella 1 Monitoraggio valori medi di HbA 1c nei diabetici in GI a Ferrara N. HbA 1c determinate * % HbA 1c /diabetici assistiti 85% 82% 65% 78% 77% % HbA 1c < 7,0 66% 61% 67% 68% 59% Media HbA 1c 6,8% 6,8% 6,7% 6,7% 6,9% % dosaggi entro 6 mesi 43% 71% 58% 75% 61% * Dati rilevati da Sistema Informativo Laboratori Analisi. dimissibili i soggetti affetti da diabete di tipo 2 in terapia dietetica e/o con ipoglicemizzanti orali senza complicanze in evoluzione o con complicanze lievi e stabilizzate e con stabile compenso metabolico HbA 1c < 7%), sebbene i tempi di valutazione della stabilità e la valutazione di entità delle complicanze abbiano introdotto variabili soggettive sul processo di dimissione. La rilevazione dei valori di HbA 1c è un importante indicatore di stabilità del controllo metabolico del diabetico in GI, ma la valutazione di quanti pazienti per NCP non rientrano nei parametri indicati, mette in evidenza notevoli differenze tra nuclei, con valori che in alcuni casi superano il terzo degli assistiti. Rimane comunque rilevante che per gli 8608 diabetici di cui i MMG hanno riportato per il 2009 l ultimo valore di HbA 1c, il 41% presentasse valori superiori a 7,0%. Nel quinquennio il monitoraggio della HbA 1c (Tab. 1) ha dimostrato una complessiva stabilità di tendenze, mentre resta critica la regolarità di determinazione del parametro, secondo i tempi definiti dal protocollo. Auspicabile inoltre una maggiore estensione della determinazione dell HbA 1c, poiché appare legittimo assumere che l impossibilità di di - sporre di un valore analitico di riferimento, per la verifica di buon compenso di malattia, esprima una scarsa efficacia nel follow-up del diabetico. Se si valuta la qualità del dato 2009 emerge che oltre un terzo dei valori di HbA 1c è datato oltre i 180 giorni, denotando una scarsa puntualità di applicazione del protocollo. La rilevazione da parte dei MMG della presenza di fattori di rischio e complicanze nella popolazione diabetica in GI, evidenzia valori medi a volte inferiori rispetto a quanto proposto dalla letteratura, poiché si tratta di un gruppo di diabetici selezionati con minore gravità di malattia (Tab. 2). Interessante infine il monitoraggio del tasso annuo di mortalità nella popolazione provinciale con diabete mellito diagnosticato (Fig. 2) che dimostra un andamento in tendenziale decremento, verosimilmente correlato a un progressivo incremento quantitativo di popolazione diabetica, dovuto sia a ben noti fattori epidemiologici sia a precocità di diagnosi, che non si accompagna a proporzionale incremento della mortalità. Figura 2 Tasso di mortalità annuo dei diabetici in provincia di Ferrara. Tabella 2 Prevalenza di complicanze e fattori di rischio nei diabetici in GI a Ferrara Prevalenza fumatori su diabetici in GI 13% 12% 14% 12% 12% Prevalenza ipertensione su diabetici in GI 75% 77% 67% 75% 79% Prevalenza dislipidemia su diabetici in GI 46% 50% 45% 58% 63% Prevalenza cardiopatia ischemica su diabetici in GI 25% 27% 23% 25% 24% Prevalenza nefropatia su diabetici in GI 9% 10% 8% 10% 10% Prevalenza retinopatia su diabetici in GI 11% 11% 8% 69% 8% Prevalenza arteriopatia su diabetici in GI 23% 27% 21% 26% 26% Prevalenza neuropatia su diabetici in GI 8% 8% 7% 7% 7% Prevalenza piede diabetico su diabetici in GI 2% 2% 2% 2% 2%

6 Governo clinico del diabete mellito, tra specialisti e medici di medicina generale 113 Di particolare interesse sarà il monitoraggio nel tempo della prevalenza di complicanze e quindi dell utilizzo di diagnostica (in particolare di elevata tecnologia), di degenza e di farmaci in funzione della precoce gestione di malattia. Il monitoraggio degli indicatori di esito risulta determinante per la comprensione delle numerose variabili coinvolte nella gestione di un sistema organizzativo a elevata complessità. La GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plausibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzione, sia lontano da principi di uniformità e quindi anche di equità. La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisione delle informazioni non può che passare da una progressiva gestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strutturate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del percorso sanitario e organizzativo. Diversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma occorre consolidare i sistemi di monitoraggio con gli opportuni feed-back per alimentare un indispensabile processo di miglioramento. Le risorse sanitarie nell assistenza diabetologica Con l ausilio del Registro Diabete è stato possibile analizzare l utilizzo di risorse medio per paziente diabetico in regime di assistenza specialistica e in GI nella provincia di Ferrara, analogamente a quanto effettuato in altri studi Il costo assistenziale medio 2009 per assistito diabetico nella provincia di Ferrara è stimabile in 2188 con costi per i diabetici in GI di 1882 e costi per i diabetici non idonei alla GI di 2428 (Tab. 3). Tali costi risultano minori del 10% rispetto al 2007 sia per l incremento di nuove diagnosi con livelli iniziali di malattia sia per la riduzione di ricorso alla degenza. I maggiori costi sostenuti per l assistenza dei diabetici più gravi (insulino-trattati, pluricomplicati e con gravi fattori di rischio), sono dovuti a tutte le componenti assistenziali. Il costo assistenziale nel diabete, per le voci considerate, resta comunque superiore di circa il doppio rispetto alla popolazione generale, per la quale si stima un costo medio di Tale rilievo è comunque sottostimato poiché gli indici di popolazione generale comprendono anche i diabetici, per i quali occorre distinguere tra livelli di complessità Tabella 3 Costi medi assistenziali annui, per diabetico in funzione del livello assistenziale e delle componenti di costo Diabetologia G. integrata Totale Degenza Farmaci antidiabetici Altri farmaci Specialistica Presidi/Diagnostici Gestione integrata Totale assistenziali, essendo ben diverso l onere per un diabete di tipo 2 neodiagnosticato, privo di complicanze e in sola terapia dietetica, rispetto a un diabete evoluto con gravi complicanze vascolari e disabilità acquisite. Nel 2009 si stima che complessivamente l assistenza ai diabetici riconosciuti abbia comportato un utilizzo di risorse per oltre e che rispetto ad analoghe valutazioni eseguite nel 2004 e nel 2007 il trend di crescita economico sia dell ordine di grandezza dell 8% annuo, con una tendenza alla riduzione dell incremento dei costi registrata tra il 2007 e il Sintesi Il rimodellamento delle attività diabetologiche nell Azienda USL di Ferrara è stato ampio e articolato (sebbene a basso costo economico), divenuto ineludibile a fronte dei profondi mutamenti introdotti dalla GI, dall evoluzione epidemiologica di malattia, dalle evidenze scientifiche e dalle sollecitazioni provenienti da organizzazioni scientifiche e da organismi nazionali e internazionali di tutela della salute pubblica (Ministero della Salute, OMS). Il percorso di miglioramento avviato, nel quadro di iniziative regionali, prevede numerose tappe ulteriori e non può prescindere dalla sincronizzazione con analoghe iniziative dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara e con le aziende di area vasta. Lo sviluppo di un area specialistica integrata (medici delle UUOO di medicina interna, infermieri, dietiste, MMG, specialisti cardiologi, oculisti ecc.) nell ambito della cronicità, costituisce un modello avanzato di rete pluridisciplinare Ospedale-Territorio replicabile per altre aree di patologia degenerativa 14. L obiettivo ambizioso, nel riordino delle attività diabetologiche, è di ricavare spazi sempre più ampi di educazione strutturata orientata a gruppi di pazienti selezionati per tipologia di problematicità e di promuovere iniziative analoghe rispetto ai diabetici in GI, nei quali le finalità di prevenzione risultano altrettanto prioritarie. Le valutazioni comparate, in termini di risultati clinici dei più rappresentativi modelli nazionali di gestione del diabete, forniscono elementi sempre più evidenti di come la strutturazione di team diabetologici dedicati alla cura e all assistenza delle persone affette da diabete mellito sia l elemento più significativamente correlato con i migliori outcome dichiarati. Gli interventi educativi individuali e di gruppo richiedono lo sviluppo di competenze comunicative, che sono oggetto determinante degli eventi formativi aziendali programmati in questi anni. Accanto alle attività strutturate di tipo educativo, coesistono iniziative informative attraverso collaborazioni con associazioni di volontariato e con iniziative nazionali e internazionali. La GI ha introdotto ulteriori fattori di variabilità e appare plausibile che il sistema attuale, seppure in progressiva evoluzione, debba tendere a principi di maggiore uniformità. Il monitoraggio degli indicatori di esito, nei percorsi assisten-

7 114 D. Pelizzola e M. Manfredini ziali specialistici e nella GI, risulta determinante per la comprensione delle numerose variabili coinvolte nella gestione di un sistema organizzativo a elevata complessità. La rilevazione di indicatori e la promozione di condivisione delle informazioni non può che passare da una progressiva gestione informatizzata dei dati clinici e da condivisioni strutturate e sicure delle informazioni da parte di tutti gli attori del percorso sanitario e organizzativo. Diversi sono gli effetti positivi che la GI lascia intravedere, ma occorre consolidare i sistemi di monitoraggio, con gli opportuni feed-back, per alimentare un indispensabile processo di miglioramento. Ringraziamenti Si ringraziano per l indispensabile contributo allo svolgimento dell elaborato: dott.ssa Maria Antonella Zampini (Servizio Diabetologia Copparo, Azienda USL di Ferrara); Emanuela Frezzati (referente infermieristico Servizi Diabetologia, Azienda USL di Ferrara); Cristina Rossi (Ufficio Amministrativo Distrettuale Dipartimento Cure Primarie, Distretto Centro Nord, Azienda USL di Ferrara); dott. Marcello Cellini (direttore Sistema Informativo, Azienda USL di Ferrara); ing. Pierluigi Coppi (direttore ICT, Azienda USL di Ferrara); dott.ssa Anna Campi (Dipartimento Farmaceutico Interaziendale). Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria. La gestione integrata del diabete mellito. Modena: Pubbli - cazione CeVEAS dicembre Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria. Linee guida finalizzate alla prevenzione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Modena: Pubblicazione CeVEAS settembre Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria. Diabete mellito: analisi comparata delle linee guida e dei rapporti di technology assessment. Modena: Pubblicazione CeVEAS Maggini M, D Elia R, Magrini N, Nonino F, Ciardullo AV, Vignatelli L et al. Progetto IGEA Gestione Integrata del diabete mellito di tipo 2 nell adulto. Documento di indirizzo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore Maggini M, Raschetti R, Giusti A, Lombardo F, Pricci F, Rossi Mori A et al. Requisiti informativi per un sistema di gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell adulto. Documento di indirizzo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore Osti C. La rete SOLE e le ipotesi di sviluppo. Le reti dell accesso per la sanità e l assistenza. Milano: Franco Angeli Edizioni Lacroix A, Assal JP. Educazione terapeutica dei pazienti. Nuovi approcci alla malattia cronica. Torino: Edizioni Minerva Medica Lucioni C, Garancini MP, Massi-Benedetti M, Mazzi S, Serra G. Il costo sociale del diabete di tipo 2 in Italia: lo studio CODE-2. PharmacoEconomics 2000;2: Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna. Profili di assistenza e costi del diabete in Emilia Romagna. Collana Dossier n Del Prato S, Pappagallo M. Changing diabetes barometer Italia. II report. %20def%20novem09.pdf 11. Funnell MM. The Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) Study. Clinical Diabetes 2006;24: Rubin RR, Peyrot M, Siminerio LM. Health care and patientreported outcomes. Results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2006;29: Aprile V, Baldissera S, D Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O, Scondotto S et al. I risultati nazionali dello studio QUADRI (QUalità dell Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane). Rapporto ISTISAN 2007;07/10, pp Musacchio N, Arcangeli A, Cavallo MR, Giancaterini A, Noto G, Orlandini D et al. I profili di assistenza per le malattie croniche: il modello Diabete Mellito. Milano: Springer-Verlag Italia 2007.