PROPOSTE DI LINEE GUIDA SULLE MEDICAZIONI AVANZATE NELLE LESIONI ULCEROSE

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2 PROPOSTE DI LINEE GUIDA SULLE MEDICAZIONI AVANZATE NELLE LESIONI ULCEROSE D Alicandro G, Infascelli R M, Aprea G, Silvestro M, Iuliano P SC di Anestesia, Rianimazione e Terapia Iperbarica A.O. Santobono-Pausilipon via M.Fiore 6 - Napoli Direttore: R.M.Infascelli La varietà e la frequenza delle lesioni ulcerative cutanee richiede la formulazione di linee guida che ne regolino l approccio sia da un punto di vista generale che locale, quest ultimo sta assumendo negli anni un valore sempre più importante per cui vari specialisti si interessano alla loro cura ed il tentativo di regolamentare l uso locale delle medicazioni avanzate rappresenta un esigenza reale. Effettueremo un inquadramento della patologia ulcerativa cutanea, valuteremo i fattori di rischio e le classificazioni, daremo indicazioni sulla prevenzione e sul trattamento locale. Su questa base potranno poi essere effettuati studi multidisciplinari con ulteriori raccomandazioni e bibliografie aggiornate. Le lesioni ulcerative croniche della cute rappresentano una patologia la cui frequenza sta aumentando costantemente negli anni. Questa maggiore evidenza è dovuta da un lato all aumento della vita media, che favorisce la possibilità che patologie croniche possano far sviluppare una lesione cutanea, e dall altro al miglioramento dell assistenza sanitaria per cui più pazienti si rivolgono alle strutture pubbliche per la cura delle lesioni, mentre prima restavano chiuse nel proprio ambito familiare. Le ulcere cutanee vengono definite croniche quando hanno una assente o diminuita risposta alla terapia medica o chirurgica per fattori locali ( dimensione, infezione locale, ipossia) o sistemici (anemia, insufficienza vascolare, malattie reumatiche, diabete mellito, ecc.) che ne impediscono la risoluzione spontanea entro sei (6) settimane. La definizione di ulcera cronica ci fa capire che essa non è una patologia primitiva ma è l epifenomeno, il segno secondario di una patologia sistemica ben più grave, da qui la necessità di tenere presente che la sua guarigione deve seguire di pari passo la cura della malattia scatenante.

3 Le cause principali di mancata o ritardata cicatrizzazione sono: l ipossia e l infezione. Perché una lesione ulcerativa tenda alla guarigione occorre che: la cascata della bradichinina, del complemento e del plasminogeno siano attive per stimolare l attività dei neutrofili e dei macrofagi per il controllo dell infezione; che la cascata della coagulazione funzioni perfettamente con attivazione piastrinica e liberazione di vari fattori piastrinoderivati: a) fattori di stimolo dei neutrofili e dei macrofagi: PF-4 (Platelet Factor-4 ) e TGF- ( Transforming Growth Factor-beta); b) fattore che stimola l aumento dell attività dei fibroblasti: PDGF (Platelet Derived Growth Factor); fattore che stimola l aumento dell angiogenesi e la mitosi delle cellule endoteliali: PDAF ( Platelet Derived Angiogenesis factor); fattore che stimola l aumento delle mitosi delle cellule dell epidermide: PDEGF (Platelet Derived Epidermal Growth Factor). L ipossia è quindi una causa importante di alterato funzionamento di questi delicati meccanismi che una volta modificati portano ad una ridotta proliferazione dei fibroblasti, ad una ridotta produzione di collagene e scarsa neoangiogenesi, ad una riduzione dell attività battericida intracellulare dei leucociti che facilita la proliferazione batterica con comparsa di infezione e trasformazione della lesione in ferita complicata. Un ulcera cronica presenta, quindi, scarsa perfusione locale, bassa tensione di ossigeno, aumentata produzione di ossidanti, basso ph, elevata concentrazione di lattato. L aumento della concentrazione del lattato rappresenta uno stimolo a carico dei macrofagi per la liberazione di: interlechina 1 e 8, TGF-, VEGF che insieme ai fattori di crescita liberati dalle piastrine determinano uno stimolo all angiogenesi ed alla proliferazione dei fibroblasti. Il letto di un ulcera è, quindi, un ambiente in cui sono presenti equilibri molto delicati che occorre rispettare e preservare favorendone l evoluzione in modo da ottenere la crescita ed il mantenimento del tessuto neoformato e tutto ciò è possibile con una corretta medicazione locale e con una strategia di prevenzione e gestione dei fattori di rischio. Per un corretto protocollo valutiamo:

4 1) FATTORI DI RISCHIO Età avanzata Insufficienza vascolare arteriosa Insufficienza vascolare venosa Scompenso glicemico Malattie del tessuto connettivo Malattie autoimmuni Malnutrizione Malattie metaboliche Ridotta mobilità Traumi Calzature inadeguate Attriti sulle parti interessate Ritardo di cicatrizzazione delle ferite chirurgiche 2) VALUTAZIONE DELLA LESIONE Classificazione di Wagner: Grado 0: Assenza di lesioni aperte. Grado 1: lesione cutanea a tutto spessore ma limitata al derma. Grado 2: ulcera estesa ai tendini, ossa o articolazione. Grado 3: ulcera estesa all osso con o senza osteite o osteomielite Grado 4: gangrena localizzata ad alcune porzioni delle dita o della pianta del piede. Grado 5: gangrena estesa alla maggior parte del piede. Classificazione della Texas University: Le lesioni vengono valutate in base all estensione e profondità dell ulcera (grado) ed alla gravità in base al momento patogenetico (stadio): Grado O: Zona non ulcerata o lesione completamente riepitelizzata Grado 1: Ulcera superficiale che non coinvolge tendini, capsule od ossa Grado 2: Ulcera penetrante in tendini o capsule

5 Grado 3: Ulcera penetrante in ossa od articolazioni Stadio A: senza infezione e senza ischemia Stadio B: con infezione ; Stadio C: con ischemia ; Stadio D: con infezione ed ischemia. 3) STRATEGIE DI PREVENZIONE Controllo metabolico Esami periodici per controllo flusso arterioso e venoso arti inferiori Controllo della cute Mantenere corretta idratazione della cute Evitare tutte la situazioni di sfregamento cutaneo 4) INTERVENTI TERAPEUTICI Interventi di by-pass o angioplastica Ossigenoterapia iperbarica Anticoagulanti Antiaggreganti Prostanoidi Emodiluizione isovolemica Antibioticoterapia Innesto cutaneo Applicazione di preparati di ingegneria dermo-epidermica Gel piastrinico Trattamento locale con medicazioni avanzate

6 TRATTAMENTO LOCALE CON MEDICAZONI AVANZATE L ulcera cronica presenta generalmente tessuto necrotico, che necessita di una detersione, oppure una colonizzazione batterica con infiammazione, che necessita di un agente antimicrobico e di una detersione, oppure ancora per l infiammazione e l infezione produce abbondante essudato e quindi occorre evitare la macerazione dei bordi e mantenere il giusto equilibrio igrometrico ed infine quando l infezione e l infiammazione si sono risolte ed il giusto equilibrio igrometrico è restaurato occorre porre l attenzione alla riepitelizzazione a partire dai bordi della lesione. Ognuna di queste fasi richiede un trattamento specifico con un diverso tipo di medicazione, non esiste una unica medicazione in grado di gestire le diverse fasi dell evoluzione dell ulcera cutanea, infatti le caratteristiche della medicazione ideale sono le seguenti: - rimuovere l eccesso di essudato e le sostanze tossiche - mantenere un elevata umidità all interfaccia ferita\medicazione - consentire gli scambi gassosi - favorire l isolamento termico - proteggere dalle infezioni secondarie - permettere la rimozione atraumatica al momento della sostituzione - essere priva di particolati o contaminanti tossici Nella prima fase in presenza di tessuto necrotico che necessita di successiva detersione si utilizza l idrogel, che determina un aumento dell umidità della lesione che permette di creare un piano di clivaggio col tessuto di granulazione in modo da poter procedere ad una escarectomia chimica, associato a schiuma di poliuretano per mantenere l umidità e favorire un isolamento termico. Effettuata l escarectomia se residua infezione ed infiammazione, oppure se l ulcera si presenta fin dall inizio infetta, si utilizza garza al carbone attivo ed argento che presenta azione antibatterica, gestione degli odori della lesione, rimozione dell eccesso di essudato e di sostanze tossiche che vengono attratte ed intrappolate all interno della garza stessa. In presenza di tessuto di granulazione se persiste abbondante essudato lo si gestisce con garza in schiuma di poliuretano che favorisce una guarigione in campo

7 umido, assorbe l eccesso di essudato, non aderisce alla superficie; se l essudato è minore si utilizza una garza a matrice modulante di proteasi (collagene e cellulosa rigenerata) che inattiva in maniera irreversibile le proteasi portando ad una protezione dei fattori di crescita, con stimolo alla proliferazione dei fibroblasti ed alla deposizione di collagene, inoltre ha proprietà emostatiche ed è completamente riassorbibile. Una volta controllata l infezione, gestito l essudato occorre stimolare la riepitelizzazione partendo dai bordi della lesione utilizzando garza all acido ialuronico che stimola la proliferazione e la migrazione dei fibroblasti, stimola l angiogenesi, mantiene umida la lesione e quindi favorisce la riepitelizzazione oppure si può continuare con garza a matrice modulante di proteasi (collagene e cellulosa rigenerata) ed infine in caso di ulcera con tessuto di granulazione ben rappresentato ma ancora iperessudante si può utilizzare la garza in schiuma di poliuretano. L applicazione di ogni presidio terapeutico locale è sempre preceduto da detersione della lesione con soluzione fisiologica, nel rispetto del microambiente dell ulcera. Con questo tipo di protocollo terapeutico nel corso di circa dieci anni di attività ambulatoriale abbiamo trattato con successo centinaia di pazienti.