Luigi O. Molendini LA MEDICINA DIFENSIVA: LO SCENARIO

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1 12/11/12$ Luigi O. Molendini LA MEDICINA DIFENSIVA: LO SCENARIO Il contesto ambientale Il ruolo della giurisprudenza La medicina difensiva Il ruolo del singolo operatore Il ruolo del legislatore 1$

2 Responsabilità professionale: criticità! Assenza di una normativa specifica numerosi disegni di legge senza seguito Progressivo aumento delle somme dovute a titolo di risarcimento danni Orientamenti della giurisprudenza funzione suppletiva non sempre univoci In dubio contra medicum (Crespi 1992) 2$

3 RC obbligatoria per tutti i professionisti Dal tutti i professionisti (sanitari compresi) avrebbero dovuto assicurarsi L'entrata in vigore dell'obbligo di assicurazione nasce da due normative: Art. 3 DL 138/2011 (convertito dalla Legge n. 148/2011, G.U. del 16/09/2011) Art.9 Legge n.27 del Il DPR 137/2012 (Riforma delle professioni) ha prorogato l obbligo al Evoluzione del diritto. Sentenze della Corte di Cassazione. Il ruolo della giurisprudenza 3$

4 Cassazione Civile 577/2008 (1) La Corte ha ribadito che sussiste responsabilità contrattuale sia per la struttura sanitaria (prestazione medica + obblighi di protezione ed accessori) sia per il medico dipendente Cassazione Civile 577/2008 (2) L attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l aggravamento della patologia o l insorgenza di un affezione ed allegare l inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato 4$

5 Cassazione Civile 577/2008 (3) Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante OTA, Office of Technology Assessment, U.S. Congress, 1994 La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, procedure diagnostiche o visite, oppure evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, principalmente (ma non esclusivamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilita per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure, essi praticano una medicina difensiva positiva; quando evitano certi pazienti o trattamenti, praticano una medicina difensiva negativa 5$

6 A. Fiori: La Medicina Legale difensiva Riv. It. Med. Leg. XVIII, 1996 È identificabile in una serie di decisioni attive od omissive, consapevoli ma non di rado inconsapevoli o non specificamente meditate, che non obbediscono al criterio essenziale del bene del malato nel rispetto di un equilibrato rapporto costo/beneficio, bensì all intento di evitare accuse per non avere effettuato tutte le indagini o tutte le cure conosciute o al contrario per avere effettuato trattamenti gravati da alto rischio di insuccesso o di complicanze A. Fiori: La Medicina Legale difensiva Riv. It. Med. Leg. XVIII, 1996 Quindi La Medicina Difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite, od evitano pazienti e trattamenti ad alto rischio, primariamente... allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malpractice 6$

7 A. Fiori: La Medicina Legale difensiva Riv. It. Med. Leg. XVIII, 1996 Cause? E un frutto preoccupante del crescente contenzioso giudiziario che assilla la classe medica Conseguenze? Ne consegue un turbamento ulteriore della pratica professionale Produce dannosita sociale per l aumento indebito dei costi della sanità, gia per proprio conto elevati La medicina difensiva in sintesi effettuare test, procedure e visite al fine principale (ma non esclusivo) di evitare accuse di malpractice (medicina difensiva positiva) evitare pazienti o procedure ad alto rischio (medicina difensiva negativa) 7$

8 Osservazioni sulla base dei dati disponibili (Fondazione Istud 2011) elevata incidenza della medicina difensiva nella pratica clinica maggiore utilizzo della medicina difensiva da parte dei giovani medici comportamenti indipendenti dalle caratteristiche socioanagrafiche dettata dal timore dei medici di avere ripercussioni legali Motivazioni alla base dell adozione di atteggiamenti difensivi (Fondazione Istud 2011) timore di sanzioni disciplinari timore di un contenzioso giudiziario pubblicità negativa da parte dei mass media precedenti contenziosi personali o di altri colleghi paura di ricevere una richiesta di risarcimento danni 8$

9 Le dimensioni del fenomeno Indagine Ordine dei Medici di Roma Campione di 800 medici della Provincia di Roma 9$

10 Le dimensioni del fenomeno: indagine del Centro Studi Federico Stella sulla giustizia penale e politica criminale Periodo luglio-novembre 2008 Questionario per posta elettronica Campione di 307 medici (su contattati) Tasso di risposta 30,7% Anzianità di servizio medio-alta L 87,3% dipendente di un ospedale pubblico Il 77,9% degli intervistati dichiara di aver assunto almeno un comportamento difensivo nell ultimo mese di lavoro 82,8% inserimento in cartella clinica di annotazioni evitabili 69,8% ricovero per pazienti gestibili ambulatorialmente 61,3% prescrizione di esami diagnostici non indicati 58,6% consultazione superflua di un altro specialista 51,5% prescrizione assunzione farmaci non indispensabili 26,2% esclusione di pazienti a rischio 10$

11 Le dimensioni del fenomeno: indagine nella medicina d urgenza (Catino et al. 2011) Periodo giugno-settembre 2010 Campione nazionale di medici 97% dipendente di un ospedale pubblico Il 90,5% degli intervistati dichiara di aver assunto almeno un comportamento difensivo nell ultimo mese di lavoro 77,7% prescrizione di esami di laboratorio non indicati 72,8% inserimento in cartella clinica di annotazioni evitabili 67,3% consultazione superflua di un altro specialista 64,1% esami invasivi inutili 63,3% richiesta ricovero su pressione dei familiari 61,2% ricovero per pazienti gestibili ambulatorialmente 51,8% enfatizzazione su alcuni aspetti clinici per giustificare la propria diagnosi 11$

12 Le dimensioni del fenomeno: Indagine Ordine dei Medici di Roma Indagine nazionale Periodo medici (esclusi gli odontoiatri) Età < 70 anni Attivi in tutti i ruoli (ospedali, case di cura, medicina di base) nel settore pubblico o privato Questionari di rilevazione mediante posta elettronica Frequenza delle attività di M.D. 53% prescrizione di farmaci (13% del tot.) 73% visite specialistiche (21% del tot.) 71% esami di laboratorio (21% del tot.) 75,6% esami strumentali (22,6% del tot) 49,9% Ricoveri (11% del tot.) 12$

13 FARMACI Risultati fenomeno leggermente più accentuato presso i medici molto giovani, quelli di assistenza primaria, in chirurgia, ostetricia-ginecologia, ortopedia e medicina di urgenza, residenti nelle regioni del Sud e delle Isole VISITE SPECIALISTICHE fenomeno leggermente più accentuato presso i medici fino a 44 anni d età, in assistenza primaria, medici ospedalieri, in medicina interna, in nefrologiaurologia, neurologia e neurochirurgia, ortopedia, ostetricia-ginecologia e medicina di urgenza, residenti nelle regioni del Sud e delle Isole ESAMI DI LABORATORIO fenomeno leggermente più accentuato presso i medici ospedalieri pubblici, in assistenza primaria, chirurgia, medicina interna, nefrologia-urologia, ortopedia, ostetricia-ginecologia e medicina d urgenza, residenti nelle regioni del Sud e delle Isole ESAMI STRUMENTALI fenomeno leggermente più accentuato presso i medici ospedalieri, in assistenza primaria, chirurgia, medicina interna, nefrologia-urologia, ortopedia, ostetricia-ginecologia e medicina d urgenza, residenti nelle regioni del Sud e delle Isole RICOVERI fenomeno leggermente più accentuato presso i medici giovani, i medici di ospedale pubblico, in cardiologia, chirurgia, medicina interna, ostetriciaginecologia e medicina d urgenza, residenti nelle regioni del Sud e delle Isole Costi della M.D. Indagine Ordine dei Medici di Roma Ricette farmaceutiche tra il 10,5% e il 17,2% della quantità/ costo totale tra i 122,5 e i 199,8 milioni di euro Visite specialistiche tra il 19 e il 28,7% sul totale tra i 116,6 e i 176,0 milioni di euro Accertamenti dal 20,3% al 30,7% tra i 351,3 e i 530,3 milioni di euro Ricoveri dal 9,5 al 15,6% del totale tra i 543,9 e gli 893,2 milioni di euro 13$

14 Costi della M.D. Indagine Ordine dei Medici di Roma Costi della M.D. Indagine Ordine dei Medici di Roma $

15 Oltre 13 miliardi di euro se ne vanno ogni anno per esami, farmaci, visite e ricoveri prescritti ed eseguiti, ma che forse non servivano Codice Deontologico art. 4 Libertà e indipendenza della professione Il medico nell esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici della professione, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. 15$

16 Codice Deontologico art. 13 Prescrizione e trattamento terapeutico La prescrizione di un accertamento diagnostico e/ o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. Quale deve essere l obiettivo dei professionisti sanitari? Avere una documentazione clinica che descriva in modo puntuale tutto il processo diagnosticoterapeutico 16$

17 Il fattore culturale In diverse sedi è stato insegnato, soprattutto ai medici, che meno si scrive meno ci si compromette La Corte di Cassazione ha più volte ribadito che una incompleta compilazione della cartella clinica costituisce un inadempimento Se ne deriva la impossibilità di accertare le cause di un evento, le conseguenze non possono determinare un danno per il paziente 2012 Il Decreto Balduzzi Articolo 3 - Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie 1. L esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l obbligo di cui all articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. 17$

18 2012 Il Decreto Balduzzi Articolo 3 - Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie 2. al fine di agevolare l'accesso alla copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitarie, sono disciplinati le procedure e i requisiti minimi e uniformi per l'idoneità dei relativi contratti, in conformità ai seguenti criteri: a) determinare i casi nei quali prevedere l'obbligo, in capo ad un fondo appositamente costituito, di garantire idonea copertura assicurativa agli esercenti le professioni sanitarie b) determinare il soggetto gestore del Fondo c) variazione in aumento o in diminuzione del premio in relazione al verificarsi o meno di sinistri subordinare comunque la disdetta della polizza alla reiterazione di una condotta colposa da parte del sanitario accertata con sentenza definitiva Grazie lo.molendini@medicolegale.mi.it Lousiana$Museum$of$Modern$Art,$Danimarca$ 18$