I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H. Raccomandazioni circa le linee guida praticabili in ambito BPCO

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1 Raccomandazioni circa le linee guida praticabili in ambito BPCO Introduzione Il lavoro è proseguito con l indicazione di una Esistono diverse Linee Guida che prendono serie di premesse che preludono alle proposte finali: in considerazione la Broncopneumopatia Cronica elevata rilevanza del problema BPCO (alto Ostruttiva: tra queste le Linee Guida (LG) Gold [1] impatto epidemiologico, sanitario e socio attualmente rappresentano un punto di riferimento economico); nel Progetto Mondiale BPCO, ma pur fornendo utili esistono dei prerequisiti per un rinnovato suggerimenti di indirizzo, non riescono a trovare approccio alla BPCO: un ampia applicazione nella pratica clinica del la BPCO è una malattia cronica, trattabile Medico di Medicina Generale (MMG). e prevenibile (secondo definizione LG Si può presumere che una delle cause del Gold) e per questo deve avere una gestione basso impatto registrato dalle Linee Guida sul appropriata e condivisa (ospedale/territorio) MMG sia dovuto al fatto che esse ad oggi non si che necessita di elevati livelli di integrazione; allineano ai processi assistenziali che attualmente necessità quindi di implementare una policy regolano l organizzazione delle cure primarie sanitaria nazionale e regionale dedicata della Medicina Generale. specificatamente alla BPCO; Dovrebbero quindi essere meno focalizzate sulla nella gestione della BPCO, il MMG deve patologia (malattia-centriche) e molto di più sulla essere il titolare della presa in carico del gestione del paziente (paziente-centriche) e quindi paziente, contemporaneamente deve esserci essere trasformate in progetti applicativi che elevata integrazione tra MMG e Specialista; possano essere calati nella programmazione locale. è indispensabile utilizzare un sistema Per far questo è necessario che il MMG venga informativo idoneo, integrato e interfacciabile coinvolto nell attività di programmazione in e non basarsi solo su database amministrativi; maniera sistematica e coerente. è infine fondamentale fornire al medico singolo e ai medici organizzati in associazioni Obiettivi gli strumenti formativi organizzativi e Il gruppo di lavoro si è concentrato sulla strutturali (risorse umane ecc.) al fine di far definizione di un metodo guida per il MMG, fronte alla esigenze gestionali della malattia. che parte dalla diagnosi per arrivare al corretto Le considerazioni emerse sono: trattamento di questa complessa patologia, L implementazione delle LG andrebbe effettuata basandosi il più possibile sulle informazioni secondo una metodologia bottom up: le disponibili nella pratica clinica. raccomandazioni non dovrebbero essere calate dall alto, ma essere individuate e condivise I termini del problema e le soluzioni proposte come soluzioni al problema clinico. Table Il gruppo 1. Focus groups di esperti and methods ha innanzitutto of data collection individuato employed in the three L implementazione studies nella pratica clinica deve alcune criticità, riassunte nella Tabella 2. avvenire secondo una nuova metodologia Tabella 2. Criticità nella pratica clinica. Criticità emerse Sottodiagnosi complessiva della BPCO Basso ricorso alla spirometria (per diagnosi e stadiazione) Sottotrattamento negli stadi iniziali - sovratrattamento negli stadi gravi Insufficiente continuità assistenziale Difficoltà di comunicazione tra operatori sanitari Impatto sociale della malattia poco percepito Insufficiente valutazione delle comorbilità BPCO trattata come malattia acuta Obiettivo non prioritario per MG S 8 C A P I T O L O 3

2 specifica: ad esempio il modello 4Q (Analisi Diagnostica a 4 Quadranti) [2], che fornisce gli elementi di contesto all interno del quale proporre comportamenti appropriati, ispirati sì a LG riconosciute, ma facendo anche riferimento alle diverse e specifiche situazioni che incontra il MMG (Figura 1). Tale modello nasce infatti dall iniziativa di un gruppo di lavoro interdisciplinare della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) che aveva l obiettivo di sostenere il medico nel valutare il grado di conoscenza della propria attività e aiutarlo ad affrontare le problematiche gestionali della professione. Tale modello, adattabile all interpretazione di molte patologie croniche, comprende infatti circa il 90% della fenomenologia di condizioni cliniche che arrivano nell ambulatorio di medicina generale. Il modello 4Q evidenzia due quadranti in alto (area nord) dove vengono collocati i pazienti che hanno ricevuto diagnosi e due quadranti in basso (area sud) dove si trovano invece i pazienti che non hanno ricevuto diagnosi. Nei quadranti di destra e sinistra vengono invece collocati i pazienti che riferiscono o meno sintomi al MMG. L applicazione pratica del modello 4Q alla BPCO [3] individua quattro situazioni ben distinte e definite, il cui grado di criticità viene illustrato di seguito: Scenario 1: pazienti con diagnosi di BPCO che non riferiscono sintomi. Scenario 2: pazienti con diagnosi di BPCO e presenza di sintomi. Scenario 3: pazienti senza diagnosi di BPCO, asintomatici ma esposti a fattori di rischio di sviluppare la patologia. Scenario 4: pazienti senza diagnosi di BPCO ma con sintomi compatibili con la BPCO. Di qui ne conseguono i comportamenti e le indagini che, per ciascuno scenario, devono essere eseguiti e gli obiettivi che il MMG, caso per caso, si deve porre. Il modello operativo considera le abituali modalità di presentazione dei casi clinici nell ambulatorio del medico e propone obiettivi da perseguire, diagnosi da controllare e terapia da verificare sulla base delle risorse di cui il medico dispone [4]. Gli obiettivi da seguire variano in base allo scenario di riferimento: per lo scenario 1, si tratta di verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia, eseguire il counselling sul fumo, controllare la compliance al trattamento e richiamare interventi di profilassi. Lo scenario 2 prevede di verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione, re-impostare il trattamento in base alla diagnosi verificata, dare un consiglio sul fumo, rivedere il piano di cura complessivo. Per l area ignota (scenario 3), si deve verificare l esistenza di condizioni di rischio, dare un consiglio sul fumo, verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti, Figura 1. Modello 4Q [3]. Tabella 3. Condizioni che favoriscono l implementazione delle Linee Guida. Condizioni che favoriscono l implementazione delle Linee Guida Sviluppo di fattori organizzativi, gestionali e operativi della Medicina Generale Condivisione di obiettivi nella programmazione locale (Istituzioni, ospedale, territorio) Accordi locali tra MMG e ASL Incentivi economici per la presa in carico del paziente Sviluppo di un approccio più qualificato Sperimentazione di un modello gestionale Condizioni organizzative evolute Coinvolgimento del paziente C A P I T O L O 3 S 9

3 ricordare interventi di prevenzione. Infine, lo scenario 4 prevede di confermare o escludere un sospetto diagnostico, prescrivere un trattamento immediato, dare un consiglio sul fumo, impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo. L implementazione delle LG nella pratica clinica attraverso il modello proposto è favorita da talune condizioni (Tabella 3). Il coinvolgimento del paziente nella partecipazione attiva al progetto di cura della sua malattia, implica il passaggio da un modello di compliance (essere aderente alle prescrizioni del medico) a un modello di concordance. Un efficace dialogo tra medico e paziente, infatti, è fondamentale per una migliore comprensione dell impatto della malattia sulla vita quotidiana e sullo stato di benessere. A tale scopo è stato sviluppato il CAT (COPD Assessment Test), un questionario di 8 domande di facile compilazione destinato al dialogo medico - paziente [4]. Con riferimento alle quattro situazioni descritte occorre costruire un percorso assistenziale individualizzato che parta dalla valutazione delle condizioni cliniche e sociali per definire un approccio assistenziale, anche poliprofessionale e giunga alla definizione di obiettivi di output e outcome. Nella definizione dei trattamenti sanitari del programma individualizzato di assistenza devono essere rispettati gli indirizzi formulati dalle LG. Le LG devono essere un riferimento: la professione non va costretta all interno di esse. Bibliografia 1) Linee Guida GOLD. Disponibili online da: goldcopd.it. [Ultimo accesso giugno 2010]. 2) Bettoncelli G, Monti GC, Paolini I. Analisi 4Q Analisi diagnostica a Quattro Quadranti. Rivista SIMG 2009;(3) Giugno. 3) Berardi M et al. Criteri pratici per la gestione del paziente BPCO in medicina generale. Rivista SIMG 2009;(3) Giugno. 4) Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen W-H, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34: S 1 0 C A P I T O L O 3

4 Appendice Case Study: Regione Friuli Venezia Giulia Gli obiettivi generali del programma BPCO-QuADRO sono la riduzione delle complicanze e della mortalità attraverso la diffusione di buone pratiche della gestione clinica della patologia. Le azioni e gli strumenti sono: 1. la definizione di standard di buone cure con l elaborazione di un consensus regionale sulla BPCO prodotto dalle maggiori società scientifiche interessate (MMG, pneumologi e internisti); 2. la definizione e la messa a disposizione di tutti i MMG di indicatori di misurazione dell aderenza alle linee guida; 3. l attuazione di programmi di formazione/audit organizzati per gruppi distrettuali su linee guida e indicatori; 4. la revisione periodica dei risultati raggiunti; 5. la formalizzazione dei passi precedenti in atti regionali (delibere di giunta regionale e piani aziendali). In riferimento al punto 1, è stato prodotto un consensus nella forma di libretto tascabile, redatto e sottoscritto da AIPO, FADOI, SIMG (Figura A1). Figura A1. Consensus sulla BPCO: copertina e presentazione. Per la valutazione dell aderenza alle linee guida concordate (punto 2), è stato elaborato un set di indicatori messo a disposizione di tutti i MMG, dei distretti e delle Aziende (Tabella A1). Gli indicatori sono di diversi tipi: appropriatezza diagnostica: tutti i pazienti con BPCO dovrebbero essere sottoposti a spirometria per la definizione della stadiazione; prevenzione delle complicanze: tutti i pazienti con BPCO dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica; misurazione delle complicanze: misura il numero di ricoveri per le complicanze o gli aggravamenti della malattia; farmaci: dice a quali terapie è sottoposto quel paziente e serva al confronto rispetto ai contenuti del consenso regionale. Gli indicatori sono stati estratti dalle basi dati regionali; le basi dati per la misurazione di partenza hanno preso in considerazione le esenzioni per patologie, le attività ambulatoriali (spirometria), le prescrizioni farmaceutiche, le vaccinazioni antinfluenzali e antipneumococciche. Gli indicatori sono stati prodotti per ciascun medico comparandolo con i colleghi del distretto, con il distretto, con l azienda e con la regione. E stato inoltre prodotto un documento di comparazione e di evoluzione degli indicatori nel corso degli ultimi anni. C A P I T O L O 3 S 1 1

5 Tabella A1. Indicatori per la gestione appropriata della BPCO (Fonte: portale dei MMG). BPCO numeratore/denominatore % spirometria pazienti con spirometria nell'anno / pazienti con BPCO % antinfluenzale pazienti con vaccinazione antinfluenzale nell'anno/ pazienti con BPCO % antipneumococcica pazienti con vaccinazione antipneumococcica nei quattro anni precedenti/pazienti con BPCO % ricoveri per eventi polmonari acuti pazienti con ricoveri nell'anno per eventi polmonari acuti /pazienti con BPCO % ricoveri per polmonite e influenza pazienti con ricoveri nell'anno per eventi polmonite o influenza /pazienti con BPCO % in terapia per tipo di farmaci pazienti in terapia con singola tipologia di farmaci / pazienti con BPCO S 1 2 C A P I T O L O 3