Psicoterapia nella riabilitazione neuropsicologica delle cerebrolesioni acquisite

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1 Psicoterapia nella riabilitazione neuropsicologica delle cerebrolesioni acquisite

2 Ambito di studio poco praticato: articoli scientifici con le parole «psychotherapy» e «neuropsychology» nel titolo al 30 marzo 2016 Medline: 0 articoli ( ) PsycInfo: 3 articoli ( ) «psychotherapy» e «brain injury» nel titolo al 30 marzo 2016 Medline: 11 articoli ( ) PsycInfo: 39 articoli ( )

3 Prospettive psicologica: che cosa significa psicoterapia nel funzionamento psichico di persone con disfunzioni cerebrali? neuroscientifica: che cosa significa psicoterapia in termini di funzionamento cerebrale?

4 La prospettiva psicologica e possibile ipotizzare l utilità della psicoterapia nelle conseguenze delle lesioni/alterazioni cerebrali?

5 L'intenzione di questo progetto è di dare una psicologia che sia una scienza naturale, ossia di rappresentare i processi psichici come stati quantitativamente determinati di particelle materiali identificabili, al fine di renderli chiari e incontestabili. da Progetto di una Psicologia " vedere quale forma prende la teoria del funzionamento psichico se vi si introducono considerazioni quantitative, facendone una specie di scienza economica della forza nervosa". dalla lettera a Fleiss del 25 maggio 1895, a proposito del Progetto di una psicologia (ovvero della Psicologia per i neurologi)

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7 «La neuropsicologia, come la neurologia classica, si propone di essere del tutto obiettiva, e il suo grande potere, i suoi progressi, vengono esclusivamente da questo. Tuttavia una creatura vivente e, in particolare, un essere umano è primariamente ed in ultima analisi... un soggetto, non un oggetto. È precisamente il soggetto, l'"io" vivente, che è escluso dalla neurologia» Oliver Sacks, Su una gamba sola, 1984 importanza di assumere una prospettiva fenomenologica nelle neuroscienze cliniche

8 Jay Haley (1967) I casi di Erickson comprendono l intera gamma dei problemi umani. Non solo ha lavorato con i nevrotici e con gli psicotici, ma si è dimostrato disposto a trattare problemi meno chiaramente psichiatrici di persone con lesioni cerebrali e invalidità fisiche

9 Psicoterapia nella riabilitazione neuropsicologica? cosa è una psicoterapia quali sono i prerequisiti quali potrebbero essere gli ambiti applicativi

10 Cos è la psicoterapia in ogni intervento di aiuto c è un qualche grado di psicoterapia la psicoterapia è una funzione disposta su un continuum, non e un fenomeno tutto-nulla (Rossi Monti, 2009) distinzione di vari livelli di psicoterapia (Cawley, 1967)

11 Connotazione generica I livello attitudine mentale di un professionista (helping profession) nella relazione con un individuo che presenta un problema

12 Connotazione psicologica II livello intervento/attitudine mentale che influenza il funzionamento psichico dell individuo che presenta un disagio psicologico; tale intervento/attitudine è basata su una relazione con un altro individuo => terapia della psiche con la psiche

13 Connotazione specialistica III livello intervento/attitudine mentale che influenza il funzionamento psichico dell individuo che presenta un disagio psicologico; tale intervento/attitudine è basata su una relazione con un altro individuo tale relazione si struttura secondo un ipotesi teorica del funzionamento psichico, attraverso metodi e tecniche di intervento => psicoterapia formalizzata

14 Perché psicoterapie? 2 ipotesi (in realtà 2 facce della stessa medaglia) ambiti di studio frammentati che non consentono un discorso unitario ambiti di studi con diverse prospettive di analisi (discipline ermeneutiche) Per le psicoterapie forse terza ipotesi: Diverse attitudini personali di chi le applica

15 Caratteristiche formali comuni alle psicoterapie Una relazione interpersonale tra paziente e terapeuta ed un alleanza ad esclusivo beneficio del paziente Un luogo specifico e sicuro (setting) all interno del quale si svolge questa relazione, nel quale tutto ciò che avviene è confidenziale e distinto dalle normali attività e relazioni interpersonali La proposta, ad opera del terapeuta, di nuove prospettive e nuovi punti di vista, in grado di dare un senso a sensazioni ed esperienze confuse e indefinite Un insieme di tecniche e di procedure che specificano il modo di operare del terapeuta Sanavio, 2011

16 Caveat! la teoria del funzionamento psichico alla base della psicoterapia formalizzata è finalizzata alla costruzione di una efficace relazione terapeuta-paziente NON alla costruzione di un percorso terapeutico CAUSA-EFFETTO in tutti i casi la finalità della psicoterapia NON è la cura delle cause del disagio psicologico, ma ha lo scopo di ottenere un benessere dell individuo, in un processo di adattamento

17 I prerequisiti relazione terapeuta-individuo cooperazione dell individuo criteri di idoneità alla psicoterapia formalizzata: criteri di Gunderson (2001) (proposti per i pazienti con disturbo di personalità borderline) il paziente deve essere in grado di vedere il problema dentro di sé il paziente deve cercare un cambiamento dentro di sé il paziente deve essere in grado di assumersi la responsabilità delle proprie scelte

18 Psicoterapia in neuropsicologia è possibile nel setting della riabilitazione neuropsicologica dove si costruisce, nel tempo, una legame terapeutapaziente non tutti i casi possono accedere ad una psicoterapia formalizzata (III livello), ma spesso si può costruire un percorso che da una psicoterapia psicologica (II livello), porta il paziente a soddisfare i criteri per una psicoterapia formalizzata successiva (lavoro pre-psicoterapuetico) stabilire un rapporto col paziente sviluppare un legame evitare l abbandono della terapia (anche riabilitativa) gestire i disturbi comportamentali e le difficoltà relazionali

19 Il percorso psicoterapeutico conoscere il paziente e il contesto famigliare (caregiver) e sociale interpretazione dei sintomi costruire la relazione costruire un percorso cooperativo di adattamento con il contesto famigliare (caregiver) e sociale

20 Un modello cooperativo di psicoterapia nelle cerebrolesioni acquisite (da Klonoff, 2004, modif.) PSICOTERAPEUTA facilitatore del cambiamento riferimento teorico tecniche PAZIENTE cognizione emozioni comportamento storia personalità motivazioni dinamiche psichiche cultura spiritualità ambiente ALLEANZA TERAPEUTICA PAZIENTE consapevolezza coping adattamento FAMIGLIA storia cultura spiritualità ambiente comportamento motivazioni aspettative dinamiche relazionali

21 Ambiti applicativi nella riabilitazione dei disturbi neuropsicologici si affrontano cambiamenti nella cognizione, nell affettività e nella personalità come effetto diretto e indiretto di una lesione/disfunzione cerebrale: => cambiamento dell identità personale vissuta dal paziente e dal contesto tali cambiamenti possono essere in parte irreversibili, ma non sono immodificabili => processi di adattamento del paziente e del contesto

22 lesione/disfunzione cerebrale EFFETTI PRIMARI cognizione affettività personalità EFFETTI SECONDARI cognizione affettività personalità COPING riabilitazione neuropsicologica intervento psicoterapeutico

23 Limitazioni relative alla psicoterapia in ambito neuropsicologico riduzione di capacita comunicative capacità di giudizio capacità di introspezione empatia iniziativa ma possibili attenuazione meccanismi di difesa spinta al cambiamento

24 riabilitazione con psicoterapia riabilitazione integrata approccio olistico riabilitazione basata su modelli funzionali approccio cognitivista riabilitazione basata su riapprendimento approccio comportamentista riabilitazione basata su stimolazione approccio associazionista GRAVITA

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26 La prospettiva delle neuroscienze la psicoterapia produce effetti sul funzionamento cerebrale (evidenziabili dalle metodiche delle neuroscienze attuali)?

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29 I correlati cerebrali dei problemi mentali Stante il rapporto tra cervello e mente, c è la possibilità di trovare correlati cerebrali dei problemi mentali (diverso da malattie mentali)? in generale si, soprattutto se si cercano con metodi funzionali ma non sempre (forse è solo un problema di sensibilità delle tecniche attuali) Essendoci dei correlati cerebrali è possibile avere degli strumenti di monitoraggio dei trattamenti, psicoterapie comprese

30 Un esempio: OCD Baxter et al (1992): studio PET su OCD Incremento del metabolismo del glucosio nel nucleo caudato Trattamento con SSRI o con behavior therapy normalizza tale anomalia metabolica

31 Un esempio: MDD Brody et al (2001): studio PET su MDD Incremento di metabolismo nella corteccia prefrontale DL, caudato, talamo e riduzione del metabolismo del lobo temporale Trattamento con SSRI (paroxetina) e psicoterapia interpersonale (ITP) per 12 settimane produce riduzione dei sintomi (HDRS) in entrambi i gruppi (maggior riduzione HDRS nel gruppo SSRI) decremento metabolico nella corteccia prefrontale bilaterale (gruppo SSRI) e nella corteccia prefrontale destra (gruppo psicoterapia)

32 From: Regional Brain Metabolic Changes in Patients With Major Depression Treated With Either Paroxetine or Interpersonal Therapy: Preliminary Findings Arch Gen Psychiatry. 2001;58(7): doi: /archpsyc Comparison of relative brain metabolic decreases (Z statistic, P<.01) from baseline to follow-up in major depressive disorder subgroups treated with either paroxetine (n = 10) or interpersonal psychotherapy (IPT) (n = 14). The paroxetine-treated subgroup showed bilateral prefrontal cortical (PFC) decreases, while the IPT-treated subgroup had changes in right PFC only. Both groups had decreases in left anterior cingulate gyrus (AC).

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36 Monitorare i trattamenti studio comparativo in soggetti con fobia sociale durante un compito di lettura ad alta voce con pubblico vs senza pubblico trattamento per 9 settimane: citalopram (SSRI) terapia di gruppo cognitivo-comportamentale controlli (lista d attesa)

37 riduzione del metabolismo pre- vs post-trattamento

38 confronto col gruppo di controllo nel post-trattamento confronto responder vs nonresponder nel post-trattamento CONCLUSIONI: il grado di decremento di attivazione dell amigdala è predittivo della riduzione dei sintomi a distanza di 1 anno

39 nel disturbo ossessivocompulsivo si ha un iper-attivazione della corteccia orbitofrontale (OFC) durante la provocazione dei sintomi valutazione PET pretrattamento: metabolismo OCF pre-trattamento basso risultato del trattamento farmaco > psicoterapia psicoterapia > farmaco alto

40 Mente che modifica il cervello

41 Studio (2011) sulla connettività di ACC (corteccia limbica rilevante per i processi attenzionali relativi all automonitoraggio) integrative body mind training (IBMT) vs training di rilassamento (RT) praticati per 30 min al giorno per 22 giorni (11 h in tutto) in circa 1 mese metodo misura: resting state => connettività funzionale tra regioni cerebrali Degree = numero di connessioni di un nodo Efficiency = inverso della lunghezza media delle connessioni di un nodo

42 Sparsity = misura della densità delle connessioni

43 il training modifica la connettività cerebrale si incrementano i processi di plasticità cerebrale nell adulto?

44 Studio (2005) di neuroimaging MRI strutturale su 20 soggetti (vs controlli) con esperienza di pratica meditativa media di circa 9 anni con una media settimanale di circa 6 ore di meditazione

45 INSULA auditory cortex visual cortex BA 9/10 Somatosensory cortex INSULA BA 9/10 Rosso = controlli

46 LESIONE riduzione funzionale??? induzione di plasticità cerebrale compenso funzionale training attivazione di altre regioni cerebrali