IL GLAUCOMA. Appropriatezza nella prevenzione, diagnostica e terapia in oftalmologia. L. Mastropasqua

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1 CLINICA OFTALMOLOGICA CENTRO di ECCELLENZA REGIONALE in OFTALMOLOGIA CERTIFICATO Membro EVICR.net UNIVERSITA G. d ANNUNZIO CHIETI-PESCARA Direttore: Prof. Leonardo Mastropasqua Appropriatezza nella prevenzione, diagnostica e terapia in oftalmologia IL GLAUCOMA L. Mastropasqua

2 Cenni di EPIDEMIOLOGIA Malattia ad elevato impatto sociale. 2 causa assoluta di cecità al mondo, prima causa di cecità irreversibile affetti in Italia. Prevalenza: circa 2,5 % nella popolazione della razza bianca sopra i 40 anni 1 1 Bonomi L et al. The Egna-Neumarkt study Dati OMS, 2010

3 Definizione di GLAUCOMA Il GLAUCOMA è una neuropatia ottica cronica progressiva in cui si documentano alterazioni morfologiche caratteristiche della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche peri-papillari, in assenza di altre patologie oculari. 1 Nervo ottico glaucomatoso Nervo ottico normale CAUSA: perdita delle cellule ganglionari retiniche (primo neurone vie ottiche) EFFETTO: riduzione progressiva ed irreversibile del campo visivo, dalla periferia verso i punti di fissazione nelle fasi terminali. 1 European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. Savona, Italy: Dogma;

4 GLAUCOMA: neuropatia ottica cronica progressiva Acceleration of apoptosis RNFL change (undetectable) Ganglion cell death and axon loss RNFL change (detectable) SWAP VF changes SAP VF change VF change (mod) VF change (severe) Normal Blindness Adapted from Weinreb RN et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:

5 Definizione di IPERTENSIONE OCULARE Pressione intra-oculare (PIO) al di sopra dei limiti statistici della norma (21 mmhg) in assenza di danni morfologici o funzionali a carico delle fibre nervose del nervo ottico. CONDIZIONE a RISCHIO per lo SVILUPPO di GLAUCOMA: a 5 anni il 10% dei casi può sviluppare glaucoma. Il 90% degli ipertesi oculari non va invece incontro a malattia. 1,2 La terapia riduce del 50% il rischio di conversione da ipertensione oculare a glaucoma 1 Kass MA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study Miglior S et al. Results of the European Glaucoma Prevention Study. 2005

6 Etiopatogenesi del glaucoma Omeostasi della cellula ganglionare retinica Ossigeno-Nutrienti Rimozione cataboliti FLUSSO EMATICO Neurotrofine Cellule Bipolari RGC Omeostasi Glutammato Lamina cribrosa Cervello-Corpo Genicolato Laterale Astrociti Cellule Müller Adattato da Weinreb R. 1999

7 Etiopatogenesi del Glaucoma TEORIA MECCANICA del DANNO: La PIO elevata determina schiacciamento e strozzamento degli assoni delle cellule ganglionari retiniche (le fibre che costituiscono il nervo ottico) in corrispondenza della lamina cribrosa, nel canale sclerale. TEORIA VASCOLARE del DANNO: A. Rarefazione della rete capillare arteriosa della testa nervo ottico per stress meccanico da PIO elevata. B. Incapacità dei vasi della testa del nervo ottico a mantenere un flusso ematico costante: ischemia cronica delle fibre nervose PIO indipendente (primary vascular disregulation). 1 1 Flammer J et al. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? 2007

8 Fattori di rischio OCULARI - PIO (principale) - Cornea SOTTILE - Sindrome PSEUDO-ESFOLIATIVA, PIGMENTARIA - Miopia ELEVATA - Atrofia PERI-PAPILLARE - Ipermetropia ELEVATA GENERALI - ETA - FAMILARITA - ETNIA e provenienza geografica - SESSO (femminile) - Fattori GENETICI - FARMACI (steroidi, anti-depressivi, Ca antagonisti)

9 Classificazione dei glaucomi

10 Sintomatologia del glaucoma IL GLAUCOMA è una MALATTIA ASINTOMATICA sino alle FASI PIÙ AVANZATE: proprio per questa attitudine viene definito: Ladro silenzioso della vista Il paziente non si accorge di essere affetto e lamenta sintomi estremamente vaghi ed assolutamente aspecifici (visione di aloni, vaghe cefalee, urtare oggetti)

11 Approccio e protocolli diagnostici L impatto sulla qualità di vita è modesto sino alle fasi avanzate. INDISPENSABILE compilare una CARTA d IDENTITA dettagliata del paziente a rischio di malattia o affetto. IN TUTTI i CASI: - Età - Etnia - Familiarità - Inquadramento sistemico - Terapie concomitanti locali e sistemiche Accurata valutazione clinica e precisa raccolta anamnestica con particolare attenzione alla ricerca dei fattori di rischio per glaucoma - PIO attuale ed alla diagnosi - Stadio funzionale attuale ed alla diagnosi - Precedenti terapie - Acuità visiva - Spessore corneale - Gonioscopia - Esame segmento anteriore - Esame segmento posteriore

12 Diagnostica clinica del glaucoma: l ABC Tonometria Curva Nictemerale Pachimetria corneale Gonioscopia Oftalmoscopia

13 Diagnostica strumentale del glaucoma: la funzione Perimetria convenzionale (Gold standard) Perimetria non convenzionale (FDT, SWAP, Pulsar, Rarebit) Anticipare la diagnosi ottenibile con perimetria standard

14 Diagnostica strumentale del glaucoma: la morfologia SD-OCT GDx HRT AS-OCT Anticipare la diagnosi perimetrica Studio dello spessore fibre nervose retiniche Studio morfometrico dell ONH Studio morfometrico dell angolo camerulare

15 PERCORSI di PREVENZIONE Lo stato attuale della sensibilità alle malattie oculari Sensibilità verso la salute oculare 18% degli italiani adulti tra i 14 e i 79 anni non e mai stato visitato da un oculista (8,5 milioni di persone) 61% visitato una volta ma, non si è fatto controllare negli ultimi 5 anni 21% ha effettuato visita oculistica negli ultimi 5 anni 1 Sensibilità verso il glaucoma Da 1/3 alla metà dei potenziali affetti, non sa di avere la malattia 1,2 1 Dati IAPB (International Agency for Prevention of Blindness) - 2 Egna-Neumarkt Glaucoma Study

16 Percorsi di prevenzione: i livelli d azione PREVENZIONE PRIMARIA: non applicabile nel glaucoma, poiché non vi sono fattori esterni influenti eliminabili (tranne alcune forme di glaucoma secondario (steroidi)). PREVENZIONE SECONDARIA: applicabile, semplice ed efficace: rilevazione dei fattori di rischio nelle fasce di popolazione sensibili. PREVENZIONE TERZIARIA: applicabile; identificare precocemente i segni di peggioramento della malattia, in chi è affetto, al fine di arginare l evoluzione verso forme avanzate.

17 Percorsi di prevenzione: aree di intervento Inquadrare le categorie di persone che possono beneficiare di progetti di prevenzione. 1. CRITERI EPIDEMIOLOGICO-DEMOGRAFICI Età, familiarità, provenienza geografica. Al compimento dei 40 anni, tutti devono essere sottoposti a visita oculistica. - 1 volta/anno se >65 aa con o senza fattori di rischio (FR); - 1 volta/2-4 anni con o senza FR se aa; - 1 volta/10 anni senza FR, o 1 volta/2-4 anni se FR tra i aa; - 1 volta/10 anni senza FR o 1 volta/3-5 anni se FR, tra i anni CRITERI SOCIALI Considerano la disomogeneità di alfabetizzazione e di accesso alle strutture. Aree meno avvantaggiate (centri rurali, montani, isolati) necessitano di sensibilizzazioni e processi di screening più frequenti ed intensi 3. CRITERI inerenti il PROFILO di RISCHIO INDIVIDUALE Considerano i fattori di rischio generali non demografici. Comorbidità che aumentano il rischio di glaucoma: diabete, autoimmunità, iper-ipotensione arteriosa, cefalea, terapie steroidee ed anti-depressive. 1 Raccomandazioni American Academy of Ophthalmology

18 Percorsi di prevenzione: COME AGIRE in pratica? 1. Misurazione della PIO 2. Misurazione dello spessore corneale 3. Oftalmoscopia

19 Aree di intervento: facilitare la prevenzione 1. PROMUOVERE GIORNATE di SCREENING per GLAUCOMA: settimanali, mensili, ricorrenze particolari quali le giornate mondiali della vista o del glaucoma, Natale, Pasqua. 2. ATTIVARE AMBULATORI di SCREENING sia in AMBIENTE SANITARIO che NON SANITARIO: gabinetti oculistici permanenti e ambulanti (es. unità mobili attrezzate). 3. PROMUOVERE CAMPAGNE di INFORMAZIONE e SENSIBILIZZAZIONE: Un sistema di prevenzione efficace presuppone necessariamente che la popolazione fruitrice sia informata (opuscoli, manifesti, video, gazebo divulgativi).

20 Facilitare la prevenzione: la persona informata CREARE una RETE di COMUNICAZIONE 1. PERSONALE SANITARIO Medici di medicina generale, farmacisti, ottici 2. PERSONALE NON SANITARIO con MANSIONI FORMATIVE Insegnanti, datori di lavoro, clero, ambienti militari, comunità e centri ricreativi 3. PERSONALE NON SANITARIO esercitante in ENTI INAIL, INPS Convogliare persone informate negli appositi percorsi di screening o verso le strutture sanitarie se la malattia è già diagnosticata, in un percorso semplice, lineare e fluido.

21 Percorsi di prevenzione: COSA AUSPICARE? Il glaucoma si presta bene ad essere sottoposta a screening di massa: - Malattia asintomatica - Lungo decorso - Facilità nell acquisire i dati necessari Fondamentale l inserimento dello screening per glaucoma nei livelli essenziali di assistenza (LEA). (DPCM 29 novembre 2001 n. 26) RIFERIMENTO ad ALTRE PATOLOGIE della MEDICINA SCREENABILI (Ca mammario, cervice uterina, colon-retto)

22 Percorsi assistenziali Glaucoma: malattia cronica. Percorso assistenziale richiede accesso veloce e fluido a controlli clinici e strumentali, nonché ad opportunità terapeutiche (laser e chirurgiche, oltre che mediche) per tutta la vita ASSISTENZA nel PAZIENTE con GLAUCOMA CONCLAMATO Campo visivo, curva tonometrica diurna e visita oculistica complessiva ogni 3-4 mesi a seconda dello stadio e dell andamento della malattia. Lo studio morfologico ha indicazione ridotta e relativa. 1 ASSISTENZA nel PAZIENTE con SOSPETTO GLAUCOMA o con IPERTENSIONE OCULARE Sospetto glaucoma Campo visivo, curva tonometrica diurna e visita oculistica complessiva ogni 4 mesi con valutazione strumentale della morfologia (HRT, OCT, GDx) e tecniche perimetriche non convenzionali. Ipertensione oculare Campo visivo, curva tonometrica diurna e visita oculistica complessiva ogni 6 mesi con valutazione strumentale della morfologia (HRT, OCT, GDx) e tecniche perimetriche non convenzionali. 1 Chauhan BC et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. 2008

23 Percorsi assistenziali: efficacia di un assetto piramidale Centri di Riferimento - Eccellenza Cliniche Universitarie - Ospedali Distretti di base Oculisti privati Strutture di screening HUB and SPOKE

24 EGS guidelines, Trattamento immediato e cronico: RIDURRE la PIO. Il percorso codificato.

25 Trattamento immediato e cronico del glaucoma: COME AGIRE? L obiettivo pressorio come guida EGS guidelines, 2008.

26 Trattamento immediato e cronico: l ipertensione oculare Solo il 10% degli ipertesi oculari sviluppa il glaucoma in 5 anni. Chi trattare? TRATTARE se RISCHIO > 15-20% 5 year risk estimator. Based on results from OHTS and EGPS.

27 Approcci terapeutici: TERAPIA MEDICA PRIMO APPROCCIO ATTUABILE - Riduzione della produzione di umore acqueo - Aumento del deflusso di umore acqueo - Possibilità di combinare i principi attivi con effetto additivo massimo < 40%

28 Approcci terapeutici: TERAPIA LASER Trabeculoplastica: al fallimento della terapia medica o come primo approccio Iridotomia ed iridoplastica: management di glaucomi ad angolo stretto Efficacia transitoria, ruolo interlocutorio

29 Approcci terapeutici: TERAPIA CHIRURGICA Al fallimento di terapia medica o laser. Possibilità di ottenere marcate riduzioni PIO Necessita assidui controlli post-chirurgia per rischio fallimento

30 Appropriatezza clinica: DIAGNOSI Congruità nell adozione di scelte diagnostiche e terapeutiche mirate, efficaci e realmente utili nella gestione di un paziente affetto da glaucoma, al fine di garantire la migliore assistenza possibile confortata dal rispetto delle linee guida internazionali. 1. Appropriatezza diagnostica nel glaucoma manifesto Curva tonometrica diurna Campo visivo standard B/B Pachimetria corneale centrale Gonioscopia Osservazione disco ottico ed RNFL 2. Appropriatezza diagnostica nel sospetto glaucoma e nell ipertensione oculare Curva tonometrica diurna Campo visivo standard B/B Pachimetria corneale centrale Gonioscopia Osservazione disco ottico ed RNFL Esami morfologici disco ottico ed RNFL (GDx, SD-OCT, HRT) Perimetria non convenzionale (FDT, SWAP) Frequenza controlli dipende da velocità di decadimento funzionale: ogni 4 mesi 1 Frequenza controlli dipende da profilo di rischio: ogni 4-6 mesi 1 Chauhan BC et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. 2008

31 Appropriatezza clinica: TERAPIA 1. Appropriatezza terapeutica nel glaucoma manifesto Riduzione PIO tale da rallentare la progressione del danno ed evitare raggiungimento della soglia di disabilità visiva Considerare il profilo di rischio del paziente (età,stadio del danno, livello di PIO, velocità di progressione). 1 Terapia medica, laser o chirurgica. 2. Appropriatezza terapeutica nel sospetto glaucoma (pre-perimetrico) Riduzione PIO tale da ridurre la probabilità di comparsa di danno funzionalmente rilevabile. Terapia medica, laser o chirurgica. 3. Appropriatezza terapeutica nell ipertensione oculare Riduzione PIO tale da ridurre la probabilità di conversione in glaucoma manifesto in base al profilo individuale di rischio. Quando il rischio supera il 15-20% necessaria la terapia. 2,3 Terapia medica, laser o chirurgica. 1 EGS guidelines, Kass MA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study Miglior S et al. Results of the European Glaucoma Prevention Study. 2005

32 Grazie per l attenzione