PSICHIATRIA DI LIAISON INTERNA ED ESTERNA: UN ESPERIENZA A. Norsa, F. Bilone, C. Nicotra, C. A. Robotti

Transcript

1 PSICHIATRIA DI LIAISON INTERNA ED ESTERNA: UN ESPERIENZA A. Norsa, F. Bilone, C. Nicotra, C. A. Robotti Premessa La psichiatria di consultazione (e collegamento) si occupa delle applicazioni delle teorie e delle prassi psichiatriche alla cura dei pazienti trattati in strutture (ospedali) o servizi sanitari Medici di Medicina Generale. L utilità di una proficua integrazione tra discipline mediche e psicologiche in un ottica clinica fu già avvertita nei primi anni del novecento in relazione alla necessità di mantenere una visione globale del paziente affetto da patologie somatiche e di approfondire la conoscenza dei correlati psicologici delle malattie o dei disturbi organici in genere. Intorno agli anni venti, negli Stati Uniti e poi, in seguito in Francia, in Irlanda ed in Italia, con le prime esperienze condotte in alcuni presidi del nord, nasce l esigenza di attivare un servizio di consulenza psicologica e/o psichiatrica presso reparti ospedalieri di varie specialità. Nell ultimo decennio, in particolare, si è avvertita la necessità di strutturare uno specifico servizio di Psichiatria di Collegamento con équipes stabili che avrebbero garantito, nei vari reparti degli stessi Ospedali Generali un intervento sul paziente visto nella sua ottica bio- psico- somatica. Ciò ha permesso una presa in carico completa del paziente e delle sue problematiche, assicurando nel contempo al personale sanitario e parasanitario, un adeguato supporto per la gestione delle problematiche psicologiche relative. L intervento psicologico e psichiatrico, nell ambito di un Ospedale Generale non nasce solo dalla necessità di diagnosticare e curare un disturbo psichiatrico preesistente in pazienti affetti da patologie organiche, ma anche dal fatto che in tali pazienti si sviluppano spesso una serie di disturbi psichici o disagi psicologici più o meno manifesti o mascherati (F. La Rosa 1998). Attività di Psichiatria di Liaison nell Ospedale Civile Maggiore di Verona Dai primi anni 90 l équipe di Psichiatria di Liaison del I Servizio di Psichiatria dell Ospedale Civile Maggiore di Verona (responsabile dal Dott. F. Bilone), svolge la sua attività sia in un ottica clinica che di ricerca. L attività clinica consiste nella quotidiana risposta alle richieste di intervento psichiatrico dei diversi reparti medico- chirurgici dell Ospedale. 1 1 Pubblicato in: La salute e la città, Anno II, n. 1, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Verona, 2005

2 La possibilità di intervento e collaborazione del medico psichiatra con gli operatori dell équipe medico chirurgica dà la possibilità di individuare rapidamente la terapia più efficace per il paziente ospedalizzato che manifesta durante il decorso ospedaliero una concomitante sintomatologia psichiatrica o psicologica. L intervento è indirizzato prevalentemente a due obiettivi: indicare la terapia più efficace dopo la diagnosi psichiatrica del paziente ed individuare la strategia operativa che possa agevolare la relazione tra l équipe medica ed il paziente. Accanto all attività clinica in questi anni è stata importante anche l attività di ricerca orientata in diversi ambiti come quella di prevenzione al Burn- Out degli operatori ospedalieri, (M.C. Nicotra, A. F. Bilone 1998), condotta su 56 Operatori dell Istituto di Malattie Infettive, 52 del Pronto Soccorso e 28 dell Emodialisi che ha rilevato, attraverso un questionario, l esigenza per ovviare al problema del burnout, di creare nel proprio ambiente di lavoro un momento di comune confronto di discussione dei casi in cura e delle relative problematiche psicologiche. In collaborazione con il Reparto di Allergologia con pazienti affetti da orticaria cronica (Bilone, Nicotra 1995) In collaborazione con la neurologia, è stato effettuato uno studio di valutazione neurpsicologica nei pazienti con emorragia da rottura di aneurisma (Bilone 1995, Bilone 1998, Nicotra 1998, Nicotra 1990) ed uno con pazienti affetti da Alzheimer; mentre con il Servizio di Medicina Nucleare sono stati fatti studi con metodiche di valutazione neurodiagnostica (SPET) pazienti psichiatrici (Schizofrenici e Bipolari), che hanno dato interessanti risultati sulla funzionalità cerebrale di questi pazienti. In ambito della terapia integrata con diverse figure professionali sono stati programmati e realizzati studi con pazienti affetti da cefalea muscolo- tensiva ed oncologici (Bilone 1995, Bilone 1999, Bilone 2000, Norsa 2001, Norsa 2001). Per lo studio con i pazienti oncologici è stata prevista la presenza di un sostegno psicologico oltre che di intervento farmacologico di questi pazienti volto alla diminuzione delle reazioni ansioso- depressive alla malattia. Altro tema di ricerca è stato quello in collaborazione con il Servizio di Ginecologia sul trattamento psicologico- psichiatrico dei disturbi nella menopausa (Bilone 2000) e sulla Depressione postmenopausale (Bilone 1998). Infine altro tema di ricerca è stato quello dei disturbi psichiatrici collegati con i problemi legati all alcooldipendenza (Bilone 2000).

3 Attività con Medici di Medicina Generale e Psichiatria di Liaison per i Progetti Obiettivi della Regione Veneto. Il Medico di Medicina Generale riveste un ruolo chiave in rapporto al riconoscimento e alla cura dei disturbi psichici. Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti con disturbi emotivi presenti nella popolazione generale vengono visti dal Medico di Medicina Generale: attraverso ricerche effettuate nell area di Verona è stato ad esempio osservato che nel corso di una settimana i pazienti con disturbi psichici che si rivolgono al medico di base sono circa 10 volte di più numerosi di quelli che entrano in contatto con i Servizi Psichiatrici e 50 volte più nimerosi di quelli che vengono ricoverati nei reparti psichiatrici ospedalieri (Tansella e Williams 1989). I disturbi emotivi più frequentemente trattati in setting non specialistici rappresentano inoltre un importante problema di salute pubblica. In un elevata percentuale di casi tali disturbi presentano infatti un decorso protratto, si associano a diversi tipi di limitazioni sul piano sociale (Mann et al 1981; Kessler et al 1985) e all incremento dell utilizzazione dei servizi sanitari (Duggan et al. 1991; Johnson et al 1992; Von Korff et al 1992). Nonostante nell ambito della medicina generale venga riconosciuto e trattato un considerevole numero di pazienti con disturbi emotivi, molti studi hanno dimostrato che soltanto una parte dei pazienti viene riconosciuta. Si stima infatti che da un terzo alla metà dei pazienti sofferenti di un disturbo emotivo non vengono identificati dal medico di Medicina Generale (Marks et al 1979; Skuse e Williams 1984). A lato di tutto questo, l attività di counseling per la medicina di base si colloca, per definizione, nell area dedicata alla prevenzione primaria della malattia e del disagio mentale. Per questo, richiede per la sua realizzazione uno stretto coordinamento tra Dipartimento di Salute Mentale, Servizio Psichiatrico ed Organizzazione dei MMG. Date queste premesse, come da progetto, sono state promosse iniziative volte ad agevolare l incontro tra figure professionali diverse e con lo scopo di promuovere attività di tipo informativo su tematiche di interesse comune. L attesa era che da queste incontri nascessero possibilità di una migliore collaborazione tra figure professionali diverse, con l unico scopo di una migliore e più unitaria presa in carico del paziente psichiatrico. I primi incontri hanno avuto come tematica centrale la Psichiatra di Liaison, e come questa possa avere valorizzare una collaborazione con i M.M.G.

4 In questi termini, la finalità ultima è quindi la formazione di uno staff volto alla cura in congiunto di una situazione patologica di un paziente che presenta più di un aspetto problematico (medicopsichiatrico- sociale- familiare). In un progetto di unificazione degli sforzi e delle risorse per la salute del paziente è quindi indispensabile la presenza del medico curante, che può osservare l andamento della malattia e l apporto tecnico dello specialista psichiatra che da parte sua può fornire nel momento più opportuno il suo apporto tecnico. La parte centrale degli incontri ha avuto come punto chiave la delucidazione di un modulo stilato dal Dipartimento di Salute Mentale, progettato per rendere più chiari i rapporti tra M.M.G e la psichiatria. Questo modulo, consiste di alcuni punti atti a specificare in modo dettagliato il motivo di invio e quale richiesta di servizio faccia il medico. Questi moduli sono stati consegnati durante la riunione a tutti i presenti, con preghiera di diffusione. Per una migliore integrazione delle risorse in campo per la gestione del paziente la Psichiatria di Collegamento prevede anche la possibilità di usufruire di consulenze ad orientamento psicologico. Per descrivere in maniera più sintetica, ma nello stesso tempo esaustiva questo tipo di attività, l intervento è stato focalizzato principalmente su tre aspetti che derivano dall esperienza pregressa di collaborazione i MMG: gli invii, il tipo di servizio offerto dal I Servizio psichiatrico, e le problematiche dell utenza. Le problematiche dell utenza secondo una statistica del Servizio sono di tre ordini diversi: 1) sintomatologia ansioso- depressiva e problemi relazionali, 2) persone con difficoltà più marcate, e 3) disturbi legati all adattamento. Le tematiche affrontate, hanno offerto spunti per numerosi interventi che hanno dimostrato il vivo interesse da parte dei MMG per gli argomenti trattati. Il tema che ci è parso riscuotere maggior successo e la maggior parte dei quesiti dei MMG, è stato quello legato alla problematica delle modalità di invio dei pazienti al SPDC, con particolari riferimenti al Trattamento Sanitario Obbligatorio, quindi, sono state fatte a tal riguardo distinzioni tra i pazienti, ed affrontate anche in termini pratici alcune situazioni che si sono verificate o che si potrebbero verificare e come intervenire nel migliore dei modi. La nomenclatura psichiatrica, ricca di una terminologia che a volte non era conosciuta da tutti i presenti alle riunioni è stata nel corso degli incontri ripresa ed approfondita. Al fine dell unitarietà dell intervento, è stata importante anche la presenza degli Assistenti Sanitari che hanno reso noto il loro operato, che si focalizza principalmente su due obiettivi: fare da supervisione e

5 controllo degli accompagnatori ed assistenti domiciliari ed avere un ruolo sanitario di coadiuvazione del medico psichiatra nell ambulatorio distrettuale. Vista la frequenza con cui i Medici di Medicina Generale entrano in contatto con le diverse forme di depressione dei loro pazienti, sono state condotti alcuni incontri al fine poter aumentare la sensibilità nel discriminare le diverse forme dei Disturbi Depressivi, con un maggior interesse per i Disturbi Depressivi Sottosoglia e subsindromici, che per la loro natura sono i più subdoli. Nella relazione, si è giunti alla tematica centrale facendo alcune distinzioni tra i disturbi depressivi lievi e quelli più gravi e resistenti; e di come, se non curati in tempo i pazienti non gravi possano poi divenire Depressi Maggiori. Per descrivere meglio la sintomatologia, differenziandola anche dalle altre patologie a sfondo depressivo, sono state presentate le caratteristiche cliniche delle seguenti patologie: Depressione Minore, Depressione Breve Ricorrente, Depressione Mista (Ansioso- Depressiva), Subsindromica, Sintomatica, Neurastenia, Sindrome da Stanchezza Cronica, Sintomi depressivi dovuti ad uso di farmaci o di sostanze. Altri punti che sono stati affrontati durante le serate sono state: la comorbilità della depressione con malattie internistiche, quali pazienti ne sono a rischio, e quali farmaci possono indurre depressione. Anche in questo caso è stato poi lasciato spazio a domande ed interventi dove molti dei MMG presenti hanno avuto modo di esporre le loro osservazioni dirette dei pazienti che hanno in carico, chiedere precisazioni sulle nomenclature, ed approfondire tematiche che sentivano importanti per il loro lavoro in relazione con la collaborazione con il I SPDC. Nel corso dell anno, in riferimento a questo progetto, è stata organizzata anche la giornata di studio dal titolo: Il gruppo Balint verso una medicina integrata, quali strumenti di formazione. La conferenza è stata organizzato dall AMIGB (Associazione Medica Italiana Gruppi Balint) in collaborazione con la Psichiatria di Liaison dell Azienda Ospedaliera di Verona. Per la divulgazione scientifica del lavoro precedentemente condotto per la Psichiatria di Liaison sono stati preparati n 2 lavori scientifici dal titolo: la SPET come Marker strumentale nella diagnosi della Schizofrenia e del Disturbo Bipolare di cui è stata portata una relazione al Congresso Nazionale di Medicina Psicosomatica; e un esperienza di terapia integrata con pazienti oncologici di cui è stata portata una relazione al Congresso Nazionale di Medicina Generale. È stato inoltre preparato un foglio informativo rivolto all utente di informazione ed orientamento per i servizi offerti dal Servizio di Psichiatria.

6 Dopo un anno di lavoro ci possiamo ritenere soddisfatti per ciò che è stato fin qui svolto, che ha dato la possibilità di diminuire quelle difficoltà nell invio al Servizio Psichiatrico e nella gestione del paziente. I risultati della migliore collaborazione si sono potuti leggere anche nel sensibile aumento di invii di pazienti per consulenze di tipo psicodiagnostico o psicoterapico, segno questo, che ci fa pensare che il Servizio Psichiatrico venga sempre più vissuto come una risorsa dai MMG. La conoscenza dell organizzazione del Servizio, delle sue diverse figure professionali agevola il MMG nella scelta dell invio alla Pubblica Istituzione, la maggiore conoscenza diretta delle persone che vi lavorano e lo scambio di pareri professionali nel seguire il caso in cura, abbiamo visto che aumenta la fiducia dei medici stessi e migliora la qualità delle prestazioni. Bibliografia 1) F. Bilone, M. C. Nicotra (1995). Approccio terapeutico integrato con CMT dati clinici preliminari. Atti del Congresso Nazionale SIMP patrocinato dalla Regione Liguria. 2) F. Bilone, M. C. Nicotra (1995). Dati preliminari di un approccio terapeutico integrato in pazienti affetti da orticaria cronica. Atti del Congresso Nazionale SIMP patrocinato dalla Regione Liguria. 3) F. Bilone, M. C. Nicotra, C. A. Robotti (1996). Trattamento dell Ansia somatizzata. Neuronis Ed. Mosby Doymaitalia 2/ ) F. Bilone, M. C. Nicotra, A. Pasqualini, C. A. Robotti (1999). Quadri psicopatologici in pazienti operato di aneurisma cerebrale: follow- up a 24 mesi. CIC Edizioni Internazionali. 5) F. Bilone, M. C. Nicotra, F. Benvenuto, R. Dapian, A. Pasqualini (1998). Valutazione neurobiologica nei pazienti con emorragia da rottura da aneurisma. Atti del XXXVIII Congresso Nazionale SNO. 6) F. Bilone, A. Norsa, M. Miguidi, M. C. Nicotra, P.G. Giorgetti, C. A Robotti. Neuroimaging e Schizofrenia: i dati ottenuti in soggetti free- drug costituiscono una prospettiva per valutare efficacia e specificità degli antipsicotici. Atti del XI Congresso della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia. Trieste giugno ) F. Bilone, M. C. Nicotra, A. Pasqualini (1990). Valutazione psicopatologica di 103 pazienti con emorragia da rottura di aneurisma cerebrale follow- up post chirurgico (<6 mesi). Atti VIII Congresso della Società Italiana di Psichiatria Biologica. Napoli 29 settembre 30 ottobre ) M.C. Nicotra, F. Bilone A. Pasqualini, C. A. Robotti (1998). Quadri psicopatologici in pazienti operati di aneurisma cerebrale: follow- up a 24 mesi. Atti del VII Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria di Consultazione.

7 9) A.F. Bilone, A.Norsa, M.C. Nicotra. (2000). Il trattamento dei disturbi psichiatrici associati all alcoldipendenza. Riunione Monotematica, Sezione Regionale S.I.A., La comorbilità Psichiatrica nell Alcoldipendenza. Pag Zevio (Verona), 2 Dicembre ) A. Norsa, A.F. Bilone, C.A. Robotti. (2001). La SPET come Marker strumentale nel Disturbo Bipolare e nella Schizofrenia (dati preliminari). Volume degli Abstracts pp XIII Congresso SIMP: Medicina Psicosomatica: la visione olistica. Milano 8-11 Novembre ) A. Norsa, F. Bilone, C.A. Robotti. (2001). Esperienza di terapia integrata con pazienti oncologici. Psichiatria di Consultazione. Pp Vol. IV n 3. Luglio- Settembre ) A. Norsa, F. Bilone, C.A. Robotti. (2001). Ipnosi e cancro: una ricerca condotta presso l'ospedale Civile Maggiore di Verona. Acta Hipnologica. Pp Anno V N 3 Settembre ) M. C. Nicotra, F. Bilone, C. A. Robotti (1998). Psichiatria di Liaison in Ospedale Generale e il suo ruolo nella prevenzione del burn- out: proposta di un questionario agli operatori nell Azienda Ospedaliera di Verona. Esperienze. Pp ) F. La Rosa et Al. (1998). Psichiatria di collegamento. Gnosis. Anno XII n. 1/ 2. Pp ) M. Tansella e P. Williams (1989). The Spectrum of psychiatric morbility in a defined geografical area. Psychological Medicine 19, Pp ) A.H. Mann et Al. (1981). The twewlve- month outcome of patients with neurotics illness in general practice. Psychological Medicine 11, Pp ) L.G. Kessler et Al. (1985). Psychiatric disorder in primary care. Archives of General Psychiatry 42, Pp ) C.F. Duggan et Al (1987). How psychiatric disorders are missed during medical consultations. Lancet ii, Pp ) J. Johnson et Al (1992). Service utilization and social morbility associated with depressive symptoms in the community. JAMA 11, Pp ) M. Von Korff et Al (1992). Disability and fepression among high utilizers of health care. A longitudinal analysis. Archives of General Psychiatry 49, Pp ) J. Marks, D.P. Goldberg, V.F. Hiller (1979). Determinants of the ability of general pratictoners to detect psychiatric illness. Psychological Medicine. 9, Pp ) D. Skuse, Williams P (1984). Screening for psychiatric disorder in general practice. Psychological Medicine 14, Pp