Herpes Zoster e dintorni

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1 Herpes Zoster e dintorni di Maurizio Massetti* HERPES ZOSTER Generalità Aspetti storici Herpes è una parola greca che indica qualcosa di strisciante e zoster si riferiva alla cintura usata per assicurare l armatura di un guerriero La patologia Herpes Zoster, altrimenti nota come fuoco di Sant Antonio è tuttora un problema di dolore e invalidità soprattutto nei pazienti over 65. Questa malattia è legata alla varicella: infatti il virus VZV (varicella-zoster) che è causa di una comune malattia esantematica infantile, secondo l opinione corrente, si riattiverebbe in tarda età a causa di una immunità insufficiente. Incidenza L incidenza globale dell HZ è stata stimata in 131 per persone per anno (nella nostra provincia ce ne sarebbero circa 300 casi/anno). Non è stata riscontrata alcuna differenza legata al sesso ma l incidenza è

2 direttamente correlata all età cosicché si può osservare nei soggetti con 65 o più anni una prevalenza dieci volte superiore a quella in soggetti più giovani di 14 an- ni. Non vi è una ricorrenza stagionale. Anatomia patologica Si ritiene che il virus responsabile della varicella acceda ai nervi sensitivi della cute e di lì passi alle cellule del ganglio dorsale del midollo spinale, dove rimarrebbe allo stato latente per decenni. Il virus si riattiverebbe quando i meccanismi immunitari sono compromessi e al momento della riattivazione è probabile che il virus sia trasportato in senso retrogrado, attraverso gli assoni sensitivi alla cute, ove produrrebbe l eruzione cutanea. L HZ è un eruzione cutanea vescicolare caratterizzata da un infiammazione del derma, le lesioni iniziali possono diventare in seguito infette con eventuale necrosi ed emorragie. La lesione guarisce attraverso un processo di crostificazione e può lasciare aree cutanee ipopig- mentate e cicatriziali. Quadro clinico Sintomi e segni clinici L HZ inizia generalmente con dolore bruciante, parestesie e disestesie nel/i dermatomero/i interessato/i, cui fa seguito nei giorni seguenti un eruzione vescicolare. L intensità del dolore nelle fasi pre-vescicolare e vescicolare è variabile, ma nella maggior parte dei casi il dolore è severo. I pazienti più anziani sono più esposti ad avere un dolore più intenso dei soggetti più giovani nella fase acuta. Le vescicole generalmente crostificano in una settimana e guariscono in circa un mese. Raramente, l HZ può manifestarsi senza vescicole cutanee (zoster sine herpete). Generalmente lo zoster si manifesta quasi esclusivamente in persone immunodepresse. Una risposta sistemica all HZ comprende febbre, rigidità nucale, cefalea

3 e nausea; adenopatie distrettuali o generalizzate sono osservate in circa il 5% dei casi. L HZ nella branca oftalmica trigeminale può mettere a repentaglio la funzione visiva. Possono essere presenti congiuntivite, cheratite ed iridociclite, specialmente in caso di coinvolgimento del nervo nasociliare. Il dolore può essere provocato non solo dalle vescicole ma anche da complicanze oftalmiche. La perdita dell acuità visiva può anche essere il risultato di un inappropriato trattamento oftalmico. La distribuzione dell HZ è stata ben descritta. Sebbene più del 55% dei pazienti ha un interessamento toracico, la branca oftalmica trigeminale è anch essa un sito molto comune, soprattutto negli anziani; sono abbastanza comuni anche le localizzazioni al cranio, all addome e lungo il nervo sciatico. Diagnosi differenziale Un rash vescicolare analogo può essere provocato dall herpes sim- plex; d altro canto, un paziente con vescicole focali può ricevere una diagnosi di herpes simplex quando è lo zoster l agente causale. Culture virali possono risolvere l incertezza. Altre infezioni virali senza esantemi possono provocare sintomi analoghi. È quasi impossibile differenziare lo zoster sine herpete da un dolore radicolare di altra origine. Lesioni fittizie da grattamento della cute possono creare un eruzione simile a quella dell HZ acuto, ma è raro che un tale paziente limiti la dermoabrasione ad uno o due dermatomeri. Terapia Farmaci antivirali. Vi era una fondata speranza che farmaci antivirali assunti entro le prime 72 ore avrebbero impedito la replicazione virale e quindi ridotto la severità dell eruzione cuta- nea e prevenuto la PHN. Inizialmente furono studiati farmaci che non hanno mai raggiunto una

4 diffusione significativa quali l idossiuridina, l adenosina e la citosina arabinoside, l aman- tadina e l adenosina monofosfato. I primi studi sull acyclovir (ACV) furono di non agevole interpretazione. Il valacyclovir è un profarmaco dell ACV e possiede una maggiore biodisponibilità orale: somministrato per 7-14 giorni è risultato più efficace dell ACV nell alleviare il dolore associato allo zoster. Negli ultimi anni si è affermato un nuovo farmaco antivirale, il famciclovir. Assunto per os, il famciclovir viene rapidamente convertito in penciclovir, garantendo il raggiungimento delle massime concentrazioni plasmatiche in pochi minuti dall assunzione orale e permettendo l espletazione della propria attività terapeutica. Raggiunta la cellula ospite nella catena del DNA blocca l attività della DNA polimerasi virale, impedendo l avanzamento dei vari processi proliferativi. Il tutto si traduce in una pronta regressione della sintomatologia presente. Corticosteroidi. I risultati dei trials clinici con corticosteroidi sono controversi: alcuni sono favorevoli altri no. Ampi studi controllati hanno dimostrato una precoce risoluzione della fase acuta ma nessun effetto sullo sviluppo della neuropatia post-erpetica. Non sembra vi sia un rischio di disseminazione virale con questi farmaci. Anestesia regionale. Una varietà di studi non controllati sostiene una più rapida risoluzione della fase acuta con blocchi anestetici regionali, simpatici, somatici, o con una combinazione di tutti e tre. Un effetto antalgico sintomatico può essere ottenuto con blocchi nervosi somatici e talvolta simpatici. Si è sostenuto che questi trattamenti riducano il rischio di PHN, ma nessuno studio controllato ha verificato questa assunzione. Terapia sintomatica del dolore

5 L HZ è causa di dolore urente di intensità severa; è fondamentale garantire un adeguato controllo del sintomodolore fin dall esordio della malattia. Infatti, la gravità del quadro clinico si associa quasi sempre a condizioni cliniche compromesse, trattandosi il più delle volte di pazienti anziani o immunodepressi. I farmaci comunemente utilizzati per il controllo del dolore devono essere quindi scelti anche in base alle terapie concomitanti e alle condizioni cliniche. Il paracetamolo (Tachipirina) è un valido adiuvante di altri farmaci, aiuta cioè a mantenere bassi i dosaggi di farmaci più potenti; la somministrazione di paracetamolo nella fase acuta della malattia è ad orari fissi (ad esempio ogni 8 ore) e non al bisogno. I FANS (comuni antiinfiammatori) possono dare temporaneo sollievo ma la loro azione gastrotossica e nefrotossica è pericolosa nella maggior parte dei pazienti. Gli oppioidi, a differenza dei FANS, non provocano danni d organo e possono essere utilizzati anche per lungo tempo. Essi impediscono al segnale doloroso di arrivare ai centri superiori e alcuni di essi (tramadolo, ossicodone, tapentadolo) sembrano avere una particolare affinità per il dolore neuropatico, tipico dell HZ. L utilizzo degli oppioidi è fondamentale per impedire la cronicizzazione del dolore e la neuropatia post-erpetica. Gli anticonvulsivanti (pregabalin e gabapentin) agiscono sugli scambi ionici della fibra nervosa e ne rallentano la velocità di conduzione; in questo modo essi mitigano gli aspetti più insopportabili della sintomatologia dolorosa, cioè la sensazione di bruciore e le scosse elettriche. Quando le vescicole dell HZ sono crostificate, quindi a circa 1 settimana dall esordio, può essere utile il posizionamento di cerotti con anestetico (lidocaina al 5%): questi cerotti devono essere messi per metà giornata nella

6 zona dolente , * dott. Maurizio Massetti Responsabile S.O.S.D. Terapia Antalgica Area Vasta 5 Asur Marche