PATOLOGIA ENDOCRANICA

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Riccardo Deluca
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1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN RISONANZA MAGNETICA E PET PATOLOGIA ENDOCRANICA F. Dicuonzo Cattedra di Neuroradiologia Università di Bari

3 Aspetto culturale Aspetto economico e finanziario

4 Suggerire un iter diagnostico appropriato affinché a tutti i pazienti siano assicurate le prestazioni idonee rispetto al quadro clinico

5 AVVENTO GRANDI MACCHINE > possibilità diagnostiche > difficoltà di scelta dell approccio strumentale più idoneo

9 RM APERTA

12 Facilità d accesso Rapidità d esecuzione Monoparametricità Necessità di indicazioni di livello Multiplanarietà Multiparametricità Alta risoluzione di contrasto Capacità di visione globale TC RM Patologia sopratentoriale Patologia della sostanza bianca Definizione dell osso Urgenze vascolari Urgenze traumatiche Midollo Fossa posteriore Regione sellare

visione globale TC RM Patologia sopratentoriale Patologia della sostanza bianca

13 Cefalea primitiva muscolotensiva vasomotoria RX cranio-cervicale RX cranio-cervicale RM Angio-RM

14 Cefalea secondaria Post-traumatica Affezioni delle strutture extracraniche Affezioni delle strutture intracraniche Malattie generali Riniti Sinusiti Patologie otomastoidee Arterite temporale Affezioni dell ATM Tumori Patologie infiammatorie Emorragia subaracnoidea Variazioni della pressione liquorale Rx TC RM Completamento diagnostico

otomastoidee Arterite temporale Affezioni dell ATM Tumori Patologie infiammatorie

15 DEMENZE Degenerative Vascolari Tumori frontali Ematoma subdurale cronico M. Alzheimer M. Pick Corea di Hungtington M. Parkinson Idrocefalo normoteso dell adulto M. Jackobz-Creutzfeldt AIDS-Dementia complex Paralisi progressiva Velocità di esecuzione Frequente scarsa collaborazione del paziente TC RM Migliore capacità di risoluzione

Parkinson Idrocefalo normoteso dell adulto M.

16 EPILESSIA GENERALIZZATA Quasi tutte le patologie del sistema nervoso centrale possono manifestarsi con una crisi epilettica. Pertanto anche nelle forme di epilessia apparentemente idiopatiche è sempre opportuno escludere una possibile genesi lesionale. PARZIALE sintomatologia semplice sintomatologia complessa RM

Pertanto anche nelle forme di epilessia apparentemente idiopatiche è sempre

17 SCLEROSI MULTIPLA Malattia della sostanza bianca caratterizzata da aree focali di demielinizzazione (placche) a distribuzione ubiquitaria sia a livello encefalico che midollare Sintomi più comuni Segni cerebellari (atassia, tremore, nistagmo, parola scandita) Emiparesi e\o paraparesi Paralisi nervi cranici Neurite ottica retrobulbare Disturbi psichici Esordio giovanile con tipico andamento a pousseè RM Encefalo e midollo

$cerebellari (atassia, tremore, nistagmo, parola scandita) Emiparesi e\o paraparesi Paralisi nervi cranici$

19 (Kidd et al. 1993)

20 Trauma cranico Lieve Medio Grave Es. neurologico negativo Es. neurologico positivo TC Osservazione Sospetto di frattura depressa Rx Negativa Controlli TC a distanza e/o RM Positiva TERAPIA

21 Fratture lineari comminute depresse-affossate

22 Fratture aperte Complicanze fistole liquorali pneumoencefalo sottodurale subaracnoideo intraventricolare

24 DANNO ASSONALE DIFFUSO Frequenza: 48% delle lesioni traumatiche cerebrali Nelle forme più severe immediata abolizione della coscienza in assenza di lesioni espansive intracraniche. Prognosi severa sia per la vita (35%) che quoad valitudinem Danno istopatologico diffuso Meccanismo: lo strappamento si realizza in tessuti contigui dotati di differente densità e rigidità.

25 DANNO ASSONALE DIFFUSO Risultante di trauma cranico chiuso di media e grave entità, con coinvolgimento elettivo della sostanza bianca. Lesioni a morfologia ovoidale con asse maggiore parallelo a quello delle fibre nervose e dimensioni variabili da pochi millimetri a 2 centimetri; per lo più non emorragiche. E causato da traumi ad alta velocità ed elevata accelerazione. Il meccanismo patogenetico procede in maniera centripeta dalla periferia verso il centro dell encefalo, con l aumentare dell energia ceduta dal vettore traumatico al contenuto.si verifica strappamento assonale con secondarie lesioni giunzionali, lesione del corpo calloso o danno del tronco encefalico.

26 FORZE INERZIALI ACCELERAZIONE ANGOLARE DELLA TESTA

27 Severità del danno: Entità accelerazione angolare Durata accelerazione angolare Direzione del movimento della testa (maggiore se il movimento è laterale) Concordanza di direzione del movimento di aree dell encefalo (stessa direzione-direzione opposta) Densità e rigidità relativa tra i tessuti cerebrali

28 Rigonfiamento assonale ( a ore dal trauma) LESIONI ISTOPATOLOGICHE ELEMENTARI Accumuli di microglia Degenerazione Walleriana

29 GRADING GRADO I GRADO II DANNO ASSONALE DIFFUSO MICROSCOPICO NELLA SOST. BIANCA, C. CALLOSO E TRONCO GRADO I + LESIONE FOCALE DEL CORPO CALLOSO GRADO III GRADO II + LESIONE FOCALE NEL TRONCO Gennarelli 1998

30 GRADING Grado I Grado II Grado III

32 Lesioni del corpo calloso (ruolo della falce) Le forze inerziali non si realizzano tra tessuti di analoga densità se possono muoversi linearmente come singola unità. Nell accelerazione angolare la falce impedisce il movimento degli emisferi attraverso la linea mediana e le forze di strappamento si sviluppano nei loro punti di connessione (corpo calloso-fornice).

33 Ictus Negativa TC Emorragia Sede tipica La negatività in acuto da una conferma indiretta di lesione vascolare ischemica. Controllo TAC dopo 24/48 h. Ischemia Sede atipica Angio-RM Angiografia Paziente giovane Paziente anziano e/o fattori di rischio Stop Angiografia (solo se terapeutica e/o prechirurgica) Eco-Doppler Angio-Rm

36 Ictus Negativa TC Emorragia Sede tipica La negatività in acuto da una conferma indiretta di lesione vascolare ischemica. Controllo TAC dopo 24/48 h. Ischemia Sede atipica Angio-RM Angiografia Paziente giovane Paziente anziano e/o fattori di rischio Stop Angiografia (solo se terapeutica e/o prechirurgica) Eco-Doppler Angio-Rm

37 NUOVO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ICTUS ISCHEMICO RM BASE RM DIFFUSIONE-PERFUSIONE ANGIO-RM

38 LA DIFFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA La Risonanza Magnetica può essere adoperata per valutare la diffusione dell acqua contenuta nei tessuti biologici, mediante l utilizzo di gradienti di campo magnetico.

39 PRINCIPI FISICI Applicazione di due gradienti successivi di uguale intensità e durata, ma di segno opposto Orientamento degli spin in direzione del primo gradiente Riorientamento in direzione del secondo gradiente Acquisizione dell immagine

40 DIFFUSIONE NELL ISCHEMIA 1. Rigonfiamento cellulare CEREBRALE La riduzione dell apporto ematico nell area colpita comporta: 2. Riduzione della diffusione dell acqua intracellulare 3. Riduzione o annullamento del defasamento degli spin dopo il primo gradiente 4. Aumento del rifasamento degli spin dopo il secondo gradiente 5. Iperintensità di segnale

41 LA PERFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA È una tecnica che studia il passaggio attraverso il parenchima cerebrale di sangue marcato con traccianti: Esogeni (dysprosium e ossidi di ferro) Endogeni (impulsi a RF)

42 PRINCIPI Iniezione in bolo del mezzo di contrasto Attraversamento del letto capillare Riduzione del T1 Iperintensità Riduzione del T2 Ipointensità

43 PERFUSIONE NELL ISCHEMIA CEREBRALE VALUTAZIONE QUALITATIVA In corso di ischemia cerebrale la riduzione della perfusione parenchimale di un determinato distretto comporta un attenuazione della ipointensità nelle sequenze T2.

44 PERFUSIONE NELL ISCHEMIA CEREBRALE VALUTAZIONE QUANTITATIVA Viene misurato il flusso ematico cerebrale mediante curve intensità/tempo commutate matematicamente in curve concentrazione/tempo. i a = tessuto normoperfuso b = riduzione di perfusione c = assenza di perfusione a b c t

45 PENOMBRA ISCHEMICA (Symon ed Astrup, 1977) REGIONE CEREBRALE CIRCOSTANTE L AREA NECROTICA IN CUI PER EFFETTO DELL IPOPERFUSIONE SI REALIZZA UNA SOPPRESSIONE DELL ATTIVITA NEURONALE SENZA ADDIVENIRE ALLA MORTE TISSUTALE

46 PENOMBRA ISCHEMICA core RM diffusionale penombra RM perfusionale core penombra ipoperfusione durata: ore? mesi o anni?

52 TUMORI CEREBRALI Rx Sede sopratentoriale TC RM Sede sottotentoriale Angiografia (Se necessaria per definizione diagnostica e\o terapia endovascolare)

53 Diffusione Perfusione Spettroscopia

55 Studio del tensore di diffusione

60 Perfusione RM CRESCITA TUMORALE PROLIFERAZIONE MICROVASCOLARE

61 APPLICAZIONE DELLE TECNICHE PERFUSIONALI NEL FOLLOW UP DEI TUMORI E NELLA VALUTAZIONE DIFFERENZIALE TRA NECROSI E RECIDIVA

62 ALTA CELLULARITA

63 BASSA CELLULARITA

64 Spettroscopia Colina Creatina N-Acetil-aspartato Lattato Spettro normale del protone

70 La Risonanza Magnetica Funzionale (fmrn)è una metodica in grado di individuare le strutture encefaliche attivate durante una qualsiasi stimolazione sensomotoria o cognitiva ampliando la possibilità di studio del Sistema Nervoso Centrale.

71 Movimenti complessi della mano dx. con attivazione dell area motoria primaria sx. Movimenti complessi della mano sx. con attivazione dell area primaria dx., modesta attivazione dell area motoria primaria e SMA dell emisfero sx.

72 Risonanza Magnetica Funzionale Mappa funzionale aree visive

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