AMBIENTE, SVILUPPO E SALUTE: L EMERGENZA HIV/AIDS IN AFRICA E NEL MONDO. A cura di Marzia Franzetti, CUAMM-Medici con l Africa

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1 AMBIENTE, SVILUPPO E SALUTE: L EMERGENZA HIV/AIDS IN AFRICA E NEL MONDO A cura di Marzia Franzetti, CUAMM-Medici con l Africa

2 OBIETTIVI DELL UNITA DIDATTICA PRENDERE COSCIENZA: DELLA DIMENSIONE DELL EPIDEMIA HIV/AIDS DELL IMPATTO SOCIO ECONOMICO DEL CONTESTO SOCIOCULTURALE DEI PROBLEMI LEGATI A STIGMA E GENERE CONOSCERE: * OBIETTIVI E AZIONI DI UN PIANO DI CONTROLLO * CRITERI PER STABILIRE L ORDINE DI PRIORITA DEI VARI INTERVENTI * LA MOBILITAZIONE MONDIALE PER LA LOTTA A HIV/AIDS NEI PAESI A RISORSE LIMITATE

3 HIV = Human Immunodeficiency Virus Famiglia dei RETROVIRUS ATTACCA LE DIFESE IMMUNITARIE INFEZIONI GRAVI INFEZIONI OPPORTUNISTICHE TUMORI TUBERCOLOSI AIDS (Sindrome da immunodeficienza acquisita )

4 VIE DI TRASMISSIONE DELL HIV - eterosessuale/omosessuale -scambio di siringhe in TD - trasfusioni/emoderivati -pratiche sanitarie/incidenti occupazionali -madre/figlio

5 TEST HIV (come si fa diagnosi?) ricerca di anticorpi antihiv ( Ac NON protettivi, convivono con il virus ) QUANTO VIVE UNA PERSONA HIV+ SENZA TERAPIA? (storia naturale) Fino a 8-10 anni, senza sintomi CONTAGIOSA!!!

6 ESISTE UNA TERAPIA EFFICACE PER L HIV? HAART ( High Active Anti Retroviral Therapy ) = combinazione di 3 farmaci ARV Che obiettivi si propone la terapia Antiretrovirale? - infezione cronica NO AIDS -ridurre la contagiosità

7 QUALI SONO LE CONDIZIONI PERCHE LA TERAPIA SIA EFFICACE? - assunzione regolare - all life long QUALI EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA ARV? - anemia, neuropatie, disturbi SNC, tossicità epatica, renale, diarrea, pancreatite, diabete, alterazioni colesterolo e trigliceridi, lipodistrofia, rischio cardiovascolare, allergie

8 OGGI: infez.hiv = infez. CRONICA VITA NORMALE Sessualità? Riproduzione? PROBLEMI DI HAART Aderenza? Effetti collaterali? Sviluppo resistenze e fallimento?

9 Global summary of HIV/AIDS epidemic December 2005 Number of people living with HIV/AIDS 40.3 million People newly infected with HIV in million AIDS deaths in ,1 million

10 Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2005 North America 1.2 million Caribbean Latin America 1.8 million Western Europe North Africa & Middle East Sub-Saharan Africa 25.8 million Eastern Europe & Central Asia 1.6million South East Asia & Pacific & South-East Asia 7.4 million Australia & New Zealand Total: 40,3 million

11 Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2005 North America Caribbean Latin America Western Europe North Africa & Middle East Sub-Saharan Africa 2.4 million Eastern Europe & Central Asia South East Asia & Pacific & South-East Asia Australia & New Zealand Total number 3,1 million

12 Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2005 North America Caribbean Latin America Western & Central Europe North Africa & Middle East ] Sub-Saharan Africa 3.2 million Eastern Europe & Central Asia South & South-East Asia East Asia Oceania Total: 4.9 million

13 HIV/AIDS <15 anni Nel mondo: 2.2 milioni <15 anni affetti da HIV/AIDS 640 mila nuove infezioni/anno 510 mila morti In Africa: 1.9 milioni con HIV/AIDS 560 mila nuove infezioni 450 mila morti

14 HIV-AIDS in Africa sub-sahariana milioni di casi di Hiv/Aids di cui > 50% donne Sieroprevalenza media 7,5% Tanzania 9,5% Mozambico 12,2% Malawi 14,2% Zimbabwe 24,6% Botswana 37,3% Swaziland 38,8%

15 Changes in life expectancy in selected African countries with high HIV prevalence, 1950 to Life expectancy at birth, in years 60 Botswana Uganda South-Africa Zambia Zimbabwe Source: United Nations Population Division, 1998

16 Predicted loss in life expectancy due to HIV/AIDS in children born in 2000 Predicted life expectancy Loss in life expectancy due to HIV/AIDS Botswana Zimbabwe South Africa Kenya Zambia Côte d'ivoire Rwanda Mozambique Haiti Cambodia Life expectancy at birth (years) Source: U.S. Census Bureau, 2000

17 Trends in mortality among children under five years old and end-1999 adult HIV prevalence rate, selected African countries, Relative under-5 mortality (1981 = 100%) 110 % 105 % 100 % 95 % 90 % 85 % Zambia HIV prevalence 19.9% Kenya HIV prevalence 14.1% Cameroon HIV prevalence 7.7% 80 % Source: Demographic and Health Surveys, Macro International, USA

18 Projected population structure with and without the AIDS epidemic, Botswana, 2020 Age in years Males Females Deficits due to AIDS Projected population structure in 2020 Population (thousands) Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000

19 CONSEGUENZE Calo di produttività riduzione classi dirigenti, medici, insegnanti sovraffollamento strutture sanitarie struttura familiare disgregata orfani: oltre 15 milioni

20 EPIDEMIA HIV/AIDS Aspetti particolari dei PVS 80% della popolazione mondiale vive nei PVS 95% delle persone con HIV/AIDS vive nei PVS ESISTE UNA CORRELAZIONE TRA HIV/AIDS E POVERTA misurata come PNL/procapite income inequality Human poverty Index

21 INFLUENZA DELLA POVERTA SULL EPIDEMIA HIV A) SUSCETTIBILITA BIOLOGICA malnutrizione, STD, parassitosi, accesso ai servizi sanitari B) EDUCAZIONE E ISTRUZIONE comprensione messaggi relativi al rischio C) COSTI DEI PRESIDI PREVENTIVI (condom) D) COMPORTAMENTI A RISCHIO (prostituzione, migrazione) E) PERCEZIONE DEL RISCHIO (when future is bleak and immediate survival in question ) Fenton. Lancet 2004

22 INFLUENZA DELL EPIDEMIA HIV SULLA POVERTA Household income -> National income Manca la forza lavoro Gli adulti giovani hanno bisogno di cure Diminuisce il reddito Aumentano le spese in famiglia I bambini non vanno a scuola e assistono gli adulti malati

23 Impact of HIV/AIDS on urban households, Côte d Ivoire Francs CFA General population Families living with AIDS Monthly income per capita Monthly consumption per capita Savings/ Disavings Source: Simulation-based on data from Bechu, Delcroix and Guillaume, 1997

24 FOOD CRISIS IN SOUTHERN AFRICA de Waal. Lancet 2003 Frequent problem Mortality 2-5 fold (mailnly children and elderly people) Possible coping strategies: - accumulated skills (knowledge of wild food, diversification in food supply) -kinship networks Key term: RESILIENCE The ability to return to a former livelihood on the basis of diversity of income and food sources

25 CORRELATIONS HIV/AIDS & FOOD CRISIS 1) Labour Shortness (adult morbidity & mortality) - cultivate smaller areas - abandoning high valuable energy food (more input needing) vs less valuable - less nutrition (but less labour demanding) (oil crops, cereals vs cassava) 2) Loss of assets and skills (result of adult mortality) 3) Vicious interaction between HIV/AIDS and malnutrition 4) Raised number of dependant - fewer mature adults (more teenagers and people in early 20s) - high burden of care for sick adults, orphans

26 COPING STRATEGIES Resilience High Low -Reducing food consumption - Reliance on family network - Sale of essential assets - Crime - Commercial sex work -Agricultural wage labour (harvesting) - Gathering wild foods - Producing crafts - Agricultural wage labour (planting, weeding) - Selling firewood - Begging Low Labour requirement high

27 Preventing HIV/AIDS through poverty reduction: the only sustainable solution? Fenton. Lancet 2004 Poverty reduction will undoubtedly be at the core of a sustainable solution to HIV/AIDS Since poverty is clearly not the only factor contributing to the spread of HIV/AIDS, there is no excuse for taking a fatalistic attitude to the epidemic We need to consider the immediate steps that can be taken to reduce the spread of HIV/AIDS, and support those affected

28 PROGRAMMA CONTROLLO AIDS PRINCIPI GENERALI IN LINEA CON LA POLITICA SANITARIA DEL GOVERNO INTEGRATO NEL SISTEMA SANITARIO BASATO A LIVELLO DISTRETTUALE RAGGIUNGERE LA COMUNITA

29 PROGRAMMA CONTROLLO AIDS SETTORI DI INTERVENTO: DIRITTI UMANI PREVENZIONE TRASMISSIONE CURA DEI PAZIENTI

30 SINDROME da IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA non è affatto il nome di una malattia, bensì il nome di una situazione clinica le cui conseguenze sono uno spettro di malattie Susan Sontag, 1989

31 STIGMA Erving Goffman definì lo stigma come un attributo che marcatamente discredita con il risultato di ridurre un individuo o un gruppo in un soggetto o categoria infetti ed emarginati. Goffman, E Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity.

32 STIGMA DA INTENDERSI COME UN PROCESSO SOCIALE: OSTACOLO PER LA PREVENZIONE E CURA HIV/AIDS DEFINITA LA TERZA EPIDEMIA LA PRIMA: NASCOSTA MA RAPIDA DIFFUSIONE DELL HIV LA SECONDA: L INVISIBILE e poi MANIFESTA INSORGENZA DEI CASI DI AIDS

33 Come sono rappresentati gli effetti dello stigma 17 La persona infetta da HIV/AIDS: - dorme da sola sul pavimento il contrasto con gli altri - mangia da sola è rappresentato in modo - sta da sola stridente!

34 HIV-AIDS E GENERE: LA DONNA E LE SUE PECULIARI SPECIFICITÀ

35 DONNE: SOGGETTI DI DIRITTI (?! ) si trovano ad essere particolarmente vulnerabili nei loro ruoli tradizionali di donne, di mogli, di madri, di assistenti di persone ammalate

36 Sul piano culturale i modelli tradizionali tendono a penalizzare le donne in termini di conoscenze/educazione in termini di gestione della propria esistenza, a partire dalle scelte personali ed in campo sessuale in termini di gestione economica

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38 PROGRAMMA CONTROLLO AIDS SCELTA DELLE PRIORITA : IMPATTO ANALISI COSTO/EFFICACIA ASPETTI SOCIOCULTURALI PROBABILITA DI SUCCESSO SOSTENIBILITA

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40 PROGRAMMA CONTROLLO AIDS SETTORI DI INTERVENTO: PREVENZIONE TRASMISSIONE CURA DEI PAZIENTI

41 PREVENZIONE TRASMISSIONE HIV SESSUALE COMPORTAMENTO PREVENZIONE STD AMBITO SANITARIO TRASFUSIONI SICURE STERILIZZAZIONE PRECAUZIONI UNIVERSALI PROF. POST ESPOSIZIONE MADRE/BAMBINO

42 PREVENZIONE TRASMISSIONE HIV IN AMBITO SANITARIO TRASFUSIONI SICURE STERILIZZAZIONE PRECAUZIONI UNIVERSALI PROF. POST ESPOSIZIONE

43 RISCHIO PROFESSIONALE PUNTURA AGO INFETTO: RISCHIO 1-3 PER TRASMISSIONE POSSIBILE: IMBRATTAMENTO MUCOSE MAI DOCUMENTATA TRASMISSIONE: IMBRATTAMENTO CUTANEO PROTEZIONE: PRECAUZIONI UNIVERSALI

44 PROFILASSI POST- ESPOSIZIONE ZIDOVUDINA ENTRO 4 ORE DALL INCIDENTE PER 4 SETTIMANE DIMINUZIONE RISCHIO 81% PROTEZIONE MAGGIORE CON DUE -TRE FARMACI (?)

45 VCT Voluntary Counselling and Testing Educazione sanitaria/sessuale STD management Precauzioni universali/sterilizzazione Assistenza a pazienti AIDS non è necessario TEST HIV!!!

46 VCT Voluntary Counselling and Testing Trasfusioni Profilassi post-esposizione PMTCT ( Prevenzione madre/figlio ) Profilassi Infezioni Opportunistiche Terapia antiretrovirale è necessario TEST HIV!!!

47 COUNSELLING E un dialogo ed un rapporto continuo tra paziente e counsellor allo scopo di: PREVENIRE LA TRASMISSIONE DARE SUPPORTO PSICO-SOCIALE ALLE PERSONE GIA HIV+ utile anche per i familiari!!

48 VCT Voluntary Counselling and Testing > cambiamenti comportamento sessuale ( 35% gruppo VCT vs 13% ed. sanitaria) > prevenzione/trattamento STD > accesso a condoms Family planning e PMTCT precoce accesso a profilassi OI e ARV > accesso a supporto socio-economico destigmatizzazione HIV/AIDS

49 COUNSELLORS Persone dello stesso back-ground (giovani, coppie, madri PMTCT ecc ) NON professionali ( training ad hoc ) PROFESSIONALI ( operatori sociali e sanitari ) SENIOR counsellors ( formazione, gestione di casi difficili ecc. )

50 TRASMISSIONE MATERNO-INFANTILE AVVIENE NEL 20-30% DEI CASI DURANTE LA GRAVIDANZA DURANTE TRAVAGLIO E PARTO CON L ALLATTAMENTO AL SENO PIU DI 2/3 DEI NEONATI NON SONO INFETTI!!

51 TRASMISSIONE MATERNO-INFANTILE IN ASSENZA DI INTERVENTO Pre-partum (<36 sett.) Postpartum precoce (0-6 mesi) Postpartum tardiva (6-24 mesi) Travaglio e Parto Pre-partum (da 36 sett. al parto) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proporzione di infezioni

52 FATTORI ASSOCIATI CON IL RISCHIO DI TRASMISSIONE HIV MADRE/FIGLIO materni Livelli di HIV-RNA Conta dei linfociti CD4+ Presenza di malattie sessualmente trasmesse ostetrici Rottura prolungata (> 4 ore) delle membrane amniotiche / corioamnionite Parto vaginale Procedure invasive del bambino Basso peso alla nascita/prematurità

53 TRASMISSIONE MADRE-BAMBINO AVVIENE NEL 20-30% DEI CASI APPROCCIO MULTIPLO: CHEMIO-PROFILASSI PARTO CESAREO ALLATTAMENTO ARTIFICIALE TRASMISSIONE RIDOTTA A < 2%

54 PREVENZIONE MADRE/BAMBINO (PMTCT) STUDIO MADRE NEON. INFETTI (a 4-6 sett) ACTG settimana 6 sett. 8,3% ZDV os (300 mg BD) (2 mg/kg (25% plac.) ZDV ev at labor 6 hrly) DITRAME ZDV (36a sett.) NO 18% + intrapartum (27% plac.) + post-partum HIVNET012 NVP 200 mg at labor 2 mg/kg 12% (21% ZDV)

55 PREVENZIONE MADRE/BAMBINO (PMTCT) STUDIO MADRE NEON. RIDUZ COSTO (SETT) (%) USD ACTG076 14a 4 SETT BANGK. 36a NO IVORY C. 36a NO HIVNET012 1-DOSE 1-DOSE 47 4!

56 SVANTAGGI di NVP al parto/nascita Trasmissione intra-utero maggiore fra 28 e 36 settimane Resistenza a NVP: 15-40% se 1 dose fino 67% se 2 dosi inefficacia di * future PMTCT? * HAART?

57 TOPS STUDY Resistenza alla NVP nelle donne SD* NVP 60% SD* NVP 12% + 4 g AZT/3TC SD* NVP 10% + 7 d AZT/3TC * SD = single dose

58 LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-INFANTILE NEI PAESI CON RISORSE LIMITATE, WHO 2005 HAART indicata HAART non indicata ZDV non dispon. Madre Pre-partum HAART ZDV dalla 28 sett. Intrapartum HAART ZDV + SD NVP SD NVP Postpartum HAART ZDV + 3TC per 7 gg (?) Bambino ZDV 7 gg ZDV 7 gg + NVP SD NVP ALTERNATIVE POSSIBILI : solo AZT, AZT + 3TC

59 LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-INFANTILE NEI PAESI CON RISORSE LIMITATE, WHO 2005 Donne che si presentano al parto e non hanno ricevuto ARV per PMTCT Opzione 1 Opzione 2 ZDV non dispon. Madre Intrapartum SD NVP + ZDV ZDV + 3TC SD NVP Postpartum ZDV + 3TC 7gg Bambino SD NVP + ZDV 4 sett. ZDV + 3TC 7gg SD NVP

60 RACCOMANDAZIONI per PMTCT WHO 2005 Farmaci consigliati: AZT, 3TC, Nevirapina Regime consigliato e più efficace: - AZT da 28 sett. al parto alla madre + NVP 1 dose al travaglio + AZT/3TC per 7 giorni - NVP 1 dose al neonato alla nascita + AZT 2 dosi/die per 7 giorni Alternative: solo AZT, AZT+3TC, solo NVP

61 PREVENZIONE MATERNO-FETALE IN AFRICA* ACCETTABILITA : 25.6% NEGANO CONSENSO 38% NON RITIRANO ILRISULTATO ACCESSIBILITA : 37% MADRI NESSUN ACCESSO 58% DEI PARTI SENZA ASSISTENZA * HIVNET012

62 Accesso ai programmi PMTCT 50 % 100 % 1 Accesso alle ANC (65 %) Accesso al VCT (20 %) Accettazione test (80%) Risposta test (50 %) Effettivamente trattate (80 %) 4% delle donne HIV+ beneficiano dell intervento

63 ALLATTAMENTO AL SENO E HIV Rischio aggiuntivo: 10-20% Causa del 30-50% dei casi pediatrici di HIV/AIDS Massimo rischio nei primi mesi (alto contenuto cellulare) MALAWI: 672 neonati HIV neg. allattati al seno Età 5 mesi 11 mesi 17 Mesi 23 Mesi HIV+ 3.5% 7% 8.9% 10.3%

64 ALLATTAMENTO AL SENO E HIV Effetti positivi del latte materno miglior nutrimento per il bambino > immunità / meno malattie contraccezione (Child Spacing) Protezione contro l HIV(!?!) SUD AFRICA: 547 madri HIV+ NeonHIV + 3 mesi 6 mesi 15 mesi SENO ESCLUSIVO % 19.4% 24.7% ALLATT. MISTO % 26.1% 35.9% FORMULA % 19.4% 20.1%

65 Una tragica scelta Se non allattati al seno, molti neonati moriranno per altre malattie (oltre all HIV) Se allattati al seno, il 10-20% dei neonati HIV- nati da madri HIV+ si infetteranno attraverso il latte materno

66 ALLATTAMENTO AL SENO E HIV Nairobi: 425 madri HIV+ (randomizzato) Neonati HIV+ a 24 mesi SENO 36.7% FORMULA 20.5% MORTALITA A 24 MESI: 20% VS 24%

67 STATO MATERNO E MORTALITA DEI BAMBINI Newell et all Lancet 2 ottobre bambini nati da madre HIV + in diversi studi su PMTCT in Africa sub sahariana Mortalità bimbi HIV infetti 9 volte quella dei non inf. Mortalità materna cumulativa 31/1000 Nell analisi multivariata il fattore determinante sulla mortalità del bambino è la morte della madre PER LA PREVENZIONE DELLA MORTALITA INFANTILE NON E SUFFICIENTE LA PROFILASSI: E NECESSARIO IL TRATTAMENTO DELLA MADRE

68 ALLATTAMENTO AL SENO E HIV DETERMINANTI: DURATA ALLATTAMENTO ALLATTAMENTO MISTO (infezioni GI) PATOLOGIE MAMMELLA (mastiti, ragadi ecc) ESPERIENZA DELLA MADRE FATTORI MATERNI (CD4, viremia, infezioni ecc)

69 PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE DELL HIV CON ALLATTAMENTO IN PAESI A RISORSE LIMITATE ALLATTAMENTO ESCLUSIVO AL SENO SVEZZAMENTO RAPIDO A 4-6 MESI FORMAZIONE DELLE MADRI GIOVANI PREVENZIONE PATOLOGIE MAMMARIE FARMACI ARV MADRE/NEONATO?

70 SIMBA ( Uganda e Rwanda ) 400 madri trattate con AZT + ddi da 36 sett. al parto + 1 settimana dopo Neonati randomizzati a NVP o AZT per 7 mesi 6% nati infetti 7% infetti a 4 settimane 8% infetti a 6 mesi trasmiss.postnatale per allattamento= 2%

71 PMTCT MTCT-Plus La prevenzione della trasmissione come entry point per il trattamento Le donne in gravidanza HIV-positive vengono arruolate in un programma PMTCT Dopo il parto alle donne e a tutti i componenti della famiglia (compresi i bambini) viene offerta l assistenza e il trattamento per coloro che incontrano i criteri richiesti

72 Approccio family-centered Permette ai genitori e ai bambini di essere curati insieme, facilita l aderenza al trattamento e permette che tutti i partecipanti ricevano supporto dai membri della famiglia Coinvolge i partners

73 PROGRAMMA CONTROLLO AIDS SETTORI DI INTERVENTO: PREVENZIONE TRASMISSIONE CURA DEI PAZIENTI

74 CURA DEI PAZIENTI CON HIV/AIDS MIGLIORARE L ASSISTENZA MIGLIORARE IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI OPPORTUNISTICHE TERAPIA ANTIRETROVIRALE

75 H.A.A.R.T. HIGLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY TERAPIA ANTIVIRALE ALTAMENTE ATTIVA Terapia di combinazione (3 farmaci) Riduce la carica virale Ripristina le Difese immunitarie

76 MORTALITY AND FREQUENCY OF HAART INCLUDING P.I.s AMONG HIV+VE PATIENTS WITH CD4 COUNT<100 (JAN JUN 1997) DEATHS P.I DEATHS: per 100 person-years P.I.: therapy with proteasis inhibitors (% of patient-days) form: F.J. PALELLA 1998 (modified)

77 HAART IN AFRICA VANTAGGI ATTESI DIMINUZIONE: MORTALITA MORBOSITA UTILIZZO RISORSE SANITARIE TRASMISSIONE MORTALITA INFANTILE NUMERO ORFANI

78 HAART I PROBLEMI APERTI ERADICAZIONE NON POSSIBILE TERAPIA ALL LIFE LONG SVILUPPO RESISTENZE FALLIMENTO TERAPEUTICO EFFETTI COLLATERALI COSTI

79 COSA FARE ALLORA? Allocation of new funds for HIV/AIDS requires more than ranking for cost effectiveness yet spending programmes for HIV/AIDS relief in Africa that neglets to bring cost-effectiveness evidence into the consultation process risks unnecessary sacrifice of hundreds of thousands of prevention opportunities, treatment opportunities and lives. Lancet 2002; 359:

80 The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis & Malaria Funding the fight against the diseases of poverty The world is alarmed about the global spread of AIDS, TBC and malaria. millions of deaths (WHO report 2002) AIDS/HIV 2,9 millions TUBERCULOSIS 1,6 millions MALARIA 1,1 millions Taken together they cause 25% of all deaths worldwide, creating a global crisis that requires an urgent global response

81 Scaling-up antiretroviral treatment in DC 1997 Abidjan consensus 1999 Dakar 2000 Durban 2001 Report of Commission on Macroeconomics & Health 2001 UNGASS- NEW York G8 (Okinawa 2000, Genoa 2001) and the GFATM april Abuja Declaration 2001 November DOHA 2002 Barcelona

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87 Se il fare fosse facile come il sapere quel che è bene fare, allora i tabernacoli sarebbero cattedrali ed i tuguri palazzi Porzia, Atto 1, Scena 2a Il Mercante di Venezia di W. Shakespeare