Neuropatie periferiche nei lavoratori esposti a sovraccarico meccanico Massimo Bovenzi Unità Clinica Operativa di Medicina del Lavoro Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e della Salute Università degli Studi di Trieste
DISTURBI E PATOLOGIE DA SOVRACCARICO MECCANICO CORRELATI CON IL LAVORO Un complesso gruppo di disturbi e patologie, a carico dei sistemi ed apparati osteoarticolari, muscolo-tendinei, neurologico e vascolare, che possono essere causati e/o aggravati da sovraccarico biomeccanico dell arto superiore o del rachide in ambiente lavorativo
FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI Movimenti con elevata ripetitività, alta frequenza e velocità di azione Uso di forza Posture incongrue Vibrazioni meccaniche Compressione di strutture anatomiche Microclima freddo Strumenti di lavoro non ergonomici Recupero insufficiente (pause) Fattori organizzativi e psicosociali (lavoro a ritmi vincolati, parcellizzazione del lavoro, alta domanda lavorativa, bassa libertà decisionale)
FATTORI DI RISCHIO NON-OCCUPAZIONALI Sesso, età Caratteristiche antropometriche (es. peso) Gravidanza, stato ormonale Traumi e fratture pregresse Patologie croniche osteo-articolari Patologie metaboliche (es. diabete) Attività domestiche e hobbistiche
LEGISLAZIONE ITALIANA (DM 11.12.2009, GU n.65 del 19.03.2010) Aggiornamento dell elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi del dell art. 139 del D.P.R. 1124/65 e ss.mm. Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile
Lista I Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio: Sindrome di Raynaud secondaria (angioneurosi delle dita delle mani) Osteoartropatie (polso, gomito, spalla) Sindrome del tunnel carpale Altre neuropatie degli arti superiori Tendiniti tenosinoviti della mano-polso
Lista II Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici: Spondilodiscopatie del tratto lombare Ernia discale lombare
Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi Sindrome del tunnel carpale (Lista I) Sindrome del canale cubitale (Lita II) Sindrome del canale di Guyon (Lista II) Sindrome del tunnel tarsale (Lista II) Microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori (o del piede e della caviglia) per attività eseguite con ritmi continui e ripetitivi per almeno la metà del tempo del turno lavorativo
Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura (GU n. 169 del 21.07.2008) MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI MANO BRACCIO: a) SINDROME DI RAYNAUD SECONDARIA dita delle mani b) OSTEOARTROPATIE (polso, gomito, spalla) c) NEUROPATIE PERIFERICHE (n. mediano e n. ulnare) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano l'impiego di utensili, attrezzature, macchine ed apparecchi che trasmettono vibrazioni al sistema mano-braccio.
Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura (GU n. 169 del 21.07.2008) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensione della mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti della regione del carpo
Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura (GU n. 169 del 21.07.2008) MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI AL CORPO INTERO: Ernia discale lombare per: lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice semovente, imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura.
D.Lgs. 81/2008 Titolo VIII Agenti Fisici Capo I Disposizioni generali (art. 180-186) Capo III Protezione da vibrazioni (art. 199-205)
Direttiva Europea 2002/44/CE e D.Lgs. 81/08 sulle vibrazioni meccaniche Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio Le vibrazioni che, se trasmesse al sistema manobraccio, comportano un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari Vibrazioni trasmesse al corpo intero Le vibrazioni che, se trasmesse al corpo intero, comportano un rischio per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi al rachide
Sindrome da vibrazioni mano-braccio Componente vascolare Componente neurosensitiva Componente osteoarticolare
VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA MANO-BRACCIO Angioneurosi (fenomeno di Raynaud) Neuropatie periferiche prevalentemente sensitive (nn. mediano, ulnare, radiale) Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori Osteoartropatie dei polsi, gomiti e spalle Patologie muscolo-tendinee degli arti superiori
Fibra Diametro (µ) Velocità di conduzione (m/s) Funzione Aα 13-22 70-120 Motoria, propriocettiva Aβ 8-13 40-70 Tatto, cinestesia Aγ 4-8 15-40 Tatto, pressione, fusi neuromuscolari Aδ 1-4 5-15 Dolore, freddo B 1-3 3-14 Fibre pre-gangliari SNA C 0.2-1.0 0.2-2 Dolore, caldo
Meccanorecettori cutanei Unità SA I (complessi di Merkel) Unità SA II (terminazioni di Ruffini) Unità FA I (corpuscoli di Meissner) Unità FA II (corpuscoli di Pacini)
Stockholm Workshop 86 Stadi dei disturbi neurosensitivi SN 0: non sintomi neurosensitivi SN 1: torpore intermittente, con o senza parestesie SN 2: torpore intermittente o persistente, ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria SN 3: torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta capacità di manipolazione fine
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (1) Misura delle soglie estesiometriche e di percezione tattile Misura delle soglie termiche Valutazione della destrezza manuale (test di Jepsen, Purdue pegboard test) Velocità di conduzione sensitiva e motoria dei tronchi nervosi degli arti superiori e inferiori
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (2) Misura della percezione tattile (monofilamenti di Semmes-Weinstein)
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (3) Misura delle soglie di percezione termica [fibre amieliniche tipo C (caldo) e fibre mieliniche tipo Aδ (freddo)]
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (4) Misura delle soglie di percezione vibrotattile (meccanorecettori cutanei e fibre mieliniche afferenti di tipo Aβ): standard ISO 13091-1 e -2: 2001
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (5) Forza di prensione e di pinza
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (5) Destrezza manuale e manipolazione fine (Purdue Pegboard test)
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini neurofisiologiche (6) Velocità di conduzione sensitiva e motoria dei tronchi nervosi degli arti superiori e inferiori
Fattori di rischio per mano-polso (sindrome del tunnel carpale) Fattori di rischio Forte evidenza Evidenza Insufficiente evidenza Ripetitività Forza Postura Vibrazioni Combinazione di fattori
Sindrome del tunnel carpale (1) Forte evidenza epidemiologica per un ruolo sia autonomo delle vibrazioni sia sinergico con altri fattori di rischio ergonomico (postura, ripetitività, forza) nell etiopatogenesi di STC Quasi tutti gli studi epidemiologici riportano un RR > 2 per STC in esposti a vibranti Studi caso-controllo suggeriscono che l esposizione a vibrazioni, quando associata con movimenti ripetitivi del polso o lavoro manuale pesante, aumenta da 5 a 10 volte il rischio di STC
Sindrome del tunnel carpale (2) Vibrazioni e carico ergonomico esercitano una influenza reciproca le une sull altro Vibrazioni di intensità crescente inducono una crescente forza di presa sulla impugnatura dell utensile L aumentata forza di prensione determina a sua volta un aumento della trasmissione delle vibrazioni al sistema mano-braccio e un maggior assorbimento di energia meccanica nei tessuti dell arto superiore
Sindrome del tunnel carpale (3) Le vibrazioni possono provocare edema nel perinevrio dei nervi periferici con aumento della pressione intraneurale e conseguenti fenomeni di ischemia locale Sforzi ripetuti con esagerata flessione e estensione del segmento mano-polso causano un aumento della pressione entro il tunnel carpale Vibrazioni e stress ergonomico, pertanto, concorrono entrambi a causare una compressione del nervo mediano a livello del tunnel carpale
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini muscolo-scheletriche Ecografia Radiografie di segmenti ossei e articolari Tomografia computerizzata Risonanza magnetica
ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini immuno-ematochimiche Utili per la diagnosi differenziale Emocromo, VES, PCR Glicemia, uricemia Fattore reumatoide Crioglobuline Marker di malattie autoimmuni
Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie neurologiche Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi Neuropatie periferiche di varia origine Mielopatie da compressione Lesioni neurologiche periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici
VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO (CEN REPORT 12349-1996) Lombalgia aspecifica, lombalgia acuta, lombosciatalgia Alterazioni degenerative precoci (non legate all età) del rachide lombare Discopatie e ernie discali del tratto lombare
Fattori di rischio per il rachide Fattori di rischio Movimentazione/ Sollevamento Posture incongrue Lavoro pesante Vibrazioni Postura statica Forte evidenza Evidenza Insufficiente evidenza
VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO Etiopatogenesi multifattoriale per le patologie muscolo-scheletriche del rachide lombare negli autisti/conducenti di macchine/veicoli Limitazioni degli studi epidemiologici La sperimentazione biodinamica e fisiologica ha evidenziato che l esposizione a WBV causa sovraccarico meccanico e muscolare al rachide lombare Vi è evidenza epidemiologica di un associazione tra esposizione cumulativa a WBV e danni al rachide lombare, dopo aggiustamento per altri potenziali fattori di rischio individuali ed ergonomici
Criteri diagnostici: FRANCIA (1999) - Storia clinica: sciatalgia o cruralgia - Esame obiettivo: reperti compatibili con la presenza di sciatalgia o cruralgia - Diagnostica per immagini: ernia discale L2-L3, L3-L4, L4-L5 o L5-S1 Criteri di esposizione: - Durata minima dell esposizione: 5 anni - Intensità dell esposizione: lista chiusa di mansioni a rischio senza riferimenti quantitativi ai valori di accelerazione delle vibrazioni al corpo intero
GERMANIA (1993) Criteri diagnostici: - Storia clinica: sindrome lombare localizzata, sindrome lombare con mono o poliradicolite, sindrome della cauda equina, tali da aver causato l abbandono del lavoro - Esame obiettivo: reperti compatibili con la presenza delle sindromi sopramenzionate - Diagnostica per immagini: spondilosi, spondiloartrosi, osteocondrosi, ernie dei dischi intervertebrali Criteri di esposizione: - Durata minima dell esposizione: 10 anni - Intensità dell esposizione: A(8)=0.8 m/s 2, A(8)=0.63 m/s 2 in presenza di vibrazioni impulsive o shock
Lista II Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici: Spondilodiscopatie del tratto lombare Ernia discale lombare
Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura (GU n. 169 del 21.07.2008) MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI AL CORPO INTERO: Ernia discale lombare per: lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice semovente, imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura.
Direzione Generale dell INAIL (circolare 25, dd. 15 aprile 2004) Malattie del rachide da sovraccarico meccanico (WBV, MMC) Quadri con primitivo impegno da compressione dell apparato intervertebrale (ernie discali e protrusioni discali), associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare
Direzione Generale dell INAIL (circolare 25, dd. 15 aprile 2004) Documentazione di valutazione del rischio da WBV Documentazione sorveglianza sanitaria preventiva e periodica, referti specialistici Visita ortopedica e, se necessaria, visita neurologica RMN rachide lombare e lombosacrale EMG ENG
Procedure per la definizione di patologie lombari in lavoratori esposti a WBV Anamnesi (www.humanvibration.com). Esame obiettivo Diagnostica per immagini: Rx standard o sotto carico CT-scan MRI ENMG arti inferiori
Patologiche associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni al corpo intero Patologie della colonna vertebrale Patologie degenerative non legate all età Patologie infiammatorie attive Patologie dei dischi intervertebrali Patologie deformanti, congenite o acquisite Patologie destruenti o neoformative benigne Instabilità della colonna vertebrale Pregressi traumi o interventi chirurgici al rachide Lombalgie croniche con frequenti riacutizzazioni
GIUDIZIO DI IDONEITA LAVORATIVA Liste di condizioni patologiche che possono determinare sia un aumentato rischio di occorrenza di lesioni da vibrazioni sia costituire controindicazioni temporanee o permanenti all esposizione prolungata a vibrazioni Misure di prevenzione primaria (ISO 5349-1: 2001; ISO 2631:1997; Direttiva EU Vibrazioni; EU VibGuide; DLgs 81/08; L.G. SIMLII-Vib) Misure di prevenzione secondaria (es. guanti anti-vibrazioni, EN ISO 10819:1996)
http://www.humanvibration.com http://www.humanvibration.com/eu/vibguide.htm Linee Guida SIMLII Vibrazioni meccaniche
SOCIETA ITALIANA DI MEDICINA DEL LAVORO E IGIENE INDUSTRIALE LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE CONTINUA E L ACCREDITAMENTO DEL MEDICO DEL LAVORO: DISTURBI E PATOLOGIE DA ESPOSIZIONE A VIBRAZIONI MECCANICHE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO
SOCIETA ITALIANA DI MEDICINA DEL LAVORO E IGIENE INDUSTRIALE LINEE GUIDA PER LA FORMAZIONE CONTINUA E L ACCREDITAMENTO DEL MEDICO DEL LAVORO: DISTURBI E PATOLOGIE MUSCOLO- SCHELETRICHE DELL ARTO SUPERIORE CORRELATI CON IL LAVORO