Fase intraospedaliera, reti e percorsi Parte endovascolare Il neuroradiologo interventista Trattamento endovascolare dello stroke ischemico Trattamento endovascolare dello stroke emorragico Salvatore Mangiafico
Il ruolo del neuroradiologo nell ictus ischemico Il neuroradiologo Interventista è il medico specialista in radiologia responsabile del trattamento endovascolare dell ictus ischemico e delle malformazioni vascolari emorragiche Ha competenze cliniche specifiche partecipando al trattamento e alla gestione del paziente acuto secondo protocolli di lavoro e percorsi assistenziali condivisi. Opera in Ospedali con Stroke Unit di III livello nei quali sia prevista una reperibilità neuroradiologica interventistica 7g/24h anche in condivisione con altre strutture ospedaliere territoriali
Stroke Ischemico (trombo-embolia cerebrale)
Scelta dell intervento endovascolare nello stroke ischemico La decisione per il trattamento endovascolare viene presa, congiuntamente, dal medico della SU e dal neuroradiologo interventista, i quali discutono il caso e procedono al il consenso per il trattamento I criteri di selezione per la terapia endovascolare dipendono dallo stato neurologico del paziente, dalla età, dalla presenza di controindicazioni per la terapia fibrinolitica sistemica, dai limiti temporali della finestra terapeutica secondo protocolli di intervento predefiniti
Tecniche endovascolari nell ictus ischemico Le tecniche endovascolari sono indicate nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica. La procedura endoarteriosa dovrebbe durare non più di 1 ora e comunque non superare il limite della finestra terapeutica di 6 ore per il circolo anteriore e di 8 ore per il circolo posteriore (in caso di paziente non comatoso).
Tecniche endovascolari nell ictus ischemico L intervento di rivascolarizzazione per via arteriosa è possibile attraverso: - trombolisi loco-regionale (urokinasi, rtpa) - disostruzione meccanica o entrambi questi tipi di approccio terapeutico. L intervento endovascolare può seguire la terapia fibrinolitica endovenosa o essere da essa preceduto
L intervento endovascolare nell ictus ischemico è indicato Nel sospetto clinico o strumentale (neuroradiologico, doppler sonografico) di occlusione dei tronchi arteriosi maggiori (carotide interna, tronco principale dell arteria cerebrale media, arteria basilare) di condizione patologica ad elevato rischio di morte o di gravi esiti funzionali
L intervento endovascolare nell ictus ischemico è indicato In caso di compromissione neurologica severa (NIHSS non inferiore a 10) Se il tempo di esordio dei sintomi inferiore a 6 ore In pazienti ad elevato rischio emorragico In pazienti con recenti procedure chirurgiche
L intervento endovascolare nell ictus ischemico è indicato In pazienti non eleggibili alla trombolisi endovenosa per esordio con convulsioni o sintomi già presenti al risveglio, TC encefalo con perfusione ed eventuale angiotc (o Angio RM e/o RM DWI) positiva per ostruzione arteriosa specie prossimale
Tecnica Rescue Trombolisi I.A dopo fibrinolisi sistemica quando si può documentare assenza di ricanalizzazione/riperfusione dopo fibrinolisi ev
Tecnica di bridging Trombolisi ev prima del trattamento per via ia in casi selezionati ad alto carico trombotico. (somministrazione per via sistemica dei 2/3 della dose prevista di rtpa prima della procedura interventistica)
Decorso post trattamento endovascolare viene di solito seguito nei letti monitorati della Stroke Unit e vede la partecipazione del Neuroradiologo interventista alle riunioni di aggiornamento e discussone del caso durante il periodo di degenza
Stroke emorragico (emorragia sub aracnoidea, E.S.A)
stroke unit di III livello centralizzazione dei pazienti con ESA L organizzazione del primo soccorso al paziente con Emorragia cerebro meningea deve prevedere il trasporto immediato presso una SU di III livello, ove possa essere attuato un percorso diagnostico-terapeutico urgente. Se una competenza specifica per il trattamento dell ESA non è disponibile nell ospedale di prima accoglienza, deve essere immediatamente considerato un rapido trasferimento in un centro adeguato (trasporto primario differito)
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista nell ictus emorragico Il Neuroradiologo Interventista, è responsabile della cura dei pazienti che vengono da lui operati per via endovascolare di aneurismi ed angiomi cerebrali
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista nell ictus emorragico Sono di sua competenza, la valutazione pre-operatoria, le procedure di acquisizione del consenso informato, il trattamento farmacologico pre e post operatorio, il follow up clinicoradiologico dopo la dimissione
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista nell ictus emorragico La sua attività è svolta in equipe con neurochirurghi e neurorianimatori
Diagnosi radiologica dello Stroke emorragico Diagnostica Neuroradiologica : TC encefalo esame di prima scelta Angio TC in caso di E.S.A RMN ed MRA (casi selezionati) Angiografia diagnostica in caso di ematomi in sede atipica ed in caso di E.S.A. Nel paziente con E.S.A. l esame angiografico deve essere eseguito con carattere d urgenza, indipendentemente dallo stato clinico del paziente
Diagnosi radiologica dello Stroke emorragico Diagnostica Neuroradiologica : TC encefalo esame di prima scelta Angio TC in caso di E.S.A RMN ed MRA (casi selezionati) Angiografia diagnostica in caso di ematomi in sede atipica ed in caso di E.S.A. Nel paziente con E.S.A. l esame angiografico deve essere eseguito con carattere d urgenza, indipendentemente dallo stato clinico del paziente l esame angiografico viene effettuato, dal neuroradiologo interventista che, se indicato, farà seguire alla fase diagnostica l immediato trattamento terapeutico
Operatività g7,h/24 della neuroradiologica interventistica. Il trattamento chirurgico o endovascolare di un aneurisma intracranico emorragico, se le condizioni del paziente lo consentono, deve essere effettuato quanto prima ultra early surgery ) e comunque entro le 72 ore dall insorgenza clinica early surgery.
Scelta dell intervento in caso di aneurisma cerebrale clip o coil? La decisione per il trattamento chirurgico o endovascolare dell aneurisma viene presa, congiuntamente, dal neurochirurgo e dal neuroradiologo interventista, i quali discutono il caso, parlano con il paziente ed i suoi familiari e completano la procedura con il consenso al trattamento in emergenza.
Scelta dell intervento in caso di aneurisma cerebrale clip o coil? I criteri di selezione per l intervento chirurgico o endovascolare dipendono dallo stato neurologico del paziente, dalla sua età, dalla morfologia e localizzazione dell aneurisma, dalla eventuale presenza di ematoma intracerebrale che necessiti di un immediata evacuazione, e dall esperienza degli operatori. Non possono essere predefiniti rigidi criteri di accesso al trattamento endovascolare o a quello chirurgico.
Opzione endovascolare Sulla base delle conoscenze attuali, a parità di condizioni (paziente in buone condizioni cliniche, aneurisma sia operabile che embolizzabile), l intervento per via endovascolare dovrebbe essere scelto perché meno invasivo e meno rischioso della chirurgia.
Opzione endovascolare Nei gradi clinici intermedi o alti (grado H-H 3-4) e nelle localizzazioni in fossa cranica posteriore, l intervento endovascolare è sempre preferibile a quello chirurgico.
Opzione endovascolare La chirurgia è indicata negli aneurismi a colletto largo o a morfologia complessa, in quelli non suscettibili di trattamento endovascolare, e nella maggior parte di aneurismi della cerebrale media.
Espertise del centro e degli operatori Numero di trattamenti per anno di aneurismi emorragici trattati con entrambe le metodiche non inferiore a 35 interventi per centro (dato cumulativo degli interventi neurochirurgici ed endovascolari) Competenza per operatore (neurochirurgo o neuro radiologo interventista) non inferiore a 15 trattamenti di aneurismi cerebrali rotti per anno Case mix di patologia interventistica endovascolare del centro di neuroradiologia interventistica non inferiore a 80 procedure per anno. Case mix di patologia vascolare trattata con chirurgia non inferiore a 40 interventi per anno. Popolazione di riferimento del centro (area assistenziale) di circa 500.000-1.000.000 di abitanti per un numero previsto di accessi di aneurisma emorragico che giunge in ospedale compreso tra 50-100 casi per anno. Soglia minima di ricoveri per centro non inferiore ai 50 casi E.S.A per anno, comprendente i sine materia ed i casi non trattabili
conclusioni La neuroradiologia interventistica apporta contenuti culturali, professionali e gestionali peculiari nel trattamento sia dell ictus ischemico sia di quello emorragco
conclusioni Ha competenze professionali specifiche che rendono possibili trattamenti terapeutici ad alta complessità possibili solo in centri di stroke di terzo livello in grado di garantire prestazioni ad alto specialità 7g7h24
conclusioni E essenziale nella organizzazione della rete delle Stroke Unit e per ottimizzare i percorsi assistenziali dei pazienti con ictus ischemico ed emorragico