INDICE Procedura per l identificazione ricevente Pg 1 di 10 0 MATRICE DELLE REVISIONI, DESCRIZIONE MODIFICHE E LISTA DI DISTRIBUZIONE... 2 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE:... 3 3 RESPONSABILITA :... 3 4 PERSONALE INTERESSATO:... 3 5. MODALITA OPERATIVE:... 3 5.1. L IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE VIGILE E DEI SUOI CAMPIONI DI SANGUE(REPARTO DI DEGENZA)... 3 5.2. COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA... 4 9. RIFERIMENTI NORMATIVI E/O BIBLIOGRAFICI... 9 10. ELENCO DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PROCEDURA... 9 3
Procedura per l identificazione ricevente Pg 2 di 10 3 0 Matrice le revisioni, descrizione modifiche e lista di distribuzione 1 Revisione RGQ RGQ BIAZZO 0 30/03/2010 Emissione TGQ RGQ BIAZZO Rev. Data Descrizione Redazione (RGQ) Verifica (RGQ) Approvazione (RUO) Rev. Descrizione principali modifiche Motivo Modifiche AGGIORNAMENTO MODALITA DI CONSEGNA VARIAZIONE PROCEDURA 1 2 3
Procedura per l identificazione ricevente Pg 3 di 10 3 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE: Lo scopo la seguente procedura è quello di descrivere e fornire le misure di sicurezza da attuare all atto la compilazione la richiesta trasfusionale, prelievo dei campioni di sangue per le prove pretrasfusionali e determinazione di gruppo nonché consegna degli emocomponenti, dal SIMT ai reparti (o sale operatorie), ed eventuale trasfusione degli stessi. 2 DEFINIZIONI: SIMT: Servizio di Medicina Trasfusionale; S.I.: Sistema informatico; U.O. : Unità Operativa ; EDTA: etilendiaminotetracetato ; PT : Tempo di Protrombina; APTT: Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato; 3 RESPONSABILITA : Sono responsabili l applicazione di questa procedura IL Direttore sanitario presidio ospedaliero Il Direttore SIMT I Direttori le unità operative presidio ospedaliero 4 PERSONALE INTERESSATO: Tecnico e medico di turno nel settore immunoematologia/distribuzione SIMT Medico e infermiere le U.O., pronto soccorso,anestesista e infermiere sala operatoria. 5. MODALITA OPERATIVE: La non corretta identificazione paziente e dei suoi campioni di sangue può essere causa di trasfusione incompatibile tale da determinare reazione trasfusionale emolitica e nei casi più gravi morte paziente. E indispensabile pertanto adottare tutte le misure necessarie atte all identificazione sicura paziente e dei suoi campioni di sangue, e l unità trasfusionale. La procedura concordata è la seguente: 5.1. L identificazione paziente vigile e dei suoi campioni di sangue(reparto di degenza) L infermiere, di reparto accertata l identità paziente,prepara le provette e la relativa richiesta. Per quanto riguarda i campioni da inviare, a seconda la richiesta procede come segue Per la determinazione gruppo sanguigno utilizzare una apposita provetta (da 3 ml con EDTA, tappo viola) Per la determinazione test di Coombs indiretto e l esecuzione le prove di compatibilità utilizzare una apposita provetta (da 3 ml con EDTA, tappo viola) Per la determinazione test di Coombs diretto (eseguito sui globuli rossi) inviare una provetta da gruppo sanguigno (da 3 ml con EDTA, tappo viola).
Procedura per l identificazione ricevente Pg 4 di 10 Come da normativa, le provette per la determinazione gruppo sanguigno e l esecuzione le prove di compatibilità crociata devono riportare i seguenti dati: Cognome e nome paziente Data di nascita paziente Reparto di appartenenza Data prelievo Firma sanitario (infermiere o medico) che ha eseguito il prelievo e quindi responsabile l identificazione paziente. 3 NB: si ricorda che la validità le prove di compatibilità e lo screening pretrasfusionale (test di Coombs indiretto) è di 72 ore per cui qualora la trasfusione viene posticipata per più di 48 ore è necessario re-inviare al Centro Trasfusionale nuovi campioni di sangue. La validità di un type&screen in assenza di trasfusione di emazie concentrate è di 7 giorni. 5.2. Compilazione la richiesta La richiesta va compilata dal personale infermieristico in tutte le sue parti e deve riportare, oltre ai dati anagrafici: Il reparto di provenienza la richiesta L emocomponente richiesto dal medico La data e l ora in cui si intende procedere alla trasfusione La firma leggibile l infermiere che ha effettuato il prelievo Il medico accerta per la seconda volta l identità paziente,chiedendogli,ove possibile,di fornire attivamente le proprie generalità (cognome,nome e data di nascita), verifica la compilazione dei dati anagrafici precedentemente raccolti dall infermiere, completa la richiesta trasfusionale con i dati clinici e di laboratorio pertinenti alla richiesta stessa e firma la richiesta trasfusionale sia a stampatello che in corsivo. Le richieste trasfusionali con i relativi campioni verranno registrate dal personale SIMT nel sistema informatico EMONET interfacciato con l apparecchiatura per l esecuzione in automatico dei type&screen, dei gruppi sanguigni e dei test di Coombs diretti e indiretti. Il Tecnico o il medico SIMT hanno l obbligo di segnalare eventuali non conformità sulle richieste ed intraprendere eventuali azioni correttive al reparto. Il medico ha l obbligo di esprimere un parere di condivisione la richiesta trasfusionale (consulenza trasfusionale) dopo avere valutato : la diagnosi, l indicazione alla trasfusione i dati di laboratorio e clinici descritti nel modulo di richiesta, inoltre se lo ritiene opportuno effettua una valutazione a letto paziente. Eliminato:
Procedura per l identificazione ricevente Pg 5 di 10 Le procedure sopra descritte, vanno attuate ogni qual volta si debbono effettuare le prove pre-trasfusionali prima la distribuzione di sangue e preparati contenente emazie, ivi compresa l obbligatoria seconda determinazione di gruppo paziente da trasfondere. Una volta concluse le prove di compatibilità il medico di turno validerà i risultati degli esami e procederà all assegnazione degli emocomponenti, in base a quanto specificato sopra. 3 5.3. Procedura di consegna emocomponenti dal SIMT ai Reparti e Sale Operatorie. Il personale tecnico e il medico SIMT, una volta scaricato al gestionale l emocomponente ed eseguita ove prevista la 2 a determinazione gruppo paziente e il controllo di gruppo l unità (da eseguirsi solo nel caso che l emocomponente è un unità di emazia concentate) consegneranno gli emocomponenti all infermiere o all ausiliario egato al ritiro dopo aver eseguito i seguenti controlli: Verificano, con la massima cura, la corrispondenza dei dati anagrafici e clinici riportati sulla richiesta trasfusionale con i dati registrati sull etichetta di assegnazione posta sul retro l emocomponente. Fatto questo il medico o il tecnico consegneranno l unità all ausiliaro o all infermiere, il quale apporrà sulla richiesta trasfusionale la data, l ora ritiro e la sua firma. Inoltre, firmerà l apposita parte modulo di consegna. Una volta consegnati gli emocomponenti si procederà all archiviazione la richiesta. Si ricorda che tutte le richieste non urgenti devono pervenire al SIMT entro le ore 13.00. Le richieste pervenute fuori orario verranno restituite ai reparti. La consegna degli emocomponenti avverrà il giorno successivo al mattino. Ai reparti verrà comunicato entro le ore 18.00 via fax tramite il modulo MRC il numero di unità assegnate e l eventuale necessità di un secondo campione. In caso di carenza di emocomponenti il DM di turno, provvederà a contattare i trasfusionali più vicini, per cercare di sopperire alla carenza. In caso di difficoltà nell approvigionamento degli emocomponenti il DM di turno avviserà via fax i reparti e bloccherà entro le ore 18.00 giorno precedente l intervento chirurgico o la trasfusione programmata. 5.4 Identificazione paziente non vigile in sala operatoria (con dati già acquisiti) 1. L infermiere verificherà l identità ricevente confrontandola con i dati anagrafici e il gruppo sanguigno riportato sia sull etichetta posta dietro (deve riportare lo stesso gruppo o codice UNI) l etichetta posta avanti sulla sacca di sangue, che sulla distinta di consegna l emocomponente; è necessario attuare un doppio controllo e pertanto tale verifica deve essere ripetuta dal medico che effettuerà la trasfusione, il quale, ove possibile, dovrà effettuare l identificazione ricevente in maniera attiva, facendo declinare al ricevente il proprio nome, cognome e la sua data di nascita.
Procedura per l identificazione ricevente Pg 6 di 10 2. In sala operatoria la verifica con richiesta al paziente nome e cognome, la data di nascita, deve avvenire prima l induzione l anestesia 3. Inoltre il medico controllerà la compatibilità potenziale tra il gruppo sanguigno paziente, riportato sul modulo di relazione trasfusionale (MOD 13 e) l emocomponente e il gruppo l unità da trasfondere indicato sull etichetta la sacca. 4. Nel modulo di consegna MOD13 e verranno controllati i seguenti dati: identità paziente, dati anagrafici, sesso, reparto, gruppo sanguigno, e CDM l unità assegnata. Inoltre, il medico dovrà compilare lo spazio riservato al reparto nel modulo di consegna MOD13 e. Al termine la trasfusione il medico completerà la compilazione modulo MOD13 e che è presente in doppia copia. Una copia dovrà essere conservata nella cartella clinica ricevente e una copia dovrà essere restituita al SIT. 3 Eliminato: relazione trasfusionale 5.5 PRELIEVO DI CAMPIONI DI SANGUE DAL PAZIENTE NON VIGILE SCONOSCIUTO 5.5.1 (PRONTO SOCCORSO, SALA OPERATORIA,REPARTO DI DEGENZA). Al momento la richiesta di indagini finalizzate alla trasfusione ( test di compatibilità pretrasfusionali,type and Screen), presso il reparto di degenza dovrà essere adottata la seguente procedura: Compilare in maniera corretta la richiesta di sangue e/o emocomponenti per le parti le quali si dispone dei dati; Trascrivere sulla provetta la data prelievo; Apporre sulla provetta la firma leggibile di chi esegue il prelievo (i nuovi decreti prevedono che la firma sulle provette sia posta dal responsabile prelievo: medico o infermiere); Scrivere sulla provetta utilizzata per le prove di compatibilità o per il Type and screen : PAZIENTE SCONOSCIUTO,UN CODICE IDENTIFICATIVO che sostituisca i dati di riconoscimento paziente e lo identifichi in modo inequivocabile sempre con lo stesso codice per tutto il tempo necessario ; Trascrivere sulla richiesta trasfusionale in modo evidente : PAZIENTE SCONOSCIUTO E CODICE IDENTIFICATIVO. Eseguire il prelievo; Inviare la provetta e la richiesta di trasfusione al Servizio Trasfusionale 5.5.2 (Servizio Trasfusionale): Il codice identificativo paziente inviato dal Pronto Soccorso o dalla Sala operatoria o dal reparto sostituirà nei registri e referti SIMT i normali dati identificativi paziente, (accanto al codice sia nei registri che nei referti deve essere trascritto - PAZIENTE SCONOSCIUTO )
Procedura per l identificazione ricevente Pg 7 di 10 3 Programma di gestione sangue EMONET : Inserire nel campo cognome( la dicitura paziente sconosciuto) e nel campo nome (il codice numerico identificativo scritto a lettere) sia per la richiesta di esami di laboratorio sia per la richiesta trasfusionale, nel campo la data di nascita inserire la data di registrazione e nell apposito spazio dedicato alle NOTE, il codice identificativo inviato al SIMT e data di registrazione. Effettuata questa operazione,l icona NOTE apparirà di colore verde,per segnalare che all interno vi è contenuto il codice e nella richiesta trasfusionale il codice viene segnalato accanto all icona stessa. 5.3.3 Consegna emocomponenti dal SIMT ai Reparti e Sale Operatorie. Il personale tecnico e il medico SIMT, una volta scaricato al gestionale l emocomponente ed eseguita se possibile la 2 a determinazione gruppo paziente, e il controllo di gruppo l unità (da eseguirsi solo nel caso che l emocomponente è un unità di emazie concentate) consegneranno gli emocomponenti all infermiere o all ausiliario egato al ritiro dopo aver eseguito i seguenti controlli: Il tecnico e/o il medico verificheranno, con la massima cura, la corrispondenza TRA IL CODICE IDENTIFICATIVO POSTO sull etichetta l emocomponente e quello riportato sul modulo di consegna e sulla richiesta. Fatto questo il medico o il tecnico consegneranno l unità all ausiliaro o all infermiere, il quale apporrà sulla richiesta trasfusionale la data, l ora ritiro e la sua firma. Una volta consegnati gli emocomponenti si procederà all archiviazione la richiesta 6. TRASFUSIONE 6.1 TRASFUSIONE DEL PAZIENTE VIGILE 1. L infermiere di reparto verificherà l identità ricevente confrontando i dati anagrafici e il gruppo sanguigno (riportati sull etichetta posta posteriormente alla sacca di emocomponente e sulla distinta di consegna l emocomponente); è necessario attuare un doppio controllo e pertanto tale verifica deve essere ripetuta dal medico che effettuerà la trasfusione, il quale, ove possibile, dovrà effettuare l identificazione ricevente in maniera attiva, facendo declinare al ricevente il proprio nome, cognome e la sua data di nascita. 2. Il medico controllerà la compatibilità tra il gruppo sanguigno paziente, e il gruppo l unità da trasfondere indicato sull etichetta la sacca. 3. Nel modulo di assegnazione MOD13 e verranno controllati i seguenti dati: identità paziente, dati anagrafici, sesso, reparto, gruppo sanguigno, e CDM l unità assegnata. Inoltre, il medico dovrà compilare lo spazio riservato al reparto
Procedura per l identificazione ricevente Pg 8 di 10 nel modulo di assegnazione MOD13 e. Al termine la trasfusione il medico completerà la compilazione modulo MOD13 e che dovrà sia essere conservato nella cartella clinica ricevente che essere inviato al SIT. 3 6.2 TRASFUSIONE DEL PAZIENTE NON VIGILE 1. L infermiere di reparto verificherà l identità ricevente confrontando i dati anagrafici e il gruppo sanguigno (riportati sull etichetta posta posteriormente alla sacca di emocomponente e sulla distinta di consegna l emocomponente); è necessario attuare un doppio controllo e pertanto tale verifica deve essere ripetuta dal medico che effettuerà la trasfusione. Oltre ai controlli suddetti è opportuno verificare l identità paziente non vigile confrontando i dati anagrafici presenti sull etichetta posteriore applicata all emocomponente e i dati presenti sul modulo di assegnazione MOD13 e, con quelli riportati sul braccialetto identificativo che è stato apposto al momento ricovero sul braccio paziente. 2. Il medico controllerà la compatibilità tra il gruppo sanguigno paziente, e il gruppo l unità da trasfondere indicato sull etichetta la sacca. 3. Nel modulo di assegnazione MOD13 e verranno controllati i seguenti dati: identità paziente, dati anagrafici, sesso, reparto, gruppo sanguigno, e CDM l unità assegnata. Inoltre, il medico dovrà compilare lo spazio riservato al reparto nel modulo di assegnazione MOD13 e. Al termine la trasfusione il medico completerà la compilazione modulo MOD13 e che dovrà sia essere conservato nella cartella clinica ricevente che essere inviato al SIT Eliminato: md Eliminato:. 6.3 TRASFUSIONE DEL PAZIENTE ED OSSERVAZIONE CLINICA. La trasfusione dovrà essere effettuata dal medico ed eseguita in massimo due ore. Il paziente dovrà essere tenuto sotto osservazione sia durante che dopo la trasfusione per un tempo appropriato ad evidenziare eventuali reazioni trasfusionali. L attenta sorveglianza paziente durante la trasfusione di emocomponenti è categorica e questa norma deve essere applicata, particolarmente, durante i primi 15 minuti la trasfusione là dove è più facile che intervengano reazioni trasfusionali importanti. Tale comportamento permetterà di intraprendere, rapidamente, eventuali azioni correttive (e potenzialmente salva-vita). I segni vitali paziente dovranno essere rilevati prima e dopo la trasfusione e registrati nella cartella clinica. 7 Valutazione di efficacia. A fine trasfusione occorrerà valutare l efficacia la trasfusione. In caso di trasfusione di emazie dovrà essere monitorato il dosaggio l emoglobina ; in caso di trasfusione piastrinica il conteggio le piastrine e per la trasfusione di plasma fresco PT e APTT.
Procedura per l identificazione ricevente Pg 9 di 10 3 8 Complicanze. L eventuale comparsa di reazioni trasfusionali, comporterà l immediata sospensione la trasfusione. Le reazioni trasfusionali insorte nel ricevente verranno dettagliatamente descritte nell apposito modulo di rilevazione le reazione trasfusionali, dove è spiegata tutta la procedura da eseguire. Reazioni trasfusionali gravi da incompatibilità ABO Rh In caso di comparsa di una reazione trasfusionale grave causata da sospetta incompatibilità dei gruppi A, B, 0 e fattore Rh deve essere seguito quanto segue: L operatore (medico o infermiere) comunicherà immediatamente al SIMT per via telefonica quanto accaduto e fa seguire una relazione scritta, entro 12 ore, indicando le generalità paziente, le informazioni cliniche pertinenti e la descrizione le modalità di intervento. Inoltre dovrà essere informata al più presto la Direzione Sanitaria che provvederà ad attivare tutte le indagini necessarie e ad informare la Regione ed il Ministero la salute Direzione Generale la Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei principi etici di sistema entro 5 giorni. Il rapporto completo redatto in seguito alla RCA (Root Cause Analysis) dovrà essere inoltrato entro 45 giorni lavorativi. 9. RIFERIMENTI NORMATIVI E/O BIBLIOGRAFICI D.M 3 marzo 2005 Caratteristiche e modalità per la donazione sangue e degli emocomponenti. Raccomandazione n. R (95) 15, 10 Edizione, Comitato dei Ministri Consiglio d Europa Capitolo 28. Raccomandazione n. R (95) 15, 10 Edizione, Comitato dei Ministri Consiglio d Europa Capitolo 29. 10. ELENCO DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PROCEDURA CODICE MOD 13 e Mod. RTS Mod. MRC DESCRIZIONE Richiesta emocomponenti Modulo di relazione trasfusionale Modulo di rilevazione le reazioni trasfusionali Modulo richiesta controllo 11. MODALITA' DI CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE NEL SIMT: Il responsabile l archiviazione nel SIMT è rappresentato dal responsabile l Unità Operativa.
Procedura per l identificazione ricevente Il documento è a disposizione di tutti gli operatori,che sono stati adeguatamente informati. Pg 10 di 10 3