L appropriatezza nel buon uso del sangue:l esperienza del SIT dell ASL 17 di Savigliano

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1 L appropriatezza nel buon uso del sangue:l esperienza del SIT dell ASL 17 di Savigliano Domenico Testa (SIT ASL 17) Claudio Gazzera (SIT ASL 17) Maria Teresa Giachino Amistà (Uff. Qualità ASL17) Maria Teresa Rubiolo (Uff. Qualità ASL 17) Torino 29 Gennaio 2008

2 Metodologia di Lavoro - 1 Analisi delle attività Individuazione dei macroprocessi Individuazione dei punti critici Stesura di Procedure / Istruzioni Operative

3 Metodologia di Lavoro - 2 Scelta degli indicatori di processo e/o di procedura e metodi di misurazione Individuazione degli standard di riferimento Misurazione degli indicatori Confronto delle misurazioni con gli standard Elaborazione dei dati

4 Metodologia di Lavoro - 3 Messa in comune dei risultati con audit interni, discussione, scelta delle azioni correttive, condivisione, verbalizzazione Utilizzo del COBUS per audit esterni con le strutture operative per comunicazione di risultati, proposizione di azioni correttive, adozione di raccomandazioni e linee guida

5 Procedure, linee guida,raccomandazioni inviate a tutte le S.O.C. - 1 Linee guida per il buon uso del plasma (CoBUS del 10/9/98 e revisione del 5/5/05) Linee guida per il buon uso dell albumina (COBUS del 10/9/98 e revisione del 16/5/06) Linee guida per il buon uso delle Ig endovenose (CoBUS del 16/12/98 e revisione del 11/10/02) Linee guida per la trasfusione piastrinica (CoBUS del 16/3/99 e revisione del 11/10/02) Linee guida per la prevenzione della malattia emolitica del neonato(cobus del 11/10/2002 Linee guida per l utilizzo dell eritropoietina nel predeposito autologo (CoBUS del 16/12/1998) Linee guida per l autotrasfusione (CoBUS del 16/12/1998 e revisione del 22/11/2002) Linee guida per l uso del sangue omologo in chirurgia (CoBUS del 5/5/2005) Linee guida per il trattamento del sovradosaggio da dicumarolici (CoBUS del 19/12/2005) Linee guida per la trasfusione del paziente pediatrico (in collaborazione con S.O.C. Pediatria) Linee guida per la prevenzione della TRALI (CoBUS del 30/5/2005)

6 Procedure, linee guida, raccomandazioni inviate a tutte le S.O.C. - 2 Linee guida per la trasfusione al letto del paziente (CoBUS del 20/11/2001) Linee guida per MSBOS (CoBUS del 16/12/1998 Procedura per richiesta di determinazione di gruppo sanguigno (CoBUS del18/12/2003 Procedura per richiesta di sangue ed emocomponenti (CoBUS del 18/12/2003) Procedura per richiesta urgentissima di sangue (CoBUS del 18/12/2003) Procedura per trasporto di sangue ed emocomponenti Procedura per raccolta di consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti, al test AIDS, all aferesi terapeutica, al predeposito autologo, all agoaspirato e alla biopsia osteomidollare (CoBUS del 10/9/1998 e revisioni il 11/10/2002 e 16/5/2006) Raccomandazioni per la trasfusione omologa dedicata (CoBUS del 16/12/1998) Raccomandazioni per l emovigilanza e in caso di eventi avversi alla trasfusione (CoBUS del 7/4/2003) Raccomandazioni per la prevenzione della MEN (CoBUS del 7/4/2003) Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO (CoBUS del 21/11/2007) Raccomandazioni per la gestione della MEN (CoBUS del 22/3/2007)

7 Analisi delle attività I macroprocessi individuati nel SIT sono stati: 1. Selezione del donatore 2. Prelievo (sangue intero e aferesi produttiva) 3. Preparazione emocomponenti 4. Qualificazione e validazione biologica degli emocomponenti 5. Assegnazione 6. Conservazione e distribuzione 7. Attivitàdi medicina trasfusionale (predeposito autologo, aferesi terapeutica, salassoterapia, trasfusione di emocomponenti, ambulatorio di medicina trasfusionale, ambulatorio di ematologia) 8. Laboratorio di immunoematologia Documento di riferimento: analisi dei macroprocessi nei Servizi Trasfusionali SIMTI Settembre 2004

8 1. Selezione del donatore Indicatore: questionario anamnestico donazionale Standard: < 10% questionari scorrettamente compilati Risultato: gennaio ,6% errori di compilazione del donatore 37,7% errori di compilazione del medico 0,3% errori di compilazione dell infermiera gennaio ,9% errori di compilazione del donatore 10,8% errori di compilazione del medico 0,8% errori di compilazione dell infermiera

9 2. Prelievo Indicatore : reazioni avverse al prelievo Standard : 2 5 % dei prelievi Risultato : anno 2005 anno 2006 anno 2007 Donazioni di sangue 1,13% 0,91% 1,05% Donazioni di aferesi 2,44% 1,92% 1,48% Donazioni totali 1,53% 1,23% 1,20%

10 3. Preparazione emocomponenti Indicatore : ematocrito su EC e ECLD Standard : ematocrito < 70% Risultato : ematocrito > 70% anno 2005 anno 2006 anno 2007 EC 17,9% 6,3% 6,0% ECLD 25,0% 17,3% 20,5%

11 3. Preparazione emocomponenti Indicatore : Hb totale / sacca EC Standard : > 45 gr / sacca Risultato : Hb < 45 gr / sacca anno 2003 anno 2004 anno 2005 anno 2006 EC 3,1% 0,5% 0% 0%

12 3. Preparazione emocomponenti Indicatore : ph concentrati piastrinici Standard : 6,4 7,4 Risultato : ph fuori range anno 2002 anno 2003 anno 2004 anno 2005 anno 2006 CP 36% 38% 13,5% 2,1% 1,0% CPA 20% 0% 0% 0% 0%

13 4. Qualificazione biologica e validazione Indicatore : schede di non conformità Standard : < 10 schede / anno Risultato : schede di non conformitàcompilate anno 2005 anno 2006 anno 2007 Per mancanza esami di validazione Totali

14 5. Assegnazione Indicatore : unitàeliminate per scarto da reparto o cause varie Standard : numero < dell anno precedente Risultato : anno 2004 anno 2005 anno 2006 anno 2007 Unitàeliminate

15 6. Conservazione e distribuzione Indicatore : unitàeliminate per scadenza Standard : numero < dell anno precedente Risultato : anno 2004 anno 2005 anno 2006 anno 2007 Unitàeliminate

16 7. Medicina trasfusionale Indicatore : reazioni avverse al predeposito e a trasfusioni ambulatoriali Standard : < 2% del totale di predepositi e trasfusioni ambulatoriali Risultato : anno 2005 anno 2006 anno 2007 Predepositi 1,5% 1,03% 1,36% Trasfusioni ambulatoriali 0,18% 0,66% 0,0%

17 8. Laboratorio di immunoematologia Indicatore : VEQ per gruppo sanguigno, fenotipo Rh, TCD, TCI, prove di compatibilità Standard : 0 % di errori Risultato : percentuale di errori anno 2005 anno 2006 anno ,9% 4,7% 0,0%