2 capitolo La compensazione con lenti progressive Ezio Bottegal, Docente a contratto presso l Istituto B. Zaccagnini, Bologna. Il testo è un estratto delle pubblicazioni dell Istituto B. Zaccagnini. La lente progressiva è una lente che, sfruttando le diverse posizioni assunte dagli assi visivi, nel passaggio dalla visione per lontano a quella per vicino, permette una percezione distinta degli oggetti posti in varie zone dello spazio. Da tale definizione si comprende quanto sia importante individuare punto per punto quali sono le porzioni di lente che vengono intersecate dagli assi visivi quando passano dalla posizione primaria (assi paralleli) a quella secondaria di convergenza a 33 cm. La congiunzione di tutti questi punti chiamasi linea meridiana principale. Partendo dalla semiparte superiore di questa linea, ove sarà posizionato il potere da lontano, man mano che ci si sposta verso il basso, il potere della lente dovrà aumentare senza soluzioni di continuità fino a raggiungere un massimo prestabilito nella semiparte inferiore. Come è ben conosciuto da chi sa di ottica geometrica, la potenza di una superficie rifrangente dipende dall indice di rifrazione del materiale di cui è fatta e dal suo raggio di curvatura. Risulta evidente che, costruendo una lente progressiva, non è possibile agire sull indice di rifrazione; e quindi la variazione di potere potrà essere ottenuta attraverso la costruzione di una superficie a raggio variabile. Una lente multifocale con la zona di progressione costruita attorno alla linea meridiana principale non dovrebbe teoricamente, ma solo teoricamente, creare alcun problema di adattamento. Visto che ciò non è quasi mai vero, è necessario individuare da cosa dipenda la presenza di tutte le sgradevoli sensazioni visive che accompagnano l individuo nei primi giorni d uso del suo occhiale multifocale. Tali cause sono: - la standardizzazione della postura. - l astigmatismo di superficie. La standardizzazione della postura Progettare e costruire una lente con progressione di curvatura lungo una linea meridiana, significa stabilire a priori quali dovranno essere le posizioni degli occhi e conseguentemente del capo e del busto che consentano di sfruttare al meglio le potenzialità della lente a tutte le distanze. La molteplicità delle professioni, delle abitudini, delle conformazioni fisio-anatomiche, delle necessità visive in genere, ovviamente non consente di pensare che possa esistere un unica postura ideale. Pertanto, nonostante gli sforzi dei progettisti, si giunge ad una condizione di compromesso. Sarà l utente che dovrà imparare e modificare alcune sue abitudini posturali per eliminare le anomalie visive indotte dalle superfici progressive. Anche nella più comune attività visiva da vicino: la lettura in posizione seduta, l utilizzo della lente progressiva impone una significativa variazione di postura sia nel campo verticale che in quello orizzontale. Nel campo verticale, infatti, l inclinazione media del capo deve ridursi dagli abituali 45 a non più di 35, di conseguenza l infraduzione degli assi visivi dovrà aumentare di altrettanto. Orizzontalmente, l ampiezza di campo normalmente richiesta è di circa 36 ; una lente progressiva per soddisfare tale ampiezza dovrebbe avere una zona per vicino di circa 18mm di grandezza, cosa questa che nella maggior parte dei casi non avviene; l utente è quindi costretto a ruotare continuamente il capo per seguire nitidamente lo scritto. I necessari adattamenti di postura non sono sempre facilmente assimilabili dai presbiti trattati con lenti multifocali. In molta parte dei casi trattasi di persone, che in ragione dell età, non possiedono un adeguata plasticità del sistema muscolo\ 54 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010
scheletrico, e comunque poco disponibili a modificare abitudini consolidate da una vita. Nel proporre la correzione con lenti progressive, è opportuno che vengano anticipate tutte le possibili difficoltà derivanti dalla necessità di mutamento della postura, in modo che non siano una spiacevole scoperta, ma qualcosa di atteso e magari sopravvalutato. Se poi l anamnesi avesse evidenziato particolari abitudini posturali (leggere a letto, guardare la Tv in posizione supina ecc.), è bene non esitare nel proporre, a fianco dell occhiale progressivo, l acquisto di un sussidio monofocale da usare in tali particolari condizioni postutali. L astigmatismo di superficie Nelle lenti progressive, usualmente, la superficie anteriore è costruita con curvatura variabile, mentre quella interna riporta le curvature necessarie per la compensazione dell ametropia di base. L aumento del raggio di curvatura della superficie esterna produce l incremento di potenza richiesto (addizione). L effetto, non voluto, ma che risulta impossibile eliminare totalmente, è che ad ogni variazione di curvatura, oltre a corrispondere la voluta variazione sferica del potere, si associa un indesiderata componente cilindrica con un suo preciso orientamento (asse) che va aumentando di valore man mano che ci si allontana dalla linea mediana principale. Questa componente cilindrica, detta astigmatismo di superficie, è più o meno presente su tutta la superficie della lente e, visto che dipende dai progressivi aumenti della curva anteriore, sarà proporzionatamente più elevata nelle addizioni maggiori dove si rendono necessari maggiori e più frequenti mutamenti del raggio di curvatura. Si è riscontrato che, dal punto di vista visuo\percettivo, viene agevolmente tollerata la presenza di astigmatismi di superficie fino a un massimo di 0,50 dt.: le aree della lente che rimangono entro tale valore sono definite aree funzionali (utilizzabili) e corrispondono normalmente alla zona relativa alla linea meridiana principale. Il resto della superficie, interessata da astigmatismi superiori, costituisce l insieme delle cosìddette aree laterali, dove i valori cilindrici possono anche raggiungere le 3 dt. A complicare ulteriormente la situazione si associa il fatto che tali componenti astigmatiche spesso presentano evidenti variazioni, tra punto e punto, della direzione dell asse. Il risultato percettivo riscontrato dall utilizzatore della lente sono le ben conosciute sensazioni di mare mosso (vertigine, ondulazione dello spazio laterale, ecc.). Riveste fondamentale importanza per l ottico, che deve scegliere la lente più idonea, poter valutare la qualità costruttiva delle lenti a disposizione. Questa valutazione può svolgersi solo avendo a disposizione una serie di grafici che ogni azienda costruttrice dovrebbe fornire. I più usati sono: - Le matrici a punti. Viene fotografato un reticolo a cerchi attraverso la lente: la foto mostra le distorsioni introdotte nei vari punti, ma non fornisce nessuna informazione sulla quantità e direzione degli astigmatismi di superficie. - La mappa dei vettori. I segmenti indicati sulla mappa sono proporzionali all astigmatismo presente e l orientamento ne definisce l asse. - La mappa isoastigmatica. Indica la distribuzione dell astigmatismo di superficie mediante linee che congiungono i punti con uguale valore. Questa mappa consente definire bene la qualità dell area del lontano, l ampiezza e la posizione di quella del vicino, la configurazione del corridoio di progressione, l ampiezza e la qualità delle aree laterali. - I Plateaux spaziali. Sono la rappresentazione tridimensionale della mappa isoastigmatica senza, però, le indicazioni quantitative. Evoluzione delle lenti progressive A partire dal primo progetto di una superficie progressiva (Aves 1907) e ancor di più dopo il 1959, quando venne presentata sul mercato europeo Varilux, numerosi sono stati i successivi prototipi e realizzazioni sempre più raffinati di lente progressiva. Considerando le geometrie costruttive che man mano sono state proposte, è possibile fornire una classificazione tecnico-temporale dell evoluzione della lente progressiva negli ultimi 50 anni. I Generazione In questa fase le progressioni sono ottenute con il susseguirsi di superfici sferiche, raccordate strettamente in un area centrale, che va a formare il corridoio di progressione ottica a basso astigmatismo di superficie, con una lunghezza variabile tra i 10 e i 16 mm. La presenza di variazioni di curva di tipo sferico produce un veloce incremento degli astigmatismi di superficie appena ci si distanzia dalla linea meridiana centrale. In tal modo l aumento di addizione procura un rapido restringimento della canale utile alla visione. Queste lenti funzionano bene solo per utilizzi statici, mentre l utilizzo dinamico è caratterizzato da un evidente distorsione dello spazio tale da essere difficilmente tollerata. Inoltre la progressione è distribuita sulla superficie della lente in modo simmetrico. PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010 55
In pratica ogni lente può essere usata sia come destra che sinistra. Alfine di ottenere l adeguato decentramento nasale della zona per vicino la lente viene ruotata nella fase di marcatura. Questa tecnica introduce un evidente disturbo della binocularità nelle lateroversioni, in quanto le aree nasali e tempiali della lente destra non presentano la stessa congruità d immagine di quelle della lente sinistra. II Generazione Nelle lenti di seconda generazione, la necessità di ridurre gli astigmatismi di superficie portò alla progettazione di curve che avevano la caratteristica di diminuire il loro raggio man mano che procedevano verso la periferia (curve non sferiche). Le caratteristiche di queste curve sono tipiche di tutte le lenti asferiche. Derivano dalla famiglia delle coniche, sono infatti ottenute sezionando un cono con un piano non perpendicolare all asse. Nel centro di riferimento da lontano corrisponde l unica curva sferica (cerchio) che si modifica verso l alto in elissi oblate e verso la zona del vicino prima in elissi prolate, quindi in parabole ed infine in iperboli. Questa soluzione costruttiva ha il vantaggio, rispetto alla precedente di rendere molto più dolci le zone di raccordo, riservando maggiori spazi alle aree a basso valore di astigmatismo di superficie. Nella sezione verticale l aumento del potere è perfettamente garantito nei termini dell addizione richiesta; nella sezione orizzontale, al di sopra del punto di centraggio da lontano il potere aumenta verso la periferia. Al di sotto del centro per lontano, al contrario, procedendo verso i bordi della lente, il potere diminuisce. La variazione orizzontale di potenza Questa variazione di potenza nella sezione orizzontale va considerata con attenzione. Innanzi tutto è da dire che l aumento di potere nella zona periferica del lontano è più modesta della variazione negativa della zona periferica del vicino. Comunque queste variazioni influiscono positivamente nell utilizzo delle aree laterali della lente progressiva. Infatti l osservazione di oggetti posti lateralmente necessita: - di una potenza maggiore nella visione di oggetti a distanza, data la posizione più vicina alla lente di quanto si osserva; - di una potenza minore nella visione vicina, data la maggiore distanza dei punti osservati rispetto alla visione centrale. Questi aspetti visivi positivi possono diventare disagi in presenza di una scorretta prescrizione optometrica. In effetti, il concetto che più bassi sono i valori di addizione più confortevole è l uso di lenti progressive induce molti prescrittori a sottocorregere la miopia e a sovracorregere l ipermetropia. Alla luce di quello che si è detto riguardo alla variazione orizzontale dei poteri, nulla potrebbe essere più sbagliato. Infatti un miope sottocorretto da lontano, oltre a non avere una perfetta visione nella zona centrale della lente, ne avrà una ancor peggiore nelle zone laterali. L ipermetrope sovracorretto da lontano sarà continuamente invogliato ad usare le aree laterali per la visione in distanza e quindi indotto ad assumere strane posture del capo. Per quanto riguarda la visione da vicino, visto che il potere positivo dell addizione tende lateralmente a diminuire, si è diffusa l idea che nei soggetti che utilizzano le lenti prevalentemente da vicino sia meglio aumentare lievemente, ma comunque oltre il giusto, il valore dell addizione. Per costoro è bene ricordare che un eccesso di addizione provoca: - un aumento dell astigmatismo di superficie su tutta la lente; - un restringimento del canale di progressione; - una perdita di profondità di fuoco nella zone del vicino. Riassumendo, gli effetti immediati che furono resi disponibili con l introduzione delle curve asferiche sono: - maggior controllo degli astigmatismi laterali; - aumento dell ampiezza del canale di progressione; - leggero aumento del potere periferico della zona del lontano; - leggera diminuzione del potere periferico della zona del vicino. Tipologie La possibilità di controllare la distribuzione degli astigmatismi di superficie nelle zone laterali attraverso gli incrementi negativi più o meno accentuati delle curve di progressione permise di produrre lenti con diverse concezioni di utilizzo. Le tipologie che si affermarono maggiormente furono due: Lente Hard Lente Soft Il tipo Hard è una lente che privilegia le due zone funzionali principali: quella del lontano e quella del vicino. Comprimendo molto nelle zone non funzionali gli astigmatismi di superficie si ottiene, infatti, un significativo aumento di ampiezza (facilità di utilizzo) delle due zone principali a scapito, però, 56 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010
del corridoio di progressione che risulta particolarmente breve e stretto. La funzionalità di questo prodotto ricorda un po quella delle lenti bifocali; ad una buona qualità visiva del tutto lontano e del tutto vicino si affianca una difficoltosa gestione dell intermedio. Durante la deambulazione l effetto mare mosso è decisamente evidente. Il tipo Soft è una lente in cui il corridoio di progressione ha una maggior lunghezza e ampiezza, le zone principali sono più sacrificate in ampiezza, l astigmatismo di superficie è distribuito su aree più grandi e quindi il suo gradiente di variazione è molto debole. È una lente che si adatta molto al presbite con necessità visive nel vicino e nell intermedio; risulta essere di facile adattamento e di buon confort. Da questi due concetti costruttivi prendono le mosse i progetti di tutte le più moderne lenti progressive. Ogni costruttore, infatti, tenta di realizzare un prodotto che assommi le caratteristiche positive di entrambe le tipologie al fine di ottenere visione ottimale a tutte le distanze e basso impatto funzionale nella fase di adattamento. La costruzione asimmetrica Uno dei grandi passi avanti compiuti nelle lenti progressive di seconda generazione è stato il passaggio dalla vecchia costruzione simmetrica a quella asimmetrica. Si inizia a pensare le lenti progressive come lente destra e lente sinistra, ben identificate e non intercambiabili. La prima importante innovazione su questa strada fu la creazione di un decentramento dell area del vicino rispetto a quella del lontano, in modo che non fosse più necessario ruotare la lente. Tale decentramento prende il nome di inset. Il suo valore viene calcolato in base alla variazione che la distanza interpupillare monoculare da lontano subisce quando gli occhi convergono per la visione vicina. Come si ricorderà tale valore oscilla tra i 2 e i 2,5 mm. Le lenti progressive di seconda generazione cominciarono ad essere costruite con un inset fisso di 2,5 mm. L equilibratura dello spessore In tutte le lenti progressive di I e II generazione la progressione è a carico della superficie esterna della lente, mentre il potere da lontano, sia sferico che cilindrico, è ottenuto lavorando la superficie interna. L aumento della curvatura della superficie esterna produce ovviamente una diminuzione sensibile dello spessore al bordo nella zona bassa della lente in evidente contrasto con la parte superiore decisamente più spessa, introducendo problemi non solo di tipo estetico, ma anche di montaggio. Nella tabella seguente sono indicati gli spessori (in millimetri) che una lente progressiva con potere da lontano sf.+1.00 e Ø70 assume al variare dell addizione (Tab. 1). Per ovviare a tale difformità si è pensato di costruire la superficie interna decentrata rispetto a quella esterna. Viene così eliminata una porzione di lente corrispondente ad un prisma a base alta. Ciò che residua è una lente a spessori ridotti e omogenei con la zona del lontano non più centrata per effetto della presenza di un prisma verticale a base bassa misurabile nel centro geometrico della lente (2 mm sotto la croce di centratura) di valore di 0,4-0,7 dell addizione (Tab. 2). Questa lavorazione è oggi applicata di serie a tutte Valore dell addizione Spessore al centro Spessore al bordo alto Spessore al bordo basso 1.00 3,2 1,7 1,1 2.00 4,2 2,6 1,0 3.00 5,1 3,6 1,0 Tab. 1 Add. 0,50-1,0 1,25 1,5-1,75 2,00 2,25-2,5 2,75 3,0-3,25 3,50 Prisma 0,50 0,75 1,00 1,27 1,50 1,75 2,00 2,25 Tab. 2 Valore dell addizione Spessore al centro Spessore al bordo alto Spessore al bordo basso 1.00 2,9 1,1 1,0 2.00 3,5 1,3 1,0 3.00 4,0 1,4 1,0 Tab. 3 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010 57
le lenti positive, mentre per le negative, visto che il guadagno nell assorbimento dello spessore è minimo, molti costruttori lo prevedono solo come lavorazione speciale su richiesta. La modifica dei valori di spessori (centrale e al bordo) che si ottengono con l inserimento del prisma di bilanciamento sono esposti nella tabella 3. Dal confronto delle due tabelle si possono sintetizzare i vantaggi del prisma di alleggerimento - Spessori ai bori equilibrati e ridotti. - Estetica della lente migliore. - Montaggio migliore. - Spessore al centro ridotto (per le positive). - Peso ridotto. III Generazione La salvaguardia della binocularità Nel più recente periodo viene affrontata la necessità di salvaguardare al massimo la binocularità anche durante l utilizzo della visione laterale. Rispetto alla visione centrale, l osservazione di un punto laterale comporta una rotazione sempre maggiore dell occhio opposto alla direzione di rotazione (es.: se si guarda a destra, l occhio sinistro deve ruotare di più del destro). Pertanto gli assi visivi andranno ad incrociare la lente in zone poste a distanza diversa dalla linea mediana. A queste diverse zone delle due lenti devono essere associate caratteristiche congrue che consentano la corretta fusione delle immagini. Naturalmente anche gli effetti prismatici, naturalmente diversi perché diverso è il decentramento, dovranno essere equilibrati per evitare l insorgenza di forie indotte difficilmente compensabili. L inset variabile. Nelle lenti progressive l area del vicino è identificata dal circoletto, entro il quale è rilevabile strumentalmente il potere; contemporaneamente, però, quest area non contiene il centro ottico, che rimane posizionato lungo la verticale passante per il centro da lontano. Quindi l area del vicino nelle lenti progressive non è un area centrata, ma bensì un area prismatica orizzontale che assume orientamento a base esterna nelle lenti positive e a base interna in quelle negative, il cui valore dipende dalla potenza in gioco (lontano+addizione). La presenza del prisma costringe il portatore a variare la propria convergenza (in + o in a seconda dell orientamento della base) e quindi gli assi visivi andranno ad interessare una zona diversa da quella prevista ove è garantita sia l assenza di distorsioni che la bontà del potere. Per ovviare a questo inconveniente, le aziende più all avanguardia prevedono la costruzione della lente con la possibilità di variare l inset, aumentandolo nelle lenti positive e diminuendolo in quella negative, con un range di variazione tra 2 e 5 mm. L inset variabile ha costituito un primo passo avanti nel concetto di personalizzazione della lente multifocale. Come si è potuto finora vedere, ogni costruttore di lenti progressive standardizza il suo prodotto su una serie di parametri che possano adattarsi alla maggioranza dei potenziali utilizzatori di tali lenti. Più parametri vengono inseriti (visione statica, visione dinamica, inset variabile ecc.) maggiormente la lente, così prodotta, ottiene il gradimento di una sempre maggiore fetta di utenza. L adattarsi bene, con soddisfazione, all occhiale progressivo dipende da quanto la costruzione delle lenti e il relativo montaggio si adattano allo stile di vita e di lavoro di ciascuno. La scelta della montatura, nel suo adattarsi al volto del portatore, gioca un ruolo altrettanto fondamentale. Prendendo sempre più coscienza di questi aspetti, a partire dall anno 2000, alcuni produttori hanno intrapreso una serrata ricerca per costruire lenti progressive sempre più personalizzate e quindi meno invasive per le abituali condizioni visive. La lente viene costruita a partire da una serie di misure e progettata in condizioni di reale utilizzo. La geometria interna e l aumento della parametrizzazione Tra le varie novità proposte nel recente periodo, una sicuramente significativa è stata quella di realizzare la progressione non sulla faccia esterna della lente, bensì su quella interna, associandola all eventuale correzione per lontano. I vantaggi ottenuti in termini di comfort di adattamento sono innegabili. La lavorazione progressiva interna, infatti, agendo su una curva di tipo negativo, dovrà produrre un allungamento, e non un accorciamento, dei raggi di curvatura, quindi i raccordi tra le curve risultano essere più dolci e il gradiente più basso. Il mantenere sferica monocurva la faccia esterna non produce fastidiose variazioni di ingrandimento e per finire, essendo la faccia interna più vicina all occhio, si ottiene un pur lieve incremento del campo visivo. Questa scelta obbliga ad abbandonare la possibilità di costruire un ampia gamma di superfici progressive partendo da un unico semilavorato (come avviene nelle progressioni su faccia esterna), bensì è necessario lavorare e costruire la lente in modo sempre diverso, partendo ogni volta dalle singole 58 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010
prescrizioni. Non essendo più vincolati ad un semilavorato e dovendo in ogni caso costruire, totalmente ogni volta, la lente, permette, a richiesta dell ottico, di inserire nella costruzione tutta una serie di parametri personalizzati sia sulle caratteristiche del futuro utilizzatore sia sulla montatura selezionata. Le personalizzazioni più normalmente richiedibili sono: - la distanza interpupillare per un inset variabile; - la distanza apice corneale\lente; - la dimensione della montatura che determina la corretta posizione della lente davanti all occhio; - l inclinazione pantoscopica; - la piegatura del frontale; - la distanza di lavoro. A scapito di questo notevole processo di personalizzazione, c è da dire che i costi di realizzazione di queste lenti sono talmente elevati da rappresentare, almeno oggi, un prodotto destinato ad un elite di consumatori particolarmente esigenti, ma anche abbienti. Inoltre, il senso di una sempre più raffinata personalizzazione viene a perdersi se i valori parametrizzabili dal costruttore vengono rilevati in modo scorretto e poco affidabile. Progressioni a campo corto Tra le lenti personalizzate, merita un accenno la progressiva a campo corto (OFFICE) che utilizza campi di visione nitida compresi tra i 40 cm e i 2 m. Tale prodotto è un adeguata risposta al giovane presbite che richiede solo di poter lavorare in scrivania con serenità e agevolezza. La lente è costruita con le caratteristiche del disegno soft, con addizioni molto contenute (0,75-1,25). Il risultato è un prodotto a bassissimo gradiente e con un massimo contenimento degli astigmatismi laterali. Non è pertanto richiesto al portatore alcun sforzo di adattamento. La progressiva a campo corto può senz altro essere considerata, anche per il costo basso, un ottimo veicolo di introduzione all uso futuro di lenti a progressione completa. Variazione della lunghezza del canale di progressione Fino a qualche tempo fa, in qualsiasi lente progressiva, la lunghezza della progressione oscillava intorno ai 17 mm; la qual cosa richiedeva che la montatura scelta garantisse uno spazio verticale sufficiente a contenerne l intero sviluppo, affinché la zona del vicino venisse totalmente sfruttata (min. 22 mm). Con l avvento della moda delle montature verticalmente strette tale necessità non poteva più essere rispettata. Pertanto la maggior parte dei produttori ha inserito nella gamma delle loro lenti progressive la tipologia a canale corto che richiede una altezza di montaggio (croce-bordo inferiore) tra i 16 e 19 mm. È chiaro che le lenti a canale corto presentano degli standard di utilizzo sicuramente un po diversi dalle sorelle tradizionali e quindi è bene, per fare una scelta adeguata, valutare tutte le condizioni in gioco. Canale di progressione lungo: - area del vicino più bassa, ma più larga; - ottima utilizzazione alle medie distanze; - maggiore influenza sulla postura abituale; - maggiore necessità di rotazione degli assi visivi. Canale di progressione corto: - maggiore rispetto della postura abituale; - rapidità di utilizzo delle zone principali (lontano e vicino); - scarsa performance alle medie distanze. Per fare una scelta ragionata dell uno o dell altro prodotto (ammesso che in questa professione esistano regole) può essere utile saper rispondere alle seguenti domande: - Il cliente presenta motilità del capo e degli occhi normali? - L utilizzo previsto dell occhiale sarà statico o dinamico? - Qual è il grado di riserva accomodativa disponibile? Fatto ciò, le scelte potrebbero essere così articolate: lente corta adatta: - ai giovani presbiti e presbiti emmetropi. Costoro non abbisognano dell utilizzo del canale di progressione in quanto possiedono ancora una discreta ampiezza accomodativa che permette loro di vedere agevolmente le mezze distanze con il potere da lontano; - a chi ha problemi di correzione della postura; - ai portatori di bifocali (montate bene). Sono soggetti già abituati alla mancanza dell intermedio. Lente lunga adatta: - ai presbiti consolidati, già adattati a lenti progressive; - a chi svolge prevalentemente lavori di scrivania. La scelta della lente Aver capito che le lenti progressive non sono tutte uguali implica operare, con il giusto discernimento, quale lente proporre e vendere nella varia casistica di presbiti che ci si può presentare. Gli aspetti che è opportuno tenere in considerazione sono: - attenta analisi del portatore; 60 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010
- se possibile, un buon controllo optometrico; - un adeguata scelta della montatura; - un perfetto montaggio; - ampie informazioni e istruzioni al portatore; - assistenza postvendita. L analisi del portatore Il potenziale cliente di lenti progressive va valutato secondo due linee guida: a. l analisi della prescrizione (il suo difetto visivo); b. l analisi dell individuo. L analisi della prescrizione L individuo miope necessita di assoluta e precisa correzione del lontano. L occhiale progressivo dovrà garantire al massimo questa funzione. La prescrizione del lontano dovrà essere il più possibile totale e l area deputata a questa visione dovrà essere la più ampia possibile e quindi assente da disturbi. La visione vicina riveste minore importanza, anche se non deve essere trascurata. Il miope di lieve e media entità normalmente utilizza l occhiale progressivo per la vita di relazione, mentre il lavoro prossimale e ancor più la lettura di svago preferisce svolgerli senza occhiali, ponendo gli oggetti in prossimità del suo punto remoto. La geometria costruttiva che maggiormente si attaglia a tutte queste caratteristiche è quella hard. L ipermetrope generalmente giunge alla lente progressiva per risolvere eminentemente i suoi problemi da vicino e alle mezze distanze. Meno attenzione è posta alla visione lontana che normalmente è risolta dall atto accomodativo. La lente ideale è pertanto quella che ottimizza il canale di progressione e la zona del vicino: la geometria soft. L emmetrope è il cliente più difficile. Abituato ad avere eccellente capacità visiva a tutte le distanze, soffre maggiormente l avvento della presbiopia ed è meno incline di altri a soluzioni di compromesso che non lo riportino ad una visione totalmente confortevole. A costoro è opportuno consigliare in prima battuta la lente a campo corto (Office), che offre un gradiente di potere molto dolce e un eccellente contenimento degli astigmatismi laterali. Una volta utilizzato per un certo periodo questo tipo di correzione, il passaggio alla progressiva totale sarà accettato con notevole facilità. Le prescrizioni complesse È opportuno stabilire subito che non esiste alcun supporto scientifico per definire alcuni difetti visivi incompatibili con l uso di lenti progressive. Esiste, caso mai, il buon senso. Pertanto si può affermare che è meglio evitare l utilizzo di lenti progressive nei casi - di elevato (oltre 3 dpt) astigmatismo contro regola; - di elevata anisometropia; - di elevata modifica dei valori correttivi in uso. L analisi dell individuo L occupazione e lo stile di vita sono elementi che se conosciuti possono risolvere con grande successo la vendita di un occhiale progressivo. Il soggetto che passa la maggior parte del suo tempo lavorando a scrivania e/o al videoterminale, che normalmente coltiva hobby di tipo statico e casalingo avrà grandi soddisfazioni utilizzando una geometria Soft. Mentre un lavoratore dinamico, poco frequentatore di scrivanie, oppure colui che il tempo libero lo impiega prevalentemente all aria aperta privilegerà soprattutto la buona visione lontana e quindi adatta sarà una lente Hard o meglio ancora una geometria interna. La scelta della montatura Troppo spesso oggi accade che sia il cliente ad imporre la scelta della montatura, basandosi ovviamente solo su concetti di fashion. Occorre pertanto riaffermare il concetto che un occhiale multifocale è un prodotto ad alta tecnologia, la cui scelta deve seguire precise esigenze tecniche che non sempre si sposano con la moda. Ricordiamo, brevemente, gli aspetti più salienti della scelta: - La forma. In una lente progressiva i punti estremi di visione lontano-vicino distano tra di loro dai 13 ai 17mm con un decentramento orizzontale della zona per vicino variabile tra i 2 e i 4,5mm. È necessario quindi che la scelta della forma non penalizzi alcuna di queste caratteristiche, come potrebbe accadere adottando forme a goccia o particolarmente sfuggenti nella parte inferiore od ancora forme eccessivamente corte sull asse longitudinale. - Le dimensioni. La condizione ideale consiste nella scelta di una montatura il cui scartamento si avvicini il più possibile alla distanza interpupillare. Ciò consente di ridurre al minimo il diametro della lente con conseguente ottimizzazione degli spessori e dei decentramenti. - Adattabilità. La montatura, una volta calzata, deve avere la massima stabilità davanti agli occhi; un occhiale ballerino continua a proporre agli occhi porzioni di lente non congrue con la postura, con conseguente difficoltà di adattamento. Occorre inoltre controllare che la montatura indossata presenti un inclinazione angolare del suo piano frontale di 62 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010
circa 8-12 verso l interno, al fine di mantenere costante la distanza delle lenti dal centro di rotazione degli occhi quando si passa dal lontano al vicino. L avvolgimento del frontale deve essere intorno ai 5. A questo riguardo si considerino a rischio le montature in acetato prodotte da lastra di spessore inferiore ai 6 mm. Tali prodotti infatti, con l uso e anche con il semplice calore del viso tendono a perdere la curvatura inizialmente data dal costruttore. Dopo aver scelto la montatura è necessario rilevare l esatta altezza a cui dovranno essere montate le lenti. Per fare ciò è necessario fissare, con un pennarello, sulla lente di presentazione di ambo gli occhi il punto ove cadono gli assi visivi con lo sguardo in posizione primaria (sguardo all infinito). Tale punto coincide con il centro pupillare. Per non commettere errori è necessario porsi dalla parte del cliente. Per ottenere ugualmente la posizione primaria degli occhi, durante l operazione di marcatura, basta dire al cliente di fissare alternativamente l occhio dell esaminatore omolaterale a quello su cui si sta lavorando. Una volta completata l operazione, è bene controllare che i punti segnati siano alla stessa altezza dal bordo inferiore della montatura; se dovessero risultare differenze, si fa calzare di nuovo la montatura e si osserva quale delle due marcature è maggiormente centrata sulla pupilla del cliente e si registra questa misura come altezza definitiva di montaggio per ambo le lenti. Il montaggio Una volta scelta opportunamente la montatura è necessario definire le dimensioni delle lenti da ordinare affinché siano centrabili con la distanza interpupillare dell utilizzatore. Questa operazione può essere fatta con lo stesso sistema di calcolo che si usa per le monofocali, ma risulta più semplice e maggiormente a prova di errore utilizzare il regolo comparatore, che tutte le aziende produttrici di lenti forniscono. La montatura va appoggiata sul regolo in funzione del ponte. Si imposta in verticale la croce di centraggio in corrispondenza del rilevamento del centro da lontano, segnato sulla lente di presentazione. L operazione deve essere svolta un occhio alla volta e consente di leggere il diametro minimo della lente, utilizzando i cerchi concentrici segnati sul regolo. Attraverso questa procedura è anche verificabile che l area del vicino rimanga interamente e sufficientemente inserita nel cerchio della montatura. Se ciò non fosse, sarà necessario, se possibile, ridurre la lunghezza del canale ovvero indirizzare il cliente verso un ulteriore scelta della montatura. La centratura delle lenti è condizione basilare affinché l occhiale progressivo possa essere ben tollerato. Se un utilizzatore dichiara di avere difficoltà ad adattarsi, la prima cosa da fare è controllare il centraggio delle lenti. Per fare ciò si deve essere in grado di ritracciare sulla superficie della lente i punti di centratura lontano e vicino. A questo scopo, esistono sulla lente due marcature dell addizione, poste nelle zone laterali e distanti tra loro 34 mm. Queste marcature indelebili, facilmente visibili anche a occhio nudo, devono essere messe in corrispondenza a quelle disegnate sul regolo. A questo punto si possono, con un pennarello, ricopiare per trasparenza sulla superficie della lente i punti di centraggio. La consegna dell occhiale Alla consegna dell occhiale devono essere ancora presenti sulle lenti le marcature originarie al fine di poter controllare la corretta posizione dei centri pupillari per lontano e per vicino secondo la procedura scelta per il montaggio. Va inoltre controllato il perfetto assetto della montatura indossata e fornite al cliente tutte le indicazioni per un uso corretto. È buona cosa far eseguire al cliente, con l occhiale indossato, tutte le operazioni visive che abitualmente si fanno nella vita quotidiana: - guardare lontano; - leggere uno scritto; - camminare; - evitare rotazioni repentine del capo. Concludendo Il successo di un occhiale progressivo è soprattutto legato all attenzione che si è saputa porre nel valutare la persona alla quale lo abbiamo venduto. Se ne avremo valutato bene: - l occupazione, - lo stile di vita, - le abitudini visive, - il suo modo di camminare, - la sua naturale postura nel leggere Se gli avremo trasmesso tutte le necessarie istruzioni come ad esempio: - corretta posizione dell occhiale sul viso; - evitare osservazioni laterali; - postura corretta durante il lavoro da vicino; e soprattutto se l avremo preavvertito di tutti i possibili disagi che potrà provare nei primi giorni e di cui non si dovrà spaventare, perché destinati a scomparire, è possibile che gli insuccessi nelle vendite di occhiali progressivi rimangano solo un ricordo. 64 PROFESSIONAL OPTOMETRY GIUGNO 2010