Patologie polmonari associate all amianto

Patologie polmonari associate all amianto KATHERINE M.A. O REILLY, M.D., Southampton General Hospital, Southampton, Regno Unito ANNE MARIE MCLAUGHLIN, M.B., St. Vincent s University Hospital, Dublino, Irlanda WILLIAM S. BECKETT, M.D., e PATRICIA J. SIME, M.D., University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, Stati Uniti L inalazione di fibre di asbesto (più comunemente definito amianto) può causare una serie di patologie respiratorie, comprendenti carcinomi del polmone, asbestosi, placche pleuriche, versamenti pleurici benigni, mesoteliomi maligni. Anche se l esposizione ambientale all amianto è oggi impedita per legge, in conseguenza del lungo periodo di latenza tra l esposizione e lo sviluppo di malattie clinicamente evidenti queste ultime continueranno a presentarsi anche nei prossimi anni. I segni ed i sintomi di presentazione tendono ad essere aspecifici; il sospetto clinico deve pertanto scaturire dai dati raccolti dall anamnesi lavorativa. Le popolazioni ad alto rischio comprendono lavoratori di aziende di costruzioni, idraulici addetti ad impianti di riscaldamento, lavoratori dei cantieri navali, veterani della marina. Andrebbe fatto ogni sforzo per ridurre al minimo l esposizione attuale all amianto. I pazienti con una storia indicativa di una significativa esposizione possono essere sottoposti ad esami diagnostici ed a valutazioni di follow-up, anche se non è chiaro se tali interventi migliorino o meno gli outcome dei pazienti. I pazienti con una storia di esposizione significativa e dispnea andrebbero sottoposti ad una radiografia del torace e ad un esame spirometrico. La prognosi dipende dalla gravità della patologia specifica. L asbestosi progredisce in genere lentamente, mentre il mesotelioma pleurico ha una prognosi estremamente sfavorevole. Il trattamento di pazienti con storia di esposizione all amianto e carcinoma polmonare è identico a quello di qualsiasi paziente con un carcinoma del polmone. Nei pazienti con una storia di esposizione all amianto il rischio di sviluppare un carcinoma del polmone è aumentato dal fumo di sigaretta; l interruzione del fumo è pertanto essenziale. I pazienti con asbestosi o carcinoma del polmone andrebbero sottoposti a vaccinazioni anti-influenzale e anti-pneumococcica. (Am Fam Physician 2007; 75:683-8, 690. Copyright 2007 American Academy of Family Physicians.) (più comunemente definito amianto), minerale cristallino presente in giacimenti localizzati in tutto il mondo, è la fibra naturale più L asbesto piccola. Grazie alla sua flessibilità, alla sua durata, alla sua resistenza al calore ed alla corrosione chimica, l amianto è stato diffusamente utilizzato a livello industriale. L inalazione di fibre di amianto venne per la prima volta associata allo sviluppo di patologie polmonari nel 1890, ed il primo decesso attribuibile all esposizione all amianto venne descritto nel 1907. Leggi volte a controllare l esposizione all asbesto vennero introdotte nel Regno Unito nel 1931, e negli Stati Uniti solo nel 1971. Il picco dell incidenza globale delle patologie associate all amianto è atteso a 30-40 anni di distanza dal periodo caratterizzato dal picco di utilizzazione (cioè gli anni 60 e 70 del secolo scorso). Per quanto riguarda il mesotelioma maligno diffuso, cioè la condizione patologica con la latenza più lunga, l incidenza dovrebbe aumentare in Europa fino al 2020. 1 La prevalenza dell asbestosi negli Stati Uniti non è nota, ma per l anno 2000 sono state stimate 20.000 dimissioni dall ospedale con una diagnosi di asbestosi, e 2.000 decessi in cui l asbestosi rappresentava la causa responsabile o una concausa; questi valori di prevalenza dovrebbero continuare ad aumentare per tutto il decennio. 2,3 Secondo alcune stime, negli Stati Uniti l incidenza del mesotelioma maligno avrebbe dovuto presentare un picco, pari a 2.000 casi per anno, tra il 2000 ed il 2004; secondo un altro studio il numero medio di decessi per carcinomi polmonari associati all asbesto, tra il 1985 ed il 2009, dovrebbe essere pari a 3.200. 4,5 Patologie polmonari associate all amianto L inalazione di fibre di amianto può dar luogo ad una serie di processi patologici distinti (Tabella 1). 2-5 Tali processi comprendono lo sviluppo di alterazioni pleuriche, come le placche pleuriche benigne, versamenti pleurici benigni, mesoteliomi maligni. Continuano inoltre a manifestarsi nuovi casi di asbestosi, una importante pneumoconiosi, nonché molti casi di carcinomi del polmone correlati all asbesto. La maggior parte dei pazienti con patologie polmonari associate all amianto presenta una storia significativa di esposizione ambientale alla fibra. Patologie polmonari significative possono tuttavia svilupparsi anche in presenza di un esposizione minima e, a volte, di nessuna esposizione nota. L esposizione in ambiente lavorativo è oggi regolata per legge. È tuttavia importante che durante l anamnesi il medico cerchi di evidenziare un esposizione ambientale riguardante il passato. A tale scopo il medico deve raccogliere un anamnesi accurata, occupazionale e ambientale. Occorre definire aspetti come la specifica occupazione del paziente (Tabella 2), la durata e l intensità (ad esempio, la visibilità o meno della polvere di asbesto nell ambiente di lavoro) dell esposizione. Quest ultima può essere definita significativa quando ha una durata pari almeno a diversi mesi, in un ambiente con polvere di 39 - giugno 2007 - Minuti

amianto visibile, ed è iniziata più di 10 anni prima. Molta attenzione viene posta all esposizione di tipo industriale, ma occorre ricordare che anche l esposizione ambientale (es. abitare nelle vicinanze di cave di amianto) riveste un ruolo significativo.6 L esposizione ad isolanti contenenti asbesto in buone condizioni non è invece pericolosa.7 In pazienti con una storia significativa di esposizione all amianto possono essere indicati esami di screening per la ricerca delle principali patologie frequentemente associate all amianto; non sono invece consigliabili esami di screening da eseguire nella popolazione generale. Nel caso di un paziente con una storia significativa di espo- 41 - giugno 2007 - Minuti

esposizione all amianto. Pazienti con risultati anormali agli esami spirometrici, alterazioni agli esami di imaging, o in cui si sospettano patologie associate all amianto andrebbero sottoposti ad una valutazione funzionale completa, comprendente la misurazione dei volumi polmonari e della capacità di diffusione. 7 Il paziente che a causa della malattia è costretto a rinunciare al lavoro oppure presenta una limitazione funzionale ha diritto ad un risarcimento. La presenza di asbestosi rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un carcinoma del polmone. La comparsa di sintomi come dispnea, tosse, dolore toracico o calo ponderale impone pertanto una valutazione tempestiva ed accurata del paziente. Secondo le attuali indicazioni pazienti con una storia significativa di esposizione all amianto oppure con un esposizione ancora in atto devono essere tenuti sotto controllo per tutta la vita. La American Thoracic Society consiglia di sottoporre i pazienti con asbestosi all esecuzione di esami radiografici del torace e di esami di funzionalità respiratoria ogni 3-5 anni. 7 Non esistono tuttavia chiare evidenze in favore di un miglioramento dell outcome dei pazienti in seguito all esecuzione di esami di screening; tali esami possono essere tuttavia utili per identificare più precocemente eventuali carcinomi polmonari. Non sono invece utili esami di screening per la ricerca di mesoteliomi. sizione all amianto, e che lamenta dispnea da sforzo, la valutazione iniziale dovrebbe comprendere, in aggiunta all anamnesi ed all esame obiettivo, un esame spirometrico ed una radiografia del torace. In assenza di alterazioni a tali esami il paziente si può sottoporre ad una tomografia computerizzata (TC) ad alta risoluzione; questo esame può evidenziare placche pleuriche. La TC ad alta risoluzione è più sensibile della radiografia del torace nell evidenziare placche pleuriche ed una lieve fibrosi. La presenza delle placche indica una significativa Carcinoma del polmone L esposizione all amianto aumenta in maniera significativa il rischio di sviluppare carcinomi del polmone a piccole cellule e carcinomi del polmone non a piccole cellule. 8 Numerosi studi indicano un aumentata incidenza di carcinoma del polmone non a piccole cellule tra i pazienti con asbestosi rispetto a pazienti con esposizione all amianto ma indenni da asbestosi. 8 Il carcinoma del polmone può manifestarsi anche in pazienti non fumatori esposti all amianto; il rischio, tuttavia, è amplificato numerose volte dal fumo. 9-11 Tutti i fumatori devono essere informati di tale rischio, ed andrebbe fatto ogni sforzo per indurre i pazienti a smettere di fumare. Le neoplasie del polmone associate all asbesto e diverse dal mesotelioma sono clinicamente indistinguibili dai carcinomi del polmone attribuibili solamente al fumo. La valutazione di un nodulo polmonare neo-formato è simile sia in pazienti con anamnesi positiva per esposizione all asbesto che in quelli con anamnesi negativa. I pazienti con carcinoma polmonare devono ricevere le vaccinazioni anti-influenzale e anti-pneumococco. 12 Asbestosi L asbestosi è una patologia polmonare fibrotica, o pneumoconiosi, derivante dall inalazione di fibre di amianto. In molti pazienti la malattia è caratterizzata da una fibrosi molto lieve e non dolorosa, che determina in genere 43 - giugno 2007 - Minuti

sintomi relativamente sfumati. Il periodo di latenza tra il picco dell esposizione all amianto e la diagnosi di asbestosi è in genere di 20-30 anni. Sintomi come dispnea da sforzo, associata a crepitii respiratori, dovrebbero indurre il medico a richiedere ulteriori esami. I primi segni di modificazioni della funzione polmonare possono essere una diminuzione della capacità di diffusione ed una desaturazione arteriosa in ossigeno durante sforzo. Con il progredire della malattia i test di funzionalità polmonare evidenziano un pattern di tipo restrittivo, con diminuzione della capacità polmonare totale e della capacità vitale. La radiografia del torace evidenzia tipicamente un accentuazione della trama interstiziale, solitamente più accentuata a livello dei lobi inferiori, e spesso la presenza di placche pleuriche. Anche la TC del torace ad alta risoluzione evidenzia un accentuazione della trama interstiziale, principalmente alle basi del polmone; in una fase successiva può comparire il quadro definito polmone ad alveare (Figura 1). Per molti aspetti l asbestosi è simile alla fibrosi polmonare idiopatica, anche se presenta una progressione più lenta. Non esistono trattamenti in grado di modificare in maniera efficace l evoluzione naturale della malattia. I pazienti traggono beneficio dalla vaccinazione anti-influenzale ed anti-pneumococcica. 12 In presenza di una significativa esposizione all amianto in ambito lavorativo, associata ai reperti tipici alla TC ad alta risoluzione, per porre la diagnosi è raramente necessario dover ricorrere alla biopsia polmonare per via chirurgica. 13 Quando viene effettuata la biopsia, l aspetto istologico è quello tipico di una polmonite interstiziale. Il quadro istopatologico è lo stesso descritto tra i pazienti con fibrosi polmonare idiopatica, o con fibrosi polmonare associata a vasculopatie collagenosiche (es. l artrite reumatoide). 13 Colorazioni tessutali speciali del polmone identificano i corpuscoli dell asbestosi. Il numero di questi corpuscoli risulta correlato alla gravità della fibrosi. La presenza di corpi dell asbestosi nel tessuto polmonare conferma la diagnosi. Figura 1. Tomografia computerizzata del torace che evidenzia una grave asbestosi. Si evidenziano marcato rimodellamento e distruzione tessutale (polmone ad alveare, indicato dalla freccia), che determina una patologia polmonare di tipo restrittivo (capacità vitale forzata 56% del valore predetto) e una limitazione degli scambi gassosi Figura 2. Radiografia del torace di un paziente con una precedente esposizione all amianto e con sviluppo di placche pleuriche (indicate dalle frecce). Queste placche sono tipicamente localizzate in maniera simmetrica a livello della parete laterale della gabbia toracica, ma possono svilupparsi anche a livello della cupola diaframmatica Patologie pleuriche benigne La conseguenza patologica polmonare più comune all inalazione di asbesto è costituita dallo sviluppo delle cosiddette placche pleuriche (Figura 2). Con il passare del tempo si verifica una deposizione di collageno a livello pleurico, con possibilità di calcificazione. Nella maggior parte dei casi le placche sono asintomatiche, e non esistono evidenze in favore di una loro possibile trasformazione maligna. Le placche si sviluppano in circa il 50% dei soggetti con una pesante e prolungata esposizione all amianto, e possono essere pertanto considerate un marker dell esposizione. 7 Le placche non sono sempre visibili all esame radiografico standard, mentre la TC ad alta risoluzione è in grado di identificare una percentuale pari fino al 50% delle placche che vengono poi confermate all esame autoptico. L utilizzazione della TC ad alta risoluzione è in genere riservata ai casi di incertezza diagnostica. 7 I versamenti pleurici benigni da esposizione all amianto, solitamente monolaterali, rappresentano la manifestazione più comune tra le alterazioni pleuriche; tali versamenti compaiono in genere 10-20 anni dopo l esposizione. 14 Quando vengono seguiti in funzione del tempo i versamenti possono avere un andamento fluttuante. Lo sviluppo di un qualsiasi nuovo versamento pleurico deve indurre il medico ad un accurata valutazione del paziente; tale valutazione deve comprendere i test cutanei per la tubercolosi e una toracentesi diagnostica. I versamenti pleurici da esposizione all amianto sono di tipo essudativo. 7 Per escludere la tubercolosi o una neoplasia maligna può essere necessario eseguire una biopsia pleurica. Un versamento pleurico con dolore pleuritico può essere una manifestazione di un mesotelioma maligno. 15 La diagnosi di versamento pleurico benigno da esposizione all amianto è pertanto una diagnosi di esclusione. Mesotelioma maligno diffuso Il mesotelioma maligno diffuso è un tumore aggressivo a partenza da cellule mesoteliali, appartenenti in genere alla 45 - giugno 2007 - Minuti

pleura. La neoplasia ha sempre un esito fatale, con un tempo mediano di sopravvivenza dopo la diagnosi compreso tra 6 e 18 mesi. Tra i soggetti venuti a contatto con l amianto in ambito lavorativo il rischio complessivo nel corso di tutta la vita di sviluppare un mesotelioma è elevato, anche se la patologia è relativamente infrequente (circa 2.000 nuovi casi per anno negli Stati Uniti). 4 Anche un esposizione relativamente di basso livello è stata associata ad un aumento del rischio di sviluppare un mesotelioma. 13 I sintomi di presentazione del mesotelioma maligno sono vaghi e aspecifici (Tabella 1); questo comporta spesso un ritardo prima che il paziente si rivolga al medico. La natura aspecifica dei sintomi rende difficoltosa la diagnosi. Dolore toracico e dispnea rappresentano frequenti sintomi di presentazione. 16 Nella maggior parte dei casi la radiografia del torace evidenzia un versamento pleurico monolaterale con volume elevato di liquido. Gli stessi aspetti sono evidenziabili alla TC del torace; con tale esame può essere rilevabile anche un ispessimento irregolare delle membrane pleuriche. Nei casi più avanzati può essere riscontrata una sindrome della vena cava superiore. La predisposizione del mesotelioma ad invadere gli organi circostanti può causare una sindrome di Horner, disfagia, o altre complicanze. La diagnosi istopatologica può essere difficoltosa, ed in molti casi la diagnosi iniziale risulta errata. Una radioterapia palliativa può essere utile per alleviare la sintomatologia, in particolare quella associata alla presenza di metastasi. Gli studi clinici più recenti sottolineano la necessità di un trattamento combinato, che associ terapia chirurgica, radioterapia e chemioterapia; per nessun trattamento, d altro canto, è stato possibile dimostrare l ottenimento di un migliomento dei tassi di sopravvivenza. Studi recenti hanno focalizzato la loro attenzione sull identificazione di marker sierici (es. proteina sierica associata alla mesotelina, osteopontina) che potrebbero rivelarsi utili a scopo di screening. 17,18 Gli Autori La Dr.ssa O Reilly lavora come pneumologo presso il Southampton General Hospital, di Southampton (Regno Unito). La Dr.ssa McLaughlin è pulmonary fellow presso il St. Vincent s University Hospital, di Dublino (Irlanda). Il Dr. Beckett è Professor of Medicine, e la Dr.ssa Sime è Associate Professor of Medicine, presso la University of Rochester School of Medicine and Dentistry, di Rochester, New York (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. Peto J, Decarli A, La Vecchia C, Levi F, Negri E. The European mesothelioma epidemic. Br J Cancer 1999;79:666-72 46 - giugno 2007 - Minuti 2. 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