Approccio Terapeutico nei Pazienti Portatori di malattie Infettive

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 1 di 7 Approccio Terapeutico nei Pazienti Portatori di malattie Infettive Tra i diversi pazienti che richiedono prestazioni di natura odontoiatrica sono da annoverare pazienti affetti o portatori sani di malattie infettive verso i quali la categoria medica ed odontoiatrica non si può esimersi di non trattare. Le ultime indagini epidemiologiche condotte dal Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Acuta evidenzia una netta diminuizione per L Epatite B: dal 12/100.000 nel 1985 al 2/100.00 nel 2000; per l Epatite non A e non B il tasso di incidenza e ridotto a 0 al quale si associa un valore alquanto allarmante offerto dall Epatite C la cui incidenza sta aumentando in maniera esponenziale ed per circa un terzo dei casi di epatite virale acuta la terapia odontoiatria e stata identificata come fattore di rischio, sebbene in molti pazienti si vengono a sovrapporsi più fattori di rischio( interventi chirurgici, ospedalizzazioni, altre esposizioni parenterali, partners o conviventi con soggetti con epatite virale, tossicodipendenza per via endovenosa, emofilia, trasfusioni). Si sottolinea che in odontoiatria gli agenti virali cause di infezioni crociate( la trasmissione di agenti infettivi tra i pazienti e lo staff all interno dell ambiente medico) sono rappresentate non solo dall epatite virali acute ma anche dal virus Zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirus, alcuni batteri trai quali quella della Tubercolosi ad alcuni Streptococchi pyogenes per non parlare del virus dell HIV. Sebbene il tasso di letalita per l HIV, calcolato come rapporto tra decessi per anno di diagnosi e i casi diagnosticati nello stesso anno, si e ridotto dal 100% del 1984 al 14,5% del 1998, l introduzione delle moderne terapie antivirali ad

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 2 di 7 alta efficacia ( ART), nella seconda meta degli anni novanta, ha modificato la storia naturale dell infezione: si e allungato il tempo di incubazione (aumento dei casi sieropositivi), progressivo decremento della mortalita e dell incidenza dei casi, aumento dell eta della diagnosi e di conseguenza della prospettiva di vita. Il paziente affetto da HIV, dati gli scompensi immunitari dovuti a trombocitopenia e a linfocitopenia, non rappresenta solo un pericolo per l eventuale anche se remota causa di infezione ma un problema di natura medico-legale in quanto le nostre prestazione odontoiatriche possono rappresentare un ulteriore veicolo di infezioni mitotiche, virali o addirittura di natura batterica per il paziente stesso, per non parlare dei farmaci da noi prescritti che possono interagire con i loro farmaci assunti routinariamente. Per tale scopo e necessità il Centro ha assunto una particolare politica di controllo standard delle infezioni crociate applicabile indistintamente per tutti i pazienti dato l impossibilita di distinguere oggettivamente ill portatore sano. Partendo da un pilastro della nostra professione rappresentata dalla Legge della salute della sicurezza del lavoro del 1974: E dovere di ogni datore o prestatore d opera assicurare, per quanto sia ragionevolmente fattibile, la salute, la sicurezza ed il benessere sul lavoro a tutti i sui dipendenti e collaboratori abbiamo assunto delle standard e precise procedure per la prevenzione delle infezione crociate che vanno dalla semplice immunizzazione alla disinfezione della strumentazione, dei sistemi di lavoro fino alla sicurezza dei locali adibiti alle prestazioni di natura non solo odontoiatrica.

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 3 di 7 IMMUNIZZAZZIONE. Al personale medico e paramedico viene consigliato la vaccinazione per la tubercolosi, la rosolia ed il tetano. E necessario per tutto lo staff clinico quella per l Epatite B con un richiamo ogni 3 anni, associato ad analisi di laboratorio di routine che vengono effettuate a scadenza annuale. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PORTATORE DELLE MALATTIE INFETTIVE. Lo scrinning che identifica per eccellenza i pazienti veicolo di malattie infettive rimane il questionario anamnestico, consegnato loro in prima visita, a cui viene data una grande importanza ed una adeguata tempistica in quanto la loro individuazione, soprattutto se asintomatici risulta alquanto difficile: spesso perche si trovano negli stadi inziali della malattia o in fase di quiescenza del virus; a volta presentano sintomi aspecifici non correlabili ad alcuna malattia, o addirittura inconsapevoli dell avvenuta esposizione; spesso i pazienti si presentono non disposti a fornire informazioni sul proprio stato sierologico, in particolare, le risposte in alcuni gruppi ( omosessuali e tossicodipendenti) possono essere incomplete per motivi pscologici. Molti pazienti con una severa virulenza ( HCV) o immunosoppressione ( HIV) presentono un aspetto generale privo di alterazione ed i farmaci assunti per la malattia possono essere l unico dato che indirizza la valutazione; e, quindi, molto importante eseguire una corretta anamnesi farmacologica sul tipo di terapie assunte, identificare le visite mediche pregresse, associate

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 4 di 7 all alterazione degli esami da laboratorio. Un cenno a parte merita l identificazione di patologie associate a gruppi di comportamento a rischio( epatopatie e tossico-dipendenza; omosessualita, bisessualita e malattie a trasmissione sessuale) e categorie a rischio( emofilici, politrasfusi). Una volta individuato un paziente portatore di malattie infettive,viene identificato sulla cartella clinica con una sigla REMEMBER( ricordare) in modo che sin dall inizio l accettazzione e lo staff clinico possono mettere in atto tutte quelle procedure che normalmente riserviamo a questa tipologia di pazienti. GESTIONE DEGLI APPUNTAMENTI DEI PAZIENTI REMEMBER. Dinanzi ad un paziente con epatopatie virali di diverso tipo non sono ipotizzabili riduzioni del piano di terapia a meno che non siamo di fronte a condizioni di grave compromissione della funzionalita epatica : uguale procedura per i soggetti sani affetti da HIV mentre per quelli particolarmente compromessi consigliamo di ridurre il piano di trattamento alle cure necessarie o comunque piani di riabilitazione complessi sono concessi tenendo presente sempre le aspettative del paziente apportando alcune limitate variazioni. Una volta identificate le prestazioni da eseguire la segreteria fissa l appuntamento sull agenda di uno specifico operatore segnalando accanto al nome la sigla REM in modo che l operatore e il suo staff clinico possa gia identificare la tipologia del paziente. Generalmente a questi pazienti viene riservato l ultimo appuntamento ( o dopo le 12:00 o dopo le 18:00) in quanto le procedure di approccio per l esecuzione delle prestazioni e quelle finali di sterilizzazione possono essere eseguite con maggiore accuratezza e con una tempistica adeguata tale da non creare disagi per il paziente successivo e per la reception.

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 5 di 7 APPROCCIO CLINICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE REMEMBER. Prima che l assistente accompagni il paziente in ambulatorio provvedera alla preparazione delle aree chirurgiche. Il mouse del computer ( per la gestione del plenning delle agende, o del programma video-radiografico), tutte i manipoli, i loro raccordi e gli aspiratori, i manici della faretra e della lampada scialitica, il tubo radiografico, la lampada fotopolimerizzante,il vibratore di amalgama vengono ricoperti da fogli di plastica monouso. Si cerca di ridurre al minimo le superfici toccate, ad esempio rubinetti e luci che possono essere aperti attraverso il controllo del piede. La stessa poltrona, in particolare il poggia testa,viene isolata da rivestimenti in celofan. Come e stato stabilito dal DM della sanita del 28/10/90 l operatore, inizia la procedura di disinfezione per la prevenzione dalle infezioni crociate con il lavaggio delle mani, indossa doppi guanti, camici monouso, occhiali protettivi o mascherina con visiera, lo stesso fara l assistente una volta fatto accomodare il paziente in ambulatorio. Lo strumentario utile sterile,confezionato dentro un tray, per l erogazione della prestazione viene portato su un carrello dalla sterilizzazione; si cerca di ridurre i materiali da usare e,se e possibile di adoperare quelli usa e getta; a volte necessita il cambio innumerevole dei guanti che vengono riposti oppotunamente di lato ; qualora il tipo di prestazione lo consenta diviene imperativo categorico l uso della diga di gomma. DETERSIONE E DISINFEZIONE DEGLI AMBULATORI DOPO UNA PRESTAZIONE ODONTOIATRICA SU PAZIENTI REMEMENBER.

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 6 di 7 Una volta che si conclude la prestazione odontoiatrica, il paziente viene accompagnato in accettazione per fissare un nuovo appuntamento. L assistente si premurera di raccogliere tutto il materiale monouso tra i rifiuti speciali ai quali si aggiungono gli strumenti taglienti riposti in una cassetta e gli aghi che devono essere muniti sempre di dspositivi per un reincappucciamento. Tutte le impronte e gli strumenti da mandare in laboratorio vengono risciacquati e disinfettati. Si passa successivamente alla detersione delle diverse superficie presenti in ambulatorio. Quelle apparentemente pulite vengono sottoposte al lavaggio con alcool al 70%, quelle non metalliche contaminate e con dispersione di sangue ( tipo sputacchiera e raccordi di faretra) sono trattate con ipoclorito mai in gel, quelle metalliche con gluteraldeide al 2% per 3 min. FASE DI STERILIZZAZZIONE DELLO STRUMENTARIO REMEMBER. Dopo l ambulatorio il processo di detersione dello strumentario continua nei locali della nostra sterilazzazzione. I manipoli puliti con il cloro vengono oleati ed imbustati, per poi essere inseriti in autoclave. Gli altri strumenti raccolti vengono lasciati a bagno con l ipoclorito non piu di 10min, accanto viene posto una targhetta rossa con la sigla REM in modo che tutto il personale che accede in sterilizzazione possa identificarne la tipologia. Trascorsi i 10 min gli strumenti vengono sciacquati abbondantemente sotto l acqua corrente, asciugati ed imbustati ed inseriti in autoclave ; per lo strumentario facente parte di kit viene riposto opportunamente nel tray da lavoro allegato un cerotto con viraggio, indicatore di una avvenuta

Ident. Doc. IST19 Rev. 00 del 10.01.09 Pag. 7 di 7 sterilizzazione, non imbustati. Le superfici di plastica vengono messe in autoclave a 121 per 20 min, le superfici metalliche a 134 per 20 min ; gli strumenti non imbustati e autoclavati, vengono successivamente imbustati e posizionati in autoclave per un secondo ciclo di sterilizzazzione ottenendo la certezza di aver eliminato qualsiasi fonte di contagio per tutti i tipi di pazienti, dai soggetti REMEMBER ai pazienti sani e per tutto il personale medico e paramedico.