30264 Scienza delle Finanze Cles 15 Il sistema sanitario A. Casarico
La spesa sociale Il sistema sanitario 2
Spesa in protezione sociale, per abitante, Europa
Confronti internazionali diverse componenti di spesa
Social Exclusion, 2009
Unemployment, 2009
Confronti internazionali: spesa lorda o netta Il sistema sanitario 7
Spesa in protezione sociale lorda, % Pil Il sistema sanitario 8
Spesa in protezione sociale netta Il sistema sanitario 9
Confronti internazionali Spesa pubblica, privata o complessiva?
Spesa sanitaria totale in % del PIL Il sistema sanitario 13
Spesa sanitaria totale, pro capite, privato e pubblico Il sistema sanitario 14
Differenze nella dimensione della spesa sanitaria totale e pro-capite Differenze nella composizione della spesa sanitaria Quali sono le differenze istituzionali che spiegano le differenze quantitative? Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali dei singoli paesi? Come razionalizzare in termini economici le scelte dei diversi paesi? Quali le implicazioni di queste diverse scelte? Il sistema sanitario 15
Nella sanità il consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio (la malattia) In sanità facciamo riferimento a due beni/mercati: L assicurazione contro l evento negativo (mercato assicurativo). Le prestazioni sanitarie da consumare nel caso in cui l evento negativo si verifichi (mercato delle cure sanitarie). Il sistema sanitario 16
Struttura e funzionamento di un mercato assicurativo privato Sistema privato non integrato verticalmente Il sistema sanitario 17
Mercato delle cure sanitarie: giustificazioni per l intervento pubblico Equità Diritto alla salute è un diritto di cittadinanza, riconosciuto a tutti gli appartenenti ad una collettività Accesso alle cure mediche deve rispondere a principi equitativi e non deve essere legato al reddito del paziente Art.32 Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti Esternalità Il sistema sanitario 18
Mercato delle cure sanitarie: giustificazioni per intervento pubblico Informazione Consumatori/pazienti hanno scarsa informazione Potrebbero essere malati e non saperlo Complessità delle diagnosi Scarsa informazione sui trattamenti disponibili Incertezza sull efficacia dei diversi interventi Aumenti nell informazione disponibile richiedono il pagamento di costi elevati Necessità di informazioni basate su consulto individuale Limiti nel comprendere l informazione medica, anche se questa fosse disponibile Errori di scelta sono irreversibili e molto costosi Il sistema sanitario 19
Modalità di intervento pubblico nel mercato delle cure sanitarie Regolamentazione contro asimmetrie informative tra domanda e offerta Regolamentazione all accesso alla professione tramite albi Regolamentazione per l introduzione di nuovi farmaci Divieto al ricorso a meccanismi commerciali (divieto di pubblicità): motivazioni etiche Imporre obbligo di consumo Sistemi privati (erogazione di prestazioni da parte di strutture private+finanziamento basato su assicurazioni) Concessione di sussidi/tax expenditures Supervisione e/o integrazione del mercato assicurativo privato Sistemi pubblici Finanziamento obbligatorio tramite imposte o contributi sociali Concessione di sussidi/tax expenditures Gestire direttamente distribuzione (acquistando dal settore privato) o la produzione dei servizi tramite strutture di proprietà pubblica. Concorrenza Il sistema sanitario 20
Mercato assicurativo Domanda di assicurazione Perché gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione? Aleatorietà del bene salute la perdita del bene salute è associata a una riduzione considerevole del reddito mancato guadagno + spese per cure mediche Avversione al rischio (funzione di utilità concava) gli individui preferiscono un reddito certo X ad un reddito aleatorio (lotteria) che ha X come valore atteso; In altri termini gli individui sono disposti a pagare per stabilizzare le loro prospettive di reddito. Il sistema sanitario 21
Domanda di assicurazione Avversione al rischio Due stati del mondo: 1 - favorevole (salute) 2 - sfavorevole (malattia) Prospettiva di reddito dell individuo (aleatoria): W=(W 1,W 2 ) W 1 = w W 2 = w - d (d = danno associato all evento negativo) Probabilità dell evento negativo: π Il sistema sanitario 22
Domanda di assicurazione Il contratto di assicurazione Un contratto di assicurazione è un contratto tra individui avversi al rischio (che sono disposti a pagare un premio per ridurre la variabilità del loro reddito) e imprese neutrali al rischio (che ricevono un premio dando una copertura del rischio). In un contratto di assicurazione l assicuratore vende all assicurato una somma certa in cambio di una lotteria Contratto di assicurazione (q,p) copertura assicurativa (o risarcimento): q premio per unità di copertura: p premio complessivo: pq Si definisce: copertura completa: q=d copertura parziale: q<d premio attuarialmente equo: p=π Il sistema sanitario 23
Domanda di assicurazione L assicurazione riduce la variabilità delle prospettive di reddito W 1 =w W 1 =w-pq q=d W 1 =w-pd=w 2 q=0 q>0 W 2 =w-pq-d+q = w-d+q(1-p) W 2 =w-d Il sistema sanitario 24
Domanda di assicurazione Qual è la copertura assicurativa ottimale richiesta da individui avversi al rischio (i.e. domanda di assicurazione)? E possibile dimostrare che: Se p=π, ovvero i premi sono attuarialmente equi, la copertura ottimale è completa: q*=d Se p>π, la copertura ottimale è parziale: q*<d Il sistema sanitario 25
Offerta di assicurazione Perché l assicuratore è neutrale (meno avverso) al rischio dell assicurato? Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un numero elevato di individui l assicuratore è in grado di ridurre il rischio medio (misurato dalla varianza dei suoi costi medi per risarcimenti) Risk pooling Il sistema sanitario 26
Offerta di assicurazione Profitto atteso di una compagnia che offre (p,q) a N individui, se: i rischi individuali sono indipendenti non esistono spese generali o costi di amministrazione E(P) = Npq Nπq = Nq(p-π) Ricavi = premio complessivo riscosso Costi attesi = risarcimento complessivo atteso Se p π, le imprese sono disposte ad offrire qualunque copertura Se concorrenza perfetta, p=π e E(P) = 0 Il sistema sanitario 27
Equilibrio concorrenziale Se gli individui sono uguali nei confronti dell'evento rischioso, i rischi individuali sono indipendenti, l'informazione è perfetta e non esistono spese generali o costi di amministrazione, imprese di assicurazione in concorrenza perfetta applicano premi attuarialmente equi e gli individui possono trovare piena e ottimale copertura (q=d) senza alcun intervento dell'autorità pubblica. Cinque ipotesi sono implicite: omogeneità della popolazione (individui identici); rischi individuali indipendenti; informazione perfetta; assenza di costi di amministrazione/transazione; concorrenza perfetta. Il sistema sanitario 28
I limiti del mercato assicurativo Rischi non indipendenti Se i rischi individuali sono fortemente correlati il mercato assicurativo può non essere attivo dal lato dell offerta: l assicuratore non è in grado di ridurre il rischio medio; l assicuratore non è disposto ad offrire copertura. Rischi perfettamente correlati Esempi Epidemie (Inflazione) Catastrofi naturali Il sistema sanitario 29
I limiti del mercato assicurativo Eterogeneità della popolazione Gli individui sono eterogenei nella probabilità di evento negativo Se i rischi individuali sono differenziati: alti rischi π A (anziani, malati cronici ) bassi rischi π B (giovani) Problemi di assicurabilità per gli alti rischi: π A q q Gli individui sono eterogenei nel reddito: per gli indigenti potrebbero emergere vincoli reddituali al pagamento del premio per l elevato costo delle cure mediche q, π A q o π B q potrebbero superare la capacità di pagamento individuale Il sistema sanitario 30
I limiti del mercato assicurativo Costi amministrativi Se esistono costi amministrativi per i rischi elevati potrebbe venire meno la convenienza individuale ad assicurarsi inassicurabilità tecnica: L assicuratore non accetta un premio unitario inferiore a: Se π A 1 (anziani, malati cronici, siero-positivi), l assicurato dovrebbe pagare: p A >1 p A q > q π + c q Il sistema sanitario 31
I limiti del mercato assicurativo Concorrenza imperfetta Con concorrenza imperfetta (potere di mercato) viene meno la convenienza per l impresa ad assicurare gli alti rischi cream-skimming: i rischi più elevati potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli. Effetti dei fallimenti di mercato (I) copertura parziale della popolazione I sistemi sanitari fondati su assicurazioni private isolano anziani e poveri e affidano la loro protezione al settore pubblico Il sistema sanitario 32
I limiti del mercato assicurativo: Informazione asimmetrica Selezione avversa L'assicuratore non è in grado di discriminare tra clienti ad alto e a basso rischio (caratteristiche individuali non sono osservabili) Offrendo contratti differenziati (p A = π A,q=d), (p B = π B,q=d) l impresa va in perdita A B n A n Offrendo un contratto pooling ( p = π + π B, q = d) : i rischi n n bassi potrebbero rifiutare la copertura assicurativa perché premi troppo elevati L'equilibrio può essere ottenuto unicamente offrendo contratti differenziati che incentivino gli individui ad auto-selezionarsi: (p A = π A, q A =d) e (p B = π B, q B <d) Copertura completa solo per gli alti rischi Copertura parziale per quelli bassi. Il sistema sanitario 33
Azzardo morale L'assicuratore non è in grado di osservare i comportamenti degli assicurati Azzardo morale (comportamento scorretto) La copertura assicurativa induce: riduzione dell attività di prevenzione della malattia (aumento del rischio/probabilità di evento negativo); Problema del terzo pagante aumento delle prestazioni richieste dopo la stipula del contratto da parte dei pazienti Se fornitore prestazioni sanitarie e assicurazione che paga sono distinti incentivo ad aumentare prestazioni offerte e tariffe Risultato: sovra-espansione della spesa. Effetti dei fallimenti di mercato (II) elevati livelli di spesa Il sistema sanitario 34
Come limitare l azzardo morale? Compartecipazione ai costi Per ovviare al problema del terzo pagante (domanda): forme di compartecipazione al costo implicano copertura parziale Deducibile: q=d-f un importo prefissato del danno rimane a carico dell'assicurato Coassicurazione: q=(1-h)d, h (0,1) una certa percentuale del danno rimane a carico dell'assicurato Il sistema sanitario 35
Modalità di pagamento Per ridurre i problemi di sovra-espansione della spesa (offerta) modalità di pagamento dei medici e delle prestazioni sanitarie Pagamento per prestazione (fee for service): pagamento della prestazione definito ex post sulla base delle cure effettivamente prestate Positivo per qualità servizio Non limita espansione spesa Raggruppamento omogeneo diagnostico DRG: pagamento della prestazione sulla base della diagnosi formulata ex ante Positivo per qualità Positivo per dimensione spesa Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente Incentivo a minimizzare costi trattamento medico Bassa qualità Il sistema sanitario 36
USA Per contenere la spesa sanitaria e promuovere concorrenza introduzione delle Health Maintenance Organizations (HMO): unificano il momento dell'assicurazione e della prestazione (sistema integrato verticalmente) raccolgono il finanziamento (premi), definiscono i benefici e le prestazioni per gli assistiti e forniscono direttamente i servizi sanitari Forte incentivo al contenimento dei costi: la differenza tra premi pagati e costi rimane all'organizzazione Attenzione verso attività di prevenzione Problema del cream-skimming Il sistema sanitario 37
USA Negli USA circa l 84% della popolazione gode di copertura assicurativa. La gran parte degli assicurati (49%) ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro il pagamento dei premi assicurativi sanitari e la copertura cessano alla fine del rapporto lavorativo (in particolare, il premio non e' corrisposto per gli anziani). La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata con contributi a carico della fiscalità generale Il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.), finanziata da un prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi. Il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non anziana. Circa il 16% non gode di nessuna copertura assicurativa individui non abbastanza poveri, non anziani; lavoratori di imprese mediopiccole Il sistema sanitario 38
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Problemi nella sanità USA 1. Numero troppo elevato di non assicurati 2. Comportamenti opportunistici delle imprese di assicurazione 3. Premi eccessivamente elevati (concorrenza imperfetta) 4. Poca capacità di prevenzione
Indicatori sanitari aggregati (2009) Spesa sanitaria/pil Vita attesa alla nascita Mortalità infantile (%) (ogni 1000 nati) Austria 11.1 80.1 4 Belgio 11.8 79.8 4 Danimarca 11.2 78.4 3 Finlandia 9.7 79.5 2 Francia 11.7 81 3 Germania 11.4 80 3 Italia 9.5 81.4 3 Spagna 9.7 81 4 Svezia 9.8 81 2 Regno Unito 9.4 79.5 5 Stati Uniti 16.2 78.1 7 Il sistema sanitario 44
I pilastri della riforma Obama nella sanità 1. Obbligo di assicurazione (pay or play, individual mandate). 2. Impossibilità di rifiuto di rischi non favorevoli da parte delle compagnie assicurative 3. Exchange: gli small businesses possono aggregarsi e cercare contratti migliori in una sorta di borsa del mercato assicurativo 4. Il governo interviene direttamente con sussidi per chi non può permettersi i premi. Inoltre, i criteri per ricevere Medicaid sono meno stringenti.
Altri sistemi assicurativi privati In Olanda e Svizzera il sistema è privato ma differente da quello americano L assicurazione è essenzialmente obbligatoria Per evitare che le assicurazioni scremino i rischi peggiori (anziani e malati cronici) viene istituito un fondo che trasferisce risorse alle imprese assicurative più esposte in termini di profilo di rischio degli assicurati. Parte del premio assicurativo è coperto dalla tassazione generale. L operatore pubblico mantiene monitorato il mercato e i profili di rischio delle imprese Funzionerebbe il sistema in paesi più grandi ed eterogenei? Il sistema sanitario 46
Caratteristiche Sistema sanitario pubblico la partecipazione è obbligatoria e universale; il finanziamento deriva da fiscalità generale; lo Stato è gestore e proprietario di larga parte delle strutture ospedaliere; i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati. la remunerazione del personale medico di base o non specialistico avviene con Quota Capitaria; La remunerazione del medico specializzato all interno di strutture pubbliche e' assimilabile a rapporto di lavoro dipendente o autonomo. Il sistema sanitario 47
Vantaggi del sistema pubblico Copertura universale Accesso alle cure mediche non vincolato alla disponibilità di reddito individuale No cream-skimming... e obbligatoria No selezione avversa Superamento (parziale) del problema del terzo pagante Maggiore capacità di controllo della spesa sanitaria Il sistema sanitario 48
Limiti del sistema pubblico Inefficienza nella produzione Razionamento basato sulle liste d attesa Pianificazione a livello centrale scarsa flessibilità assenza di adeguamento alle preferenze dei pazienti Possibile soluzione: Quasi-mercato Mantenere i principi ispiratori del sistema pubblico introducendo meccanismi concorrenziali tra sistema pubblico e sistema privato. Incremento di efficienza (soddisfazione degli utenti) senza eccedere (o al limite ridurre) la spesa complessiva. Il sistema sanitario 49
Il sistema sanitario in UK Riforma 1989: introduzione di meccanismi concorrenziali, rimanendo nell'ambito di un servizio pubblico (miglioramento dell'efficienza dell'uso delle risorse impiegate) Separazione tra soggetti che acquistano per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (purchasers) e soggetti che forniscono cure mediche (providers). Acquirenti: unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo. Gestire al meglio le risorse ricevute, ricercando le modalità di cura più efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers, mediante un processo di concorrenza benefico. Fornitori: essenzialmente ospedali. Dovrebbero competere fra di loro per offrire i migliori contratti (prezzo, qualità e quantità) Il sistema sanitario 50
Il sistema sanitario in Italia Obiettivi/caratteristiche del Sistema Sanitario Nazionale - SSN (1978) estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini; finanziamento fondato sulla fiscalità generale; gratuità del servizio per l'utente finale; coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: al governo centrale il compito di definire l'entità del finanziamento (Fondo Sanitario) e ripartirlo tra le regioni; alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi; alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale; perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di spesa). Il sistema sanitario 51
Obiettivi raggiunti Nei primi decenni dall introduzione del SSN Risultati positivi: estensione dell assistenza sanitaria miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere contenimento della spesa pubblica Il sistema sanitario 52
Problemi: Problemi - Sistematico sottofinanziamento: risorse modeste, prestazioni di scarsa qualità - Sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato) - Distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (regioni/stato) - Remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme: Finanziamento (ora principalmente basato su gettito IRAP, addizionale Irpef, % gettito IVA e accise) Fornitura dei servizi: introdurre elementi concorrenziali e devolvere responsabilità alle regioni Il sistema sanitario 53
Riforme del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni, fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private. Managerialità: Ogni ASL (prima USL) è gestita da un Direttore Generale nominato dalla Regione. Il contratto è di tipo privatistico, basato sulle performance. Le AO dovrebbero divenire aziende pubbliche autonome indipendenti. Vengono introdotti i DRG. In sostanza, si introduce il sistema dei quasi mercato britannico, anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA. Il sistema sanitario 54
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Risultati ottenuti: Il sistema italiano è stato classificato secondo solo a quello francese dall'oms. La copertura è totale e gratuita. Ciò, oltre a garantire un il soddisfacimento di un principio etico, aumenta l'efficienza del sistema. Cream-skimming assicurativo non esiste Prevenzione e politiche sanitarie più facilmente implementabili. Le prestazioni di servizi sono migliorate anche nelle regioni più povere. La spesa pubblica cresce costantemente, ma nei limiti degli altri paesi OCSE. Il sistema sanitario 55
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN): questioni aperte Problemi del sistema attuale: Accelerazione dei consumi sanitari privati Piena responsabilizzazione delle regioni: esclusi ripiani dei disavanzi sanitari tramite trasferimenti dal bilancio statale In regioni dove la competizione è stata introdotta: Incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco costosi, al pubblico gli interventi più importanti, più rari e costosi). Incentivo a creare interventi. Importanza della fase di controllo dell'appropriatezza dei ricoveri. Il mercato, in questo senso, non può funzionare senza un forte e constante intervento del regolatore. Molteplicità dei sistemi e disomogeneità delle prestazioni. Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra regioni. Il sistema sanitario 56