Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche

CAPITOLO 17 Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche Gianfranco Silecchia, Giovanni Casella, Franco Greco, Mario Rizzello, Nicola Basso Introduzione La complessità del paziente affetto da obesità patologica spesso complicata da gravi comorbidità rappresenta di per sé un terreno favorevole per l insorgenza di insidiose e spesso letali complicanze postoperatorie. Indipendentemente dalla tipologia della complicanza, è necessario tenere presente tre peculiarità: 1) le complicanze postoperatorie comuni nella chirurgia addominale nel paziente super obeso possono sfociare in drammi clinici imprevedibili; 2) la capacità di resistenza di un paziente obeso a un evento postoperatorio è sensibilmente più bassa del paziente normopeso; 3) le caratteristiche stesse del paziente spesso impediscono l esecuzione di indagini diagnostiche che, nella pratica clinica, costituiscono un punto di riferimento (per es., ecografia). Il riconoscimento precoce e la tempestività del trattamento delle complicanze dopo bypass gastrico laparoscopico (Lap-BPG) risultano fondamentali per un management ottimale. Le manifestazioni cliniche, tuttavia, specialmente nelle complicanze settiche intraddominali, risultano notevolmente differenti. L esperienza del chirurgo bariatrico è pertanto fondamentale per il sospetto e il riconoscimento di quadri clinici spesso aspecifici e a esordio subdolo e insidioso. Un team dedicato sicuramente consente una gestione delle complicanze secondo le linee guida internazionali, evitando allarmismi e inutili atteggiamenti interventistici. Ogni sforzo dev essere teso a prevenire le complicanze specifiche attuando una serie di accortezze sia nella fase di studio preoperatorio, sia nella fase perioperatoria. Il riconoscimento e il trattamento di complicanze specifiche già a partire dalla fase preoperatoria rappresenta sicuramente il più efficace strumento della prevenzione delle complicanze stesse. Il work-up preoperatorio, in particolare, può mettere in evidenza comorbidità non conosciute nel 30% dei pazienti e documentare la presenza di patologie quali OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, sindrome da apnea ostruttiva del sonno), insufficienza venosa arti inferiori, presenza di Helicobacter pylori (HP) ecc., predisponenti a complicanze prevedibili (Tab. 1). 119

Tab. 1 Chirurgia bariatrica Fattori di rischio per complicanze specifiche perioperatorie Complicanza Embolia polmonare Fattori di rischio Insufficienza venosa arti inferiori/flebiti BMI > 55 kg/m 2 Sindrome apnee notturne Obesity Hypoventilation Syndrome Alterazioni genetiche coagulazione Rabdomiolisi BMI > 60 kg/m 2 Tempo operatorio > 5 ore Arresto respiratorio Sindrome apnee notturne Ulcera anastomotica Helicobacter pylori BMI = Body Mass Index, indice di massa corporea. 120 È doveroso riportare che la metanalisi di Buchwald 1 su una popolazione di 5644 pazienti sottoposti a BPG riporta una mortalità postoperatoria (30 giorni) complessiva pari allo 0.5%. Nel presente capitolo divideremo le complicanze postoperatorie secondo il loro tempo di insorgenza utilizzando lo schema riportato nella Fig. 1. Complicanze perioperatorie Tromboembolia venosa Nonostante i presidi introdotti nel corso degli anni per la sua prevenzione, l embolia polmonare (EP) è la prima causa di morte dopo Lap-BPG e si presenta con una frequenza compresa fra 0.2 e 1%. La profilassi tromboembolica consiste nella combinazioni di diversi metodi: utilizzo di eparina a basso peso molecolare la cui prima somministrazione dovrà avvenire prima di 2 ore dall intervento (enoxaparina sodica 6000 UI sc; nadroparina calcica 5700 UI sc ogni 24 ore); il trattamento deve proseguire anche dopo la dimissione del paziente per almeno 2 settimane 2 ; l utilizzo di gambali a compressione pneumatica intermittente riduce il rischio di tromboembolia, rispetto alle sole calze antitrombo, del 47%; prima dell induzione dell anestesia generale è preferibile eseguire un emodiluizione (250-350 ml); in casi selezionati ad alto rischio tromboembolico (flebiti ricorrenti degli arti inferiori, esiti di trombosi venosa profonda, anticorpi antifosfolipidi, OSAS, pregressi episodi di EP, BMI, Body Mass Index, indice di massa corporea, > 60) è indicato il posizionamento di un filtro cavale transitorio. La clinica dell EP comprende tachicardia, ipossia, ipocapnia e agitazione e può risultare indistinguibile da un atelettasia postoperatoria o da una fistola anastomotica. L analisi sequenziale dei livelli plasmatici del D-dimero, l ecocolor Doppler degli arti inferiori e soprattutto la TC spirale polmonare ad alta risoluzione rappresentano i mezzi diagnostici rac-

Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche Ernia su Trocar Polineuropatia di Wernicke Complicanze dopo la Lap-BPG Emorragia digestiva Complicanze resipiratorie Embolia polmonare Ulcera anastomotica Occlusione intestinale Stenosi anastomotica Rabdomiolisi Fistole gg Timing 0 2 7 30 60 90 6 mesi 12 mesi Perioperatorie Perioperatorie precoci Postoperatorie tardive Nota: l asse del tempo non è in scala Fig. 1 Timing delle complicanze specifiche dopo Lap-BPG comandati per confermare la diagnosi di EP, la sua gravità ed estensione e monitorare l efficacia della terapia. Nel caso di conferma della diagnosi, bisogna iniziare la terapia anticoagulante con infusione endovenosa di eparina per 5 giorni (dose di carico 50-100 U/kg + 1250-1500 U/h in infusione continua) o alte dosi di eparina a basso peso molecolare (8000 UI 2/die), pur consapevoli di un notevole incremento del rischio di sanguinamento. Anche in assenza di evidenti fenomeni trombotici documentati a carico degli arti inferiori, è indicato il posizionamento di un filtro cavale provvisorio. Emorragie digestive Le emorragie postoperatorie sono descritte in letteratura con una frequenza pari allo 0.8-4.4%. Podnos 3 riporta una maggiore percentuale di sanguinamento dopo Lap-BPG rispetto alla procedura open (1.9 vs 0.6%, rispettivamente). Le cause di sanguinamento sono spesso dovute alle suturatici meccaniche 4. Infatti, tali presidi, indispensabili per la creazione della tasca gastrica e il confezionamento delle anastomosi, sono potenziali siti di sanguinamento. Nonostante la presentazione clinica talvolta aiuti nell evidenziazione del sanguina- 121

Chirurgia bariatrica mento, la diagnosi della sede e il successivo trattamento rappresentano un vero e proprio dilemma. Tale difficoltà è data dall inaccessibilità dello stomaco escluso e dell anastomosi digiuno-digiunale e dai rischi associati all esecuzione di un esame endoscopico precoce (entro 24-48 ore). Le sedi più frequenti di sanguinamento intraluminale sono, in ordine: l anastomosi gastro-digiunale, la pouch gastrica, l anastomosi digiuno-digiunale e lo stomaco escluso. Le emorragie precoci si presentano con diminuzione dell ematocrito (Ht) e dell emoglobina (Hgb), associate a tachicardia e ipotensione con ematemesi e/o sangue rosso vivo nel sondino naso-gastrico. I sanguinamenti che si presentano nelle prime sei ore indicano un sanguinamento attivo e persistente, generato probabilmente da un vaso arterioso. Segni clinici di ipotensione associati alla caduta dei valori dell Ht e dell Hgb senza ematemesi e melena suggeriscono un sanguinamento extraluminale. L osservazione clinica del paziente rappresenta la base fondamentale per una corretta diagnosi e trattamento. L endoscopia risulta il mezzo diagnostico più utile, ma va eseguita con estrema cautela nelle prime 24-48 ore. In corso di endoscopia si può visualizzare la fonte di sanguinamento e ottenere l emostasi mediante iniezione di adrenalina e/o elettrocoagulazione o endoclip. L unico strumento diagnostico per valutare il sanguinamento dall anastomosi digiuno-digiunale e/o dallo stomaco escluso è rappresentato dalla TC spirale 5 (Fig. 2). Alcuni autori riportano il successo della terapia endoscopica nel trattamento del sanguinamento dall anastomosi digiuno-digiunale 6 nel caso di un ansa alimentare di 75 cm. In tutti i casi, il management prevede l esecuzione di esami ematochimici seriati (emocromo, profilo coagulativo), la somministrazione di fluidoterapia (macromolecolari) ed emotrasfusioni nei pazienti con emoglobina < 8 g/dl. La maggior parte dei casi risponde al trattamento conservativo 7. Il tempo di comparsa del sanguina- Fig. 2 TC spirale: sanguinamento intraluminale con notevole distensione dello stomaco escluso 122

Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche Emorragia digestiva Occlusione intestinale Sepsi (fistola) Tachicardia Ipotensione Oliguria Hb e Hct Dolore addominale Vomito e nausea Febbre Leucocitosi Dolore addominale Tachicardia Distress respiratorio Oliguria Febbre Leucocitosi Paziente stabile Fluidoterapia Osservazione clinica Emotrasfusione (Hb < 8) Paziente instabile Endoscopia Laparoscopia Laparotomia Rx diretta addome Rx digerente TC addome Paziente instabile Laparoscopia Laparotomia Paziente stabile Rx transito TC addome - Dubbio diagnostico: laparoscopia esplorativa - Certezza diagnostica: reintervento - Dilatazione stomaco escluso: reintervento - Dubbio diagnostico: laparoscopia esplorativa - Fistola a bassa gittata: trattamento conservativo - Fistola ad alta gittata: reintervento Fig. 3 Algoritmo diagnostico-terapeutico delle complicanze chirurgiche perioperatorie mento determina un differente management dell emorragia postoperatoria. Infatti, un sanguinamento entro le prime sei ore, associato a un declino dei valori emocromocitometrici, suggerisce un immediato reintervento. Di contro, un emorragia a 48 ore senza variazioni dei parametri ematochimici richiede un attenta osservazione clinica. Il trattamento chirurgico per il controllo dell emorragia è indicato nei pazienti emodinamicamente instabili (tachicardia, ipotensione) con diminuzione dei valori dell ematocrito e nei pazienti con sanguinamento attivo nelle prime 6 ore postoperatorie. Il reintervento può essere eseguito per via laparoscopica o laparotomica e dipende dalle condizioni generali del paziente e dall esperienza del team. L instabilità emodinamica del paziente risulta una controindicazione relativa all approccio laparoscopico poiché l aumento della pressione intraddominale durante lo pneumoperitoneo può peggiorare i parametri emodinamici (Fig. 3). La prevenzione delle emorragie prevede un accurata emostasi delle linee di sutura al momento dell intervento e l eventuale apposizione di clip o sopraggitti di rinforzo in sutura continua. L incidenza delle emorragie sembra, inoltre, essere ridotta mediante l utilizzo di presidi di rinforzo applicabili alle linee di sutura, come i materiali biologici (pericardio bovino, Peri-Strips, Dry Synovis) o riassorbibili (PTFE - Seamguard). 123

Chirurgia bariatrica Tab. 2 Confronto dei risultati delle principali casistiche pubblicate Autore Higa Schauer Wittgrove Suter Serie personale Anastomosi G-D Manuale Lineare Circolare Circolare Circolare N. pazienti 2805 275 500 466 170 Fistole (%) 0.86 3.6 2.2 2.7 2.8 Stenosi (%) 5.81 4.7 1.6 5.8 4.7 Sanguinamenti (%) 1.1 2.2 0.8 3.8 10.6 Ernia interna (%) 4.6 0.7-2.4 0 Mortalità (%) 0.1 0.4 0 0.2 0.6 124 Fistole anastomotiche Rappresentano la principale causa di morte dopo l embolia polmonare e hanno un incidenza compresa fra 2 e 7% (Tab. 2). La sede più frequente è l anastomosi gastro-digiunale, più raramente si presentano a carico dell anastomosi digiuno-digiunale o della linea di sezione gastrica. Non esistono differenze statisticamente significative nell incidenza della fistola anastomotica né tra i diversi tipi di confezionamento dell anastomosi gastro-digiunale, né tra la procedura laparoscopica vs open 8. I fattori locali predisponenti sono l inadeguata vascolarizzazione della pouch gastrica, l eccessiva tensione dell anastomosi e le infezioni. La sintomatologia è caratterizzata da tachicardia, tachipnea, febbre elevata, dolore addominale. Due tra i più significativi segni di fistola anastomotica sono dati da tachicardia con frequenza superiore ai 120 battiti/min e sindrome da distress respiratorio. Il controllo radiologico in II-III giornata postoperatoria con gastrografin costituisce l esame routinario nella valutazione dell anastomosi gastro-digiunale. Tuttavia, tale indagine è gravata da una bassa sensibilità (22%) e non permette l evidenziazione di un eventuale fistola dell anastomosi digiuno-digiunale e dello stomaco escluso 9. L angio-tc spirale rappresenta l indagine strumentale più accurata (75%). Bisogna inoltre ricordare che il picco d incidenza di tale complicanza è in V giornata postoperatoria, pertanto è necessaria un attenta vigilanza anche nei giorni successivi allo studio contrastografico. Qualora la condizione clinica suggerisca la presenza di una fistola in assenza di evidenza radiologica, è indicata l ispezione della cavità peritoneale preferibilmente per via laparoscopica. Il management è chirurgico nei pazienti con emodinamica instabile, segni di sepsi e in caso di dubbio diagnostico. Sulla base dei reperti intraoperatori (estensione della deiscenza anastomotica, entità della raccolta fluida e della peritonite) si procede a un adeguato drenaggio e alla sutura della deiscenza 10. Nei pazienti che presentano una voluminosa deiscenza anastomotica è utile associare una gastrostomia dello stomaco escluso per la decompressione e la nutrizione enterale (vedi Fig. 3). Nel caso di fistole a bassa gittata o adeguatamente drenate e in assenza d instabilità emodinamica, il management è non operativo: posizionamento/mantenimento del sondino naso-gastrico; in caso di raccolta fluida, posizionameto di drenaggio percutaneo; nutrizione pa-

Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche Fig. 4 Fistola anastomosi gastro-digiunale trattata con posizionamento di drenaggio perianastomotico Fig. 5 Immagine radiologica di occlusione intestinale da volvolo dell anastomosi digiuno-digiunale renterale totale; antibiotico terapia; inibitori della secrezione acida gastrica. In questi pazienti possono essere necessarie anche 3-4 settimane per la completa guarigione della fistola (Fig. 4). Nella prevenzione delle fistole anastomotiche, è importante l attenta visualizzazione intraoperatoria di tutte le linee di sutura e la valutazione dell integrità dell anastomosi gastro-digiunale mediante esplorazione endoscopica (tecnica idropneumatica) o test al blu di metilene. In tutti i casi sospetti si consiglia il rinforzo dell anastomosi, e alcune esperienze cliniche suggeriscono l utilizzo della colla di fibrina. Occlusione intestinale L occlusione intestinale postoperatoria è descritta in letteratura con una frequenza pari a 1-3% per la procedura open e pari a 0.6-3.5% per la procedura laparoscopica. Mentre nella prima l ostruzione è più frequentemente determinata da fenomeni aderenziali, nella seconda le cause possono includere ernie interne, stenosi anastomotiche, invaginazioni, volvoli o angolature per lo più a carico dell ansa alla Roux e dell anastomosi digiuno-digiunale (Fig. 5). L ernia interna rappresenta la principale causa di occlusione intestinale dopo Lap-BPG. La patogenesi è legata all incarceramento di un ansa intestinale nei difetti mesenterici. La sua frequenza varia tra 0.7 e 6.0% a seconda della tecnica adottata, risultando più frequente nella ricostruzione transmesocolica (6.3%) rispetto a quella antecolica (3.0%) 11. Nella tecnica transmesocolica i siti dove più frequentemente s impegnano le anse sono: la breccia mesocolica (67%), lo spazio intermesenterico in prossimità dell anastomosi digiuno-digiunale (21%) e nello spazio compreso fra il mesocolon e l ansa alimentare (spazio di Petersen, 8%). Nella tecnica antecolica, si localizzano con maggiore frequenza nello spazio di Petersen (56%) e in prossimità dell anastomosi digiuno-digiunale (34%) 12. 125

Chirurgia bariatrica 126 La sintomatologia è di solito tardiva e quasi sempre (97%) caratterizzata da dolore addominale di tipo crampiforme intermittente che viene a risolversi spontaneamente entro le 48 ore. Spesso il dolore può essere associato a nausea e/o vomito e più raramente a febbre e tachicardia. La diagnosi di ernia interna è spesso difficoltosa, avendo una sintomatologia sfumata e di rapida risoluzione (48 ore). Le analisi ematochimiche possono essere normali e talvolta si può evidenziare una leucocitosi o un innalzamento delle lipasi in caso d incarceramento dell ansa biliare. Una valutazione iniziale può essere effettuata con lo studio radiologico contrastografico dell apparato intestinale, ma la TC spirale rappresenta l indagine strumentale più accurata. In caso di fondato sospetto di ernia interna, la laparoscopia diagnostica è l indagine d elezione. Il trattamento delle ernie interne è strettamente chirurgico e deve consistere nella chiusura delle brecce mesenteriali e l eventuale resezione delle anse incarcerate in caso di necrosi. La laparotomia va preferita in presenza di addome acuto, sepsi, raccolta fluida addominale e pazienti con pregressa chirurgia open. In tutti gli altri casi l approccio iniziale può essere laparoscopico. La morbidità di questa complicanza rimane alta, con un incidenza di perforazione del 9.1% e mortalità dell 1.6% 11. Come conseguenza dell occlusione a carico dell ansa biliare, bisogna ricordare la dilatazione acuta dello stomaco escluso, che rappresenta un evento raro ma potenzialmente catastrofico. In questi casi è consigliabile procedere urgentemente a una gastrotomia percutanea decompressiva prima del reintervento. La chiusura accurata delle brecce dei mesi al momento dell intervento risulta l atto fondamentale per la prevenzione di tale complicanza 13. La chiusura può essere effettuata mediante l apposizione di punti e/o colla di fibrina. Complicanze respiratorie Le complicanze respiratorie comprendono le apnee respiratorie e l atelettasia postoperatoria. Il substrato di tali complicanze va ricercato in una già precaria condizione respiratoria del paziente obeso conseguente all alterazione della funzione ventilatoria in base alla misurazione dei volumi polmonari in corso di prova spirometrica. In particolare, il peso sulla cassa toracica e sull addome contribuisce a ridurre l elasticità della parete toracica determinando una riduzione della capacità funzionale residua (volume a fine espirazione), in particolare se il soggetto è in posizione supina. La conseguenza della respirazione a bassi volumi è la chiusura di parte delle vie aeree, con conseguente ipoventilazione delle basi polmonari. Nel 19.6% dei pazienti sono presenti, inoltre, disturbi respiratori del sonno sino alla sindrome da apnea ostruttiva che, associata all ipercapnia cronica, ipossiemia e sonnolenza diurna, configura la sindrome di Pickwick. Queste condizioni spesso latenti possono emergere nella loro gravità nell immediato postoperatorio, quando l allettamento e il dolore addominale contribuiscono a peggiorare la dinamica respiratoria. Le apnee respiratorie insorgono in pazienti con sindrome da apnee notturne e possono portare progressivamente a ipercapnia con rischio di carbonarcosi, acidosi respiratoria e, infine, arresto cardiaco. Risulta fondamentale per la pre-

Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche venzione lo studio preoperatorio con la polisonnografia, che è il gold standard per la diagnosi di apnee notturne. Tale studio è inoltre dirimente per valutare l indicazione a effettuare la terapia con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). In questo caso il paziente dovrà adattarsi alla CPAP per almeno 4 settimane prima dell intervento. Il management postoperatorio prevede in primo luogo la prosecuzione della terapia con CPAP, un adeguata terapia analgesica e il monitoraggio dei parametri emogasanalitici. L atelettasia postoperatoria si presenta con il quadro caratteristico di opacizzazione dei campi polmonari basali alla radiografia del torace e si sospetta in presenza di desaturazione, ipossiemia, tachipnea e febbre. Evento temibile è la sovrapposizione batterica con broncopolmonite basale. La mobilizzazione precoce, la terapia del dolore e la fisioterapia respiratoria risultano i principali mezzi per evitare l insorgenza di tale complicanza. Nei casi più difficili bisogna prendere in considerazione l utilizzo della broncoscopia flessibile 14. Complicanze postoperatorie tardive Stenosi anastomotica La sede più frequente è l anastomosi gastro-digiunale e nella maggior parte dei casi si presenta nei primi mesi dopo l intervento chirurgico. È riportata in letteratura con un incidenza compresa tra 3 e 27% 15. Le cause predisponenti la formazione di una stenosi sono l inadeguata vascolarizzazione anastomotica, la cicatrizzazione secondaria a ulcera anastomotica, l errore tecnico con conseguente creazione di anastomosi stretta e/o angolata. La percentuale di stenosi anastomotica è correlata al diverso tipo di tecnica utilizzata. L anastomosi con suturatrice circolare presenta una percentuale di stenosi compresa tra 1.6 e 14% 16, l anastomosi eseguita mediante cucitrice lineare tra 3.1 e 6.8% e l anastomosi eseguita a mano del 4-5.8% (Tab. 3) 17. La sintomatologia è caratterizzata da disfagia inizialmente per i solidi e successivamente per i liquidi, spesso associata a rigurgito, vomito e dolore addominale. Il management prevede l iniziale valutazione del grado di stenosi e il successivo trattamento. L esame radiologico contrastografico risulta l esame diagnostico di prima istanza ma l endoscopia digestiva è l indagine elettiva per la diagnosi e la valutazione del grado di stenosi. Nei casi di stenosi lieve (diametro 10.5 mm) o moderata (diametro 8.5 mm), il trattamento è caratterizzato da dilatazioni pneumatiche endoscopiche. In questi casi l esecuzione di più dilatazioni viene suggerita dalla sintomatologia clinica. Nel caso di stenosi severa (diametro < 8.5 mm), la dilatazione avviene sotto guida fluoroscopica utilizzando un guidewire sul quale si fa avanzare un dilatatore di 6 mm di diametro che viene mantenuto insufflato in sede di stenosi per 60 sec circa. Questi pazienti necessitano sempre di successive dilatazioni a brevi intervalli (1-2 settimane) con dilatatori di calibro via via crescente. Solo in caso di stenosi completa dev essere presa in considerazione la revisione chirurgica dell anastomosi 15. 127

Chirurgia bariatrica 128 Trocar site ernia L incidenza di ernie sui siti dei trocar è una complicanza relativamente comune (0.2-3.1%) nella chirurgia laparoscopica. Nei pazienti obesi il rischio di sviluppare tale complicanza è maggiore a causa dello spesso spazio preperitoneale, dell elevata pressione intraddominale e dalla difficoltosa chiusura delle brecce stesse 18. Spesso si presenta come ernia di Richter, che consiste nell erniazione parziale di un ansa intestinale attraverso una piccola breccia rigida e circonferenziale della parete addominale. Questo tipo di ernia presenta, per le caratteristiche descritte, una frequente evenienza di strozzamento. La sintomatologia è caratterizzata da dolore gravativo nella regione dove si è impegnata l ernia o, più raramente, da sintomatologia tipica da occlusione intestinale. La diagnosi si basa sul reperto alla palpazione e alla manovra di Valsalva di porta erniaria nel sito del trocar o mediante esecuzione di ecografia di superficie. Nell occlusione intestinale, l indagine da preferire è la TC spirale. In caso di conferma della diagnosi, la riduzione dell ernia e la riparazione della breccia per via laparoscopica risultano il trattamento di scelta. La prevenzione di tale complicanza prevede la chiusura delle brecce ai trocar sotto visione laparoscopica mediante l utilizzo di presidi che permettano un adeguata chiusura a tutto spessore della parete addominale (ago di Bercy, suture passer, endoclose). Ulcera anastomotica L ulcera anastomotica è generalmente localizzata sul versante digiunale dell anastomosi gastro-digiunale e ha una frequenza compresa fra 1 e 16%. L eziologia è legata alla presenza di piccole discontinuità della linea di sutura, all ischemia mucosa, all uso di materiali non riassorbibili (seta, marlex, gore-tex), alla dimensione della tasca gastrica (> 50 ml) e ad altri fattori di rischio (uso di FANS, Helicobacter pylori, fumo, alcol). La sintomatologia, quando presente, comprende dolore addominale e nausea o vomito, in caso di edema della mucosa. Può essere inoltre presente un sanguinamento microscopico, raramente un emorragia importante. La conferma della diagnosi viene data dall esplorazione endoscopica della tasca gastrica, dell anastomosi e dell ansa digiunale. Il trattamento dipende dalla causa specifica: rimozione dei fattori scatenanti (sospensione FANS-fumo-alcol ed eradicazione HP) e terapia medica con inibitori della pompa protonica ad alte dosi; rimozione endoscopica/laparoscopica dei corpi estranei; mobilizzazione dell ansa alla Roux in caso d ischemia per eccessiva tensione sull anastomosi 19. Complicanze a lungo termine Deficit nutrizionali La supplementazione giornaliera con preparati multivitaminici risulta generalmente sufficiente alla prevenzione dei deficit di micronutrienti. Tuttavia, è spesso richiesta nella pratica clinica l integrazione di ferro e vitamina B 12 a causa dell insufficiente quantitativo presente in tali preparazioni. L esclusione dal transito alimentare del duodeno e del primo tratto di digiuno

Bypass gastrico laparoscopico: le complicanze specifiche determina una carenza nell assorbimento di ferro che può contribuire, se associata ad altre fonti di sanguinamento cronico (perdite mestruali, ulcere anastomotiche), allo sviluppo di un anemia ipocromica. La carenza marziale può evidenziarsi nel 6-33% 20. La supplementazione con assunzione orale giornaliera di 50-100 mg di ferro in associazione a 500 mg di vitamina C previene tale carenza nutrizionale ed è consigliata nei pazienti con valori di emoglobina < 10 g/dl. Il deficit di vitamina B 12 e dei folati è determinato da un inadeguata secrezione del fattore intrinseco, oltre che dal bypass del digiuno, fisiologicamente deputato al loro assorbimento. La loro carenza è compresa tra 33-37% per la vitamina B 12 e 22-67% per i folati a 2 anni dall intervento. È sufficiente, per la prevenzione, una dose orale giornaliera di 500 mcg 21. La polineuropatia di Wernicke è una rara, ma temibile, complicanza secondaria a deficit di tiamina che può determinare deficit neurologici permanenti. Si presenta caratteristicamente tra il secondo e il quinto mese postoperatorio in pazienti con nausea e vomito prolungato o con prolungata dieta idrica senza adeguata integrazione multivitaminica e con sintomi quali stanchezza, confusione mentale, diplopia, confabulazione. Una regressione del quadro si ottiene mediante terapia endovenosa o intramuscolare con 50-100 mg/die di tiamina. Numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato una deficienza di calcio e di vitamina D responsabile del riassorbimento osseo per iperparatiroidismo secondario e a lungo termine di osteoporosi e osteomalacia. Dopo BPG è riportato, infatti, un incremento sierico e urinario dei marcatori del turnover osseo, comprendenti un aumento della fosfatasi alcalina (ALP), del paratormone (PTH), dell osteocalcina e del N-telopeptide. L osteoporosi è un evenienza da valutare soprattutto in donne in postmenopausa mediante mineralometria ossea. Per la prevenzione si consiglia la somministrazione di 1-1.2 g di carbonato o citrato di calcio al giorno in associazione a vitamina D (800 UI) 22. Bibliografia 1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004; 13: 1724-37. 2. Parini U, Nebiolo PE. Chirurgia dell Obesità. Musumeci Editore, Aosta, 2004. 3. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, et Al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg. 2003; 138: 957-61. 4. Nguyen NT, Longoria M, Chalifoux S, et Al. Gastrointestinal Hemorrhage after Laparoscopic Gastric Bypass. Obes Surg 2004; 14: 1308-12. 5. Silecchia G, Catalano C, Gentileschi P, et al. A new look at the bypassed stomach and duodenum after Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2002; 12: 39-48. 6. Moretto M, Mottin CC, Padoin AV, et al. Endoscopic management of bleeding after gastric bypass - a therapeutic alternative. Obes Surg 2004; 14: 706. 7. Mehran A, Szomstein S, Zundel N, et al. Management of acute bleeding after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg 2003; 13: 842-7. 8. Gonzalez R, Nelson LG, Gallagher SF. Anastomotic Leak after Laparoscopic Gastric Bypass. Obes Surg 2004 ; 14: 1299-307. 129

Chirurgia bariatrica 9. Hamilton EC, Sims TL, Hamilton TT, et al. Clinical predictors of leak after laparoscopic Roux-en-y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2003; 17: 679-84. 10. Gonzalez R, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM. Anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2004; 14: 1299-307. 11. Higa KD, Ho T, Boone KB. Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: incidence, treatment and prevention. Obes Surg 2003; 13: 350-4. 12. Comeau E, Gagner M. Symptomatic internal hernias after laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc 2005; 19: 34-9. 13. Comeau E, Gagner M, Inabnet WB, et al. Symptomatic internal hernias after laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc 2005; 19: 34-9. 14. Inabnet WB, Demaria EJ, Ikramouddin S. Laparoscopic Bariatric Surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004. 15. Goitein D, Papasavas PH, Gagné D, et al. Gastrojejunal strictures followinf laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2005; 19: 628-32. 16. Barba CA, Butensky MS, Lorenzo M, et al. Endoscopic dilatation of gastroesophageal anastomosis stricture after gastric bypass. Surg Endosc 2003; 17: 416-20. 17. Go MR, Muscarella P, Needleman BJ, et al. Endoscopic management of stomal stenosis after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2004; 18: 56-9. 18. Eid GM, Collins J. Application of a trocar wound closure system designed for laparoscopic procedures in morbidly obese patients. Obes Surg 2005; 15: 871-3. 19. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, et al. Marginal ulcer after gastric bypass: a prospective 3-year study of 173 patients. Obes Surg 1998; 8: 505-16. 20. Halverson JD. Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity. Am Surg 1986; 52: 594-8. 21. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, et al. Nutritional Deficiencies following Bariatric Surgery: What Have We Learned? Obes Surg 2005; 15: 145-54. 22. Coates PS, Fernstrom JD, Fernstrom MH, et al. Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1061-5. 130