Roma, 7-8 marzo 2011 V Convegno Progetto Igea Prevenire le complicanze del Diabete: dalla ricerca di base all assistenza La Gestione Integrata del Paziente con Diabete tipo 2: 5 anni di esperienza dell AUSL di PARMA Dr.ssa Maria Cristina Cimicchi UOS Ambulatori Diabetologici DCP Distretto di Parma
Gestione integrata partecipazione congiunta dello Specialista e del MMG o PLS in un programma stabilito di assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio di informazioni, che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente
Ambulatori AUSL Ambulatori Az. Osped. Struttura autonoma Az. Osped. Struttura Az. Osped. Diab. Età pediatrica
I presupposti Linee Guida Clinico Organizzative per il management del Diabete Mellito - settembre 2003 Gruppo multidisciplinare regionale (ASR, CeVEAS) Accordo Locale AUSL-MMG 2005-2008 aprile 2005 Commissione Diabetologica Provinciale giugno 2005 Linee Guida regionali per la gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 aggiornamento dell implementazione settembre 2009 Documento elaborato successivamente alla formazione regionale sul campo attivata per l applicazione di un modello comune condiviso in Emilia- Romagna Protocollo Locale (integrativo) giugno 2005 Aggiornamento Protocollo Locale gennaio 2009
Il Percorso Paziente noto all Ambulatorio Emoglobina Glicosilata 7% valore di riferimento Il diabetologo valuta la eleggibilità raccoglie l adesione affida il paziente al MMG comunica l avvio della GI al MMG ed al DCP di riferimento Paziente noto al MMG ma non noto alla SD Il mmg invia il paziente alla SD che ripercorre il percorso secondo i punti precedenti stabilità del valore nel tempo 8% valore accettato per pazienti > 75 aa senza complicanze in atto Assenza di complicanze d organo o complicanze di grado lieve Terapia dietetica e/o con ipoglicemizzanti orali E sempre la SD che formalizza l avvio
Criteridisospensione TEMPORANEA DEFINITIVA Gravidanza Trattamenti steroidei temporanei Interventi chirurgici (pre e post operatorio) Malattie acute intercorrenti Scompenso metabolico Eventi cardiovascolari acuti (per 6-12 mesi dall evento) Passaggio a tp insulinica (anche in associazione) Evoluzione delle complicanze croniche Gravi epatopatie e nefropatie croniche Trattamenti steroidei cronici Trapianto d organo Scompenso cardiaco classe NYHA 3 e 4 Ritiro del consenso da parte del paziente
Periodicità dei controlli (mmg) Ogni 3 mesi Ogni 6 mesi Ogni anno Ogni 2 anni Glicemia a digiuno, Peso, PA Hb Glicosilata Visita MMG Profilo biochimico ECG FOO Visita Diabetologica dislipidemia o altro problema anamnesi positiva e/o fattori di rischio retinopatia compenso instabile anamnesi negativa e non fattori di rischio assenza di RD compenso stabile
I Pazienti diabetici in sola terapia dietetica non eseguono controlli diabetologici se stabili ed in buon compenso (HbA1c <7 %); La raccolta dei dati e la loro trasmissione all Ambulatorio diabetologico è garantita dalla partecipazione del MMG al progetto SoLE
Gli Indicatori Numero pazienti in GI Numero MMG aderenti Numero pazienti in GI per MMG Numero pazienti in GI rientrati alla SD
Registro di Patologia Provincia di Parma 28.666 diabetici su 425.863 residenti 11368 in carico alle Strutture diabetologiche AUSL 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 Diabetici in gestione integrata 1 sem 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010 contatti adesioni rifiuti cessati
Primo semestre 2010: dati Distrettuali Gestione Integrata: dati distrettuali Totale AUSL Parma: 3223 Sud-Est; 532 Valtaro e Valceno; 519 Fidenza; 940 Parma; 1212 Parma Fidenza Valtaro e Valceno Sud-Est
Adesioni MMG Distretto 300 MMG Numero MMG di pazienti in MMG GI per MMG MMG 2006 2007 2008 2009 MMG 2010 MMG aderenti Parma 250 74.3% 200 Fidenza 150 95.6% Val Taro 100 91.6% 50 Sud Est 0 88% Totale 83.1 % MMG per distretto 106 57 32 40 235 108 56 32 43 239 107 65 32 43 247 106 65 32 43 N PZ 0 da 1 a 5 da 6 a 10 da 11 a 15 da 16 a 20 da 21 a 30 oltre 30 246 SUD EST 44 2 14 10 6 3 5 4 VALTARO 32 0 7 5 4 7 6 3 FIDENZA 65 0 14 13 8 13 12 5 PARMA 110 5 29 29 24 12 10 1 110 64 33 44 251
Ambulatori AUSL : il dettaglio 2844 Totale attivi AUSL
Ambulatori AUSL: Cause di interruzione 353 Interruzioni 400 350 300 N di Pazienti 250 200 150 100 50 Totale GI interrotte > HbA1c 0 Totale Parma Sud Est Fidenza Borgo Taro Altre cause Exitus Richiesta del Pz
Indicatori clinici: N di determinazioni di Emoglobina Glicosilata per pazienti in gestione integrata: 7.053 N di determinazioni di Microalbuminuria per pazienti in gestione integrata: 2.649 Media valori Hb glicosilate* pazienti in Gestione Integrata : 7, 0268 % pazienti in carico alla Struttura Diabetologica : 7,8991 % * valori riferiti a pazienti che hanno effettuato gli esami presso i laboratori gestiti dall Azienda USL 3500 3000 2500 2000 2345 2674 3254 1500 10001229 500 1127 1264 0 2006 2007 2008 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1229 7,10 6,96 1127 N determinazioni HbA1c (solo lab AUSL) Numero di pazienti in GI 7,00 1307 2009 1264 1307 6,88 3127 1157 2010 1780 numero di esami anno 1157 7,03 2345 2674 3254 3127 1780 2006 2007 2008 2009 2010 numero di esami anno Numero di pazienti in GI 7,50 7,40 7,30 7,20 7,10 7,00 6,90 6,80 6,70 6,60 6,50 Numero di pazienti in GI numero di esami anno media del valore di emoglobina glicosilata
Punti di forza e di debolezza Protocolli di lavoro condivisi Incremento del lavoro Vantaggi per i pazienti Vantaggi per i professionisti Vantaggi per l organizzazione Stimate circa 1000 nuove diagnosi/anno Inerzia clinica Elevata adesione al progetto Identificazione dei soggetti a rischio e diagnosi precoce Presa in carico specialistica dei pazienti complicati In prospettiva possibile mappatura della popolazione diabetica Ritardato invio dei pz ai MMG Ritardato reinvio alla Struttura Ruolo del Paziente Coinvolgimento pro attivo Corretta informazione Educazione terapeutica Altro?
Opportunità future Completa interoperabilità fra strutture diabetologiche fra strutture e MMG Adeguamento di tutti i sistemi informativi Progetto SoLE Anagrafe provinciale Database interaziendale