TITOLO: L INTOLLERANZA AL LATTOSIO SOMMARIO: Lo scopo di questa dispensa è di fornire una conoscenza di base sull intolleranza al lattosio. Ben consci di non poter fornire tutte le informazioni necessarie con questa dispensa, periamo comunque di creare un utile strumento per affacciarsi o indirizzare il lettore nella sua documentazione. Noterete che, il materiale a disposizione sull intolleranza al lattosio è nettamente inferiore rispetto all intolleranza al glutine. Purtroppo sembra che tale intolleranza sia considerato di minore importanza rispetto ad altre. Invitiamo il lettore a contattarci al nostro indirizzo mail o al nostro numero di telefono per permetterci di fornirvi del materiale sempre più completo. Pagina 1 di 14
LISTA DELLE REVISIONI ISSUE DESCRIZIONE DATA / Originale 16/09/10 Pagina 2 di 14
INDICE 1 LISTA DEGLI ACRONIMI...4 2 SCOPO...5 3 GLOSSARIO...5 4 DOCUMENTI APPLICABILI E RIFERIMENTI...5 5 L INTOLLERANZA AL LATTOSIO...6 5.1 SINTOMI...7 5.2 I MECCANISMI DI UNA PATOLOGIA...8 5.3 DIAGNOSI E TRATTAMENTO...10 6 CONVIVERE CON UN INTOLLERANZA AL LATTOSIO...12 6.1 ALIMENTAZIONE...12 6.2 ASPETTI PSICOLOGICI...14 Pagina 3 di 14
1 LISTA DEGLI ACRONIMI ASL DNA HBA ppm RNA SSN Azienda Sanitaria Locale Acido desossiribonucleico Hydrogen Breath Test Parti per milione acido ribonucleico Servizio Sanitario Nazionale Pagina 4 di 14
2 SCOPO Lo scopo di questa dispensa è di fornire una visione introduttiva sull intolleranza al lattosio 3 GLOSSARIO In questo capitolo si riportano le definizioni principali necessarie per una corretta comprensione del documento Borborigmi: è il movimento sordo del gas all'interno dell'intestino, sia degli animali sia degli umani.si tratta di brontolii, tintinnii e gorgoglii a livello gastrico, che normalmente non vengono uditi dagli individui enterociti: cellule epiteliali che compongono i villi intestinali. Patogenesi: con questo termine si identifica lo studio dei modi attraverso cui avvengono alterazioni dello stato fisiologico in un determinato contesto morboso. Essa è il meccanismo d insorgenza di un processo patologico e il suo conseguente sviluppo Peristalsi: indica la contrazione ordinata e coordinata della muscolatura liscia presente in organi tubulari capace di determinare un movimento ondoso che consente alle sostanze contenute in questi organi di procedere in un determinato senso. Poltacee (feci): indica lo stato delle feci in presenza di diarra 4 DOCUMENTI APPLICABILI E RIFERIMENTI Sito internet: http://www.maidirelattosio.com Sito internet: http://www.intolleranzealimentari.net/ Pagina 5 di 14
5 L INTOLLERANZA AL LATTOSIO Si definisce intolleranza al lattosio l insieme dei sintomi che possono presentarsi per la incapacità di digerire il lattosio, il principale zucchero contenuto nel latte, causata da una carenza di lattasi, l enzima che scinde il lattosio in zuccheri semplici che vengono poi assorbiti dal tratto gastrointestinale. Non tutte le persone che hanno una carenza di lattasi sviluppano sintomi clinicamente rilevanti, ma quelli che li sviluppano vengono definiti intolleranti al lattosio. L intolleranza al lattosio nell adulto è molto comune: negli Stati Uniti, fino al 22% degli adulti è affetto da carenza di lattasi mentre i Nord-Europei hanno la prevalenza più bassa (circa il 5%). Nell Europa centrale la prevalenza è circa il 30% e nell Europa del sud sfiora il 70%, come negli Ispanici e negli Ebrei. Non vi sono invece differenze significative di incidenza fra i due sessi. L espressione e l attività della lattasi iniziano a diminuire nella maggior parte delle persone intorno ai 2 anni di vita con una riduzione progressiva geneticamente programmata, ma i sintomi di intolleranza al lattosio raramente si sviluppano prima dei 6 anni. Pagina 6 di 14
5.1 Sintomi I sintomi più comuni dell intolleranza al lattosio sono gastrointestinali: dolore addominale non specifico e non focale, crampi addominali diffusi, gonfiore e tensione intestinale, aumento della peristalsi con borborigmi facilmente auscultabili e con movimenti talora palpabili, meteorismo, flatulenza e diarrea con feci poltacee, acquose, acide, che insorgono da una a poche ore dopo l ingestione di latte o latticini o comunque di alimenti contenenti lattosio. Tuttavia tali sintomi non sono specifici: altri disordini come la ipersensibilità alle proteine del latte, reazioni allergiche ad altri cibi, o intolleranze ad altri glicidi possono causare sintomi simili. Si stima che occorrano più di 240 ml di latte al giorno (12 grammi di lattosio) per causare sintomi in soggetti con carenza di lattasi. L insorgenza della sintomatologia è anche dipendente dal cibo associato, in quanto è legata alla velocità di svuotamento gastrico: se il lattosio si sposta rapidamente dallo stomaco ad un intestino con bassa attività lattasica, i sintomi saranno più evidenti. Quindi se il lattosio viene ingerito insieme a carboidrati (specie i carboidrati semplici), che aumentano la velocità di svuotamento gastrico, i sintomi sono più probabili o più intensi, mentre se viene ingerito insieme a grassi, che riducono la velocità di svuotamento gastrico, i sintomi possono essere molto ridotti o addirittura assenti. Nella diagnosi differenziale, bisogna tenere presente le allergie alle proteine del cibo ed in particolare a quelle del latte e del grano, che possono mimare in parte l intolleranza al lattosio, e l infiammazione della mucosa intestinale dovuta ad infezione o l enterite da ipersensibilità alle proteine che causano una intolleranza al lattosio secondaria. Pagina 7 di 14
5.2 I meccanismi di una patologia Il lattosio, un disaccaride presente unicamente nel latte dei mammiferi, è idrolizzato nei monosaccaridi glucosio e galattosio sull orletto a spazzola degli enterociti della sommità dei villi intestinali, dall enzima lattasi (beta-d-galattosidasi). Sembra che il lattosio aumenti l assorbimento di diversi minerali, compreso il calcio, il magnesio e lo zinco. Esso favorisce anche lo sviluppo di Bifidobacterium nel colon ed è la fonte del galattosio che è un nutriente essenziale per la formazione dei galattolipidi cerebrali. Il gene della lattasi è situato sul cromosoma 2, ma non vi sono differenze nel DNA di individui con livelli di attività di lattasi alti o bassi; si evidenziano invece differenze nell RNA messaggero (mrna) indicando che la principale regolazione di questo enzima avviene durante la fase di translazione del codice genetico dal nucleo della cellula ai ribosomi citoplasmatici. Studi animali ed umani suggeriscono che esistono diversi meccanismi di modulazione per la variabilità di espressione della lattasi nelle differenti età. La Tiroxina può promuovere la diminuzione della espressione della lattasi nell adolescenza, mentre l idrocortisone sembra aumentare i livelli di lattasi. Nei nati prematuri che hanno una parziale deficienza di lattasi per l immaturità intestinale, l espressione enzimatica può essere indotta dall ingestione di lattosio; ciò tuttavia non è possibile nei nati a termine né negli adulti in quanto la lattasi è un enzima noninducibile. Il miglioramento della digestione di lattosio in un bambino o in un adulto precedentemente intollerante quindi non è causato da un processo di induzione enzimatica della lattasi, ma dallo sviluppo di batteri che digeriscono il lattosio. La riduzione della attività lattasica che si ha durante l accrescimento è, come già detto, estremamente comune ed è ereditata con carattere autosomico recessivo, e non và confusa con la deficienza primaria congenita di lattasi che è un disordine autosomico recessivo estremamente raro che porta ad una completa assenza di espressione della lattasi. La persistenza della attività della lattasi nell adulto viene invece ereditata come carattere autosomico dominante. La carenza di Pagina 8 di 14
lattasi acquisita (o secondaria) è invece per definizione un fenomeno transitorio, ed è dovuta al danneggiamento della mucosa intestinale da parte di processi infettivi, allergici o infiammatori e si risolve quando la malattia di fondo viene curata e la guarigione della mucosa intestinale ripristina gli enzimi dell orletto a spazzole dei villi. La scarsa attività lattasica nell intestino tenue permette al lattosio di passare indigerito nel colon. Qui, lo zucchero viene fermentato dalla flora batterica intestinale fino a produrre idrogeno ed acidi organici. Il gas produce distensione addominale, crea la sensazione di gonfiore, crampi e dolori addominali. Gli acidi organici possono essere assorbiti, ma raramente la quantità prodotta può essere tale da causare sintomi sistemici o acidosi metabolica. L attività della lattasi nell intestino fetale aumenta progressivamente nel 3 trimestre e raggiunge la massima espressione al termine della gravidanza. I nati pretermine hanno quindi livelli di lattasi più bassi dei nati a termine. Dei nati alla 28 settimana di gestazione, solo pochi hanno una attività lattasica intestinale significativa, mentre circa il 40% dei nati alla 34 settimana sviluppano una attività enzimatica significativa. La prematurità neonatale è l unico periodo in cui può essere indotta la produzione e l espressione dell attività lattasica. Poiché la carenza congenita di lattasi è estremamente rara, nei neonati con sintomi di intolleranza al lattosio devono essere considerate le più comuni forme di malassorbimento di glucosio o galattosio oppure la allergia alle proteine del latte. L attività lattasica è geneticamente programmata per diminuire intorno ai 2 anni di vita. I segni e sintomi in genere non divengono clinicamente apparenti fino all età di 6-7 anni e possono restare in apparenti fino all età adulta a seconda della quantità di lattosio ingerito nella dieta e della velocità di diminuzione della attività lattasica intestinale. L attività enzimatica della lattasi è strettamente correlata con l età, senza riguardo per i sintomi. La carenza di lattasi secondaria a danno della mucosa intestinale può insorgere a qualunque età, ma i più suscettibili sono in bambini al di sotto dei 2 anni di vita perché hanno un intestino molto Pagina 9 di 14
sensibile agli agenti infettivi, hanno una bassa riserva di enzima per la più piccola superficie intestinale e dipendono quasi esclusivamente da una nutrizione basata su prodotti del latte. 5.3 Diagnosi e trattamento E quanto meno discutibile fare diagnosi di intolleranza al lattosio basandosi sulla scomparsa dei sintomi in seguito a dieta di eliminazione dei prodotti contenenti lattosio, in quanto gli stessi sintomi possono essere dovuti ad esempio ad una allergia alle proteine del latte, specialmente nei bambini. Per fare diagnosi sono quindi necessari esami diagnostici di laboratorio. L analisi delle feci mostra una aumentata acidità (ph inferiore a 5.5) e la presenza di sostanze riducenti, che indicano che i carboidrati non sono stati assorbiti. Tuttavia tali alterazioni nelle feci sono presenti in tutte le sindromi da malassorbimento di carboidrati ed anche nella Sindrome da Sovraccrescita Batterica nel tenue. Fra i test diagnostici non invasivi, particolare importanza assume il cosiddetto HBT (Hydrogen Breath Test) cioè test del respiro all idrogeno. Il meccanismo su cui si basa il test del respiro è semplice: il malassorbimento del lattosio porta alla fermentazione dello zucchero da parte della flora batterica intestinale con produzione di idrogeno che viene assorbito nel sangue ed eliminato attraverso i polmoni. Il malassorbimento del lattosio può quindi essere dimostrato dall aumento della quantità di idrogeno esalato dopo l assunzione orale di 20 g di lattosio e bisogna effettuare delle insufflazioni ad intervalli di mezz ora dentro un apparecchio elettronico che misura la quantità di idrogeno nel fiato (dove in teoria non dovrebbe essere presente). Tale test è altamente specifico, di facile esecuzione e di costo contenuto e rappresenta attualmente il test di prima scelta nella diagnosi di intolleranza al lattosio. Inoltre, in presenza di flora batterica nell intestino tenue, la fermentazione del lattosio avviene precocemente e può causare un innalzamento precoce dei livelli di idrogeno nel respiro (> 20 ppm), con un picco ulteriore tardivo per la fermentazione nel colon. Pagina 10 di 14
Tale andamento della concentrazione di idrogeno nel respiro, può quindi essere utile nella diagnosi della Sindrome da Sovraccrescita Batterica nel tenue. Sullo stesso principio si basa HBT al sorbitolo, che funziona come una specie di gastroscopia macroscopica in quanto rivela la presenza di un danno intestinale. Fra le procedure invasive ricordiamo la biopsia della mucosa del piccolo intestino, quasi mai necessaria per la diagnosi di intolleranza al lattosio, ma utile per individuare malassorbimenti da causa non chiara. Il cardine della terapia è la dieta a ridotto contenuto di lattosio. La quantità di lattosio tollerata dai vari soggetti è variabile, pertanto è opportuno NON eliminare ma limitare gli alimenti iniziando da quelli a più alto contenuto in lattosio (latte, yogurt, formaggi freschi) in modo da valutare la soglia di tolleranza del paziente. Occorre quindi sperimentare sulla propria pelle Tali alimenti possono essere sostituiti con alimenti analoghi privi di lattosio anche se non si trovano in commercio con facilità. Ove non sia possibile l eliminazione di alcuni alimenti contenenti lattosio, è disponibile una Lattasi in compresse (Lacdigest), che ingerita insieme al cibo aiuta nella digestione del lattosio. Una compressa di Lattasi digerisce fino a 5 g di Lattosio e cioè il contenuto di 100 ml di latte vaccino. Poiché gli alimenti contenenti grandi quantità di lattosio contengono anche grandi quantità di calcio, è consigliabile una integrazione di calcio in tutti i pazienti sottoposti ad una stretta dieta di eliminazione ed in particolare nei bambini che richiedono grandi quantità di calcio per lo sviluppo osseo. Sfortunatamente il lattosio non è contenuto solo nel latte e nei suoi derivati freschi, ma anche, sebbene in piccole quantità, in alcuni tipi di pane, dolci al forno (ciambelloni e simili), cereali, margarine, caramelle, merendine, salami. E importante imparare a leggere la composizione degli alimenti presente sulle etichette dei prodotti. I latticini con maggior contenuto di lattosio (in Pagina 11 di 14
grammi per 100g di alimento) sono: latte in polvere (30-50 g), latte di mucca (circa 5g), latte di capra (circa 5g), latte di bufala (circa 5g), panna e burro (circa 4g), ricotta (4g). 6 CONVIVERE CON UN INTOLLERANZA AL LATTOSIO Convivere con un intolleranza non è certo semplice, ma neanche impossibile. Una persona che deve muovere i suoi primi passi con questa ingombrante compagna di viaggio deve considerare due aspetti principali che tratteremo in modo separato nelle pagine seguenti. La prima è la rigida alimentazione che è costretta a segue, mentre l altro è la condizione psicologica spesso derivante proprio dalle limitazioni imposte dalla dieta ferrea. 6.1 Alimentazione In caso di intolleranza l unica cura possibile consiste nell eliminazione o nella riduzione del lattosio dalla dieta. Il lattosio non sempre deve essere completamente eliminato, perché per ogni individuo esiste un valore soglia al di sopra del quale compare tutto il fastidioso corteo sintomatologico; è quindi importante imparare per trial and error (letteralmente prova e sbaglia) la quantità tollerata, affidandosi anche alla lettura delle etichette commerciali. Eliminare il lattosio dalla dieta non è in realtà così semplice come può sembrare, perché il lattosio non è solo il principale zucchero del latte, ma è presente anche nello yogurt, nella panna, nel burro, nei fiocchi di latte, nella mozzarella, nella ricotta. In tracce è rinvenibile anche nelle cipolle, nei broccoli, nelle uova, nelle pere ed è pure un additivo presente in alcuni insaccati, nei farmaci e negli integratori alimentari. In caso di soggetti particolarmente sensibili è quindi necessario accertarsi dell assoluta assenza di lattosio (e quindi anche di latte!) da ogni cibo consumato. Sebbene il latte e gli alimenti a base di latte sono l unica fonte naturale di lattosio, quest ultimo si trova spesso aggiunto ai cibi preparati commercialmente; le persone con bassissima tolleranza al lattosio dovrebbero conoscere i numerosi prodotti alimentari commerciali che possono contenere anche piccole quantità di lattosio, come Pagina 12 di 14
pane e altri prodotti da forno cereali per la prima colazione purea di patate istantanea margarina carni insalata caramelle e altri spuntini miscele per frittelle, biscotti e torte surgelati Imparare a leggere con attenzione le etichette degli alimenti alla ricerca di latte e lattosio, ma anche di siero di latte, ricotta, derivati del latte diventa quindi una necessità. Il lattosio è utilizzato in più del 20 per cento dei farmaci che richiedono ricetta medica e circa il 6 per cento dei farmaci da banco, anche molti tipi pillole anticoncezionali contengono lattosio; tuttavia questi prodotti sono controindicati solo per le persone con grave intolleranza al lattosio. Alcuni soggetti intolleranti riescono invece a volte a tollerare lo yogurt perché ha un basso contenuto di lattosio, oppure sopportano l ingestione di piccole quantità di latte. Se si elimina il lattosio dalla dieta si ha un peggioramento nell assorbimento del calcio ed una cattiva mineralizzazione ossea; per questo motivo in caso di accertata intolleranza è buona norma includere nella dieta formaggi a basso contenuto di lattosio ed assumere integratori a base di calcio. In commercio inoltre, esistono dei preparati a base di galattosidasi (per esempio Sinaire) che si assumono insieme all alimento contenente lattosio per facilitarne l assimilazione. Anche il loro uso però, non impedisce spesso la manifestazione dei sintomi. Pagina 13 di 14
Per aumentare l apporto di calcio è bene ricordare che, in discrete quantità, è rinvenibile anche nei legumi, nel pesce, nelle noci e in alcuni ortaggi verdi. Non è affatto presente, invece, negli olii, negli alcolici e nello zucchero. 6.2 Aspetti psicologici Anche in questo caso, come per la celiachia, i risvolti più evidenti sono legati alla necessità di mantenere una dieta estremamente rigida priva di lattosio. Ciò determina in particolare tra gli adolescenti una sensazione di diversità per il fatto di non poter fare le stesse cose che fanno gli altri. Oltre alle problematiche riscontrabili anche in altre tipologie di intolleranze (vedi ad esempio la dispensa sulla celiachia), l intollerante al lattosio presenta sicuramente delle condizioni aggravanti. Un problema gravoso e il non riconoscimento sociale della malattia: se ad esempio una persona dichiara di esser celiaco ha sicuramente una buona possibilità che il proprio interlocutore conosca il problema mentre, se una persona dichiara la propria intolleranza al lattosio, probabilmente essa verrà sottovalutata come una semplice sensibilità al latte che può causare, al massimo, una lieve dissenteria nonostante il meccanismo patologico sia il medesimo. Questo non riconoscimento aggiunge un peso notevole a quelli di per se intrinsechi ad una intolleranza alimentare. Pagina 14 di 14