PSA SCREENING NEL TUMORE DELLA PROSTATA Prof. Giuseppe Martorana Clinica Urologica Alma Mater Studiorum Università di Bologna Convegno medico UniSalute Appropriatezza ed efficacia degli screening Bologna, 12 ottobre 2012
Dimensione del problema.. Negli U.S.A. Incidenza : 300,000 nuovi casi/anno Mortalità: 44,000/anno
Dimensione del problema.. In Europa: Incidenza : 240,000 nuovi casi/anno Mortalita : 35,000/anno Estimated incidence of cancer in Europe and European Union, 2004.
Dimensione del problema.. In Italia: Incidenza : 43,000 nuovi casi/anno Mortalita : 9,000/anno Nell ultimo decennio il Ca prostatico è diventato il tumore a maggiore incidenza!
Dimensione del problema.. anche per fascia di età!!!!
Dimensione del problema.. E «l altra faccia della medaglia» del tumore della mammella nella donna!!!
PSA L era del PSA.
Visti questi numeri sembrerebbe opportuno uno SCREENING DI MASSA! Definito come un intervento di salute pubblica consistente nell invito attivo di una popolazione asintomatica a un iter diagnostico finalizzato a una diagnosi precoce (cosiddetta prevenzione secondaria )
«Conditio sine qua non» per effettuare uno screening Rilevante problema sociale della patologia da sottoporre a screening Neoplasia clinicamente significativa Neoplasia ad elevata prevalenza Elevata sensibilità e specificità dei test di screening utilizzati PSA: organo-specifico ma non cancro-specifico!!! Evidenza che una diagnosi precoce riduca la mortalità della patologia in esame
PSA L era del PSA.
Proprio per questo sono iniziati gli studi sulla mortalità del Ca prostatico nei pazienti sottoposti a screening.
Dalla introduzione del PSA Progressiva diffusione dello screening opportunistico, portato avanti dallo stesso paziente e/o dall urologo Incremento significativo degli interventi chirurgici per il trattamento della neoplasia prostatica
Il PSA come «marcatore tumorale». PSA Studiato per la prima volta come potenziale marcatore di Ca prostatico da Stamey nel 1987 Organo-specifico Non cancro-specifico!
Dalla introduzione del PSA Con l avvento del PSA e delle nuove e più precoci diagnosi, si poteva dominare una malattia che sino ad allora era diagnosticata tardivamente. quando ormai non era più possibile operare!
Dalla introduzione del PSA dubbi e controversie!!! Bassa Sensibilità Bassa Specificità Zona Grigia fra 4 e 10 ng/ml
JNCI Vol. 102,Issue 9 May 5, 2010 Tutto ciò aumenta il rischio di Overdiagnosis e di conseguente Overtratment
Over-diagnosis in oncologia Le malattie neoplastiche possono presentare diversi comportamenti nella loro evoluzione E' da ritenersi superato il vecchio concetto della letalità assoluta della malattia neoplastica
Over-diagnosis in oncologia L'incremento di nuove neoplasie diagnosticate può avere differenti significati. Incremento dell incidenza (nuovi casi) Incremento delle diagnosi (overdiagnosis)
...e le sequele dei trattamenti... Incontinenza urinaria 7-20% dopo 12 mesi 20-70% a 12 mesi Deficit erettile Sintomi irritativi intestinali... 5-40% dei pz trattati...e urinari
Molti studi autoptici hanno riscontrato il Ca prostatico in molti individui morti per altre cause, ma non per neoplasia Prevalenza del Ca prostatico: dati autoptici prostatica
...e le forme indolenti e insignificanti... INDOLENTE è una definizione antomopatologica che definisce una neoplasia di basso grado (<4 Gleason), organo confinata e di piccole dimensioni (<0,5 cc). INSIGNIFICANTE tiene conto delle caratteristiche anatomopatologiche della neoplasia, dell'età del paziente e delle sue comorbidità.
...e le forme indolenti e insignificanti... Indolente se con volume < 0,5 cc e grading basso CANCER Supp February 2,1993,Vol 71, No. 3
PSA density <= 0,15 ng/ml per gram Gleason score <=6 < 3 cores and < 50 % of involvement Cancer. 2004 Nov 1;101(9):2001-5.
nel frattempo sono arrivati i primi studi di screening prospettici, randomizzati. 1410 uomini da sottoporre a screening e 48 uomini da trattare per prevenire una morte da cancro prostatico
= vita salvata dallo screening I restanti sono sovradiagnosticati
Lo screening con PSA non può differenziare i tumori indolenti dai tumori aggressivi e potenzialmente letali. Lo screening diffuso determina un amumento del numero di biopsie prostatiche e di trattamenti senza la certezza di offrire una riduzione della mortalità per cancro alla prostata, e peggiora la qualità di vita.
Le prese di posizione delle società scientifiche
Le prese di posizione delle società scientifiche
...ma ancora oggi non è possibile distinguere le forme indolenti da quelle aggressive!
...gli studi di Klotz hanno aperto la strada alla sorveglianza attiva...
Sorveglianza attiva Criteri di inclusione 1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. PSA alla diagnosi 10 ng/ml 4. PSA density (PSA D=iPSA/volume prostatico) < 0,2 5. Stadio Clinico T1c o T2 6. Gleason score 3+3=6 (in pazienti ultrasettantenni è ammesso Gleason 3+4 se ciascun campione con Gleason 3+4 è interessato per meno del 10%) 8. Massimo 2 core bioptici positivi, confermato alla revisione istologica (in caso di saturation biopsy è ammesso fino al 10% dei campioni positivi) 9. Partecipanti disposti a seguire il follow-up
Sorveglianza attiva
In conclusione 1. Per la neoplasia prostatica non è possibile effettuare screening di massa 2. ma non dobbiamo mai dimenticare la fondamentale importanza del PSA, da utilizzare come test mirato, in pazienti selezionati! 3. La biopsia prostatica va eseguita solo dopo una accurata valutazione del PSA 4. Una volta posta diagnosi di Ca prostatico, il paziente va inquadrato in una precisa categoria di rischio: basso, intermedio o alto 5. Se basso proporre, qualora possibile, la sorveglianza attiva, che rappresenta l altra faccia della medaglia dello screening!