LE PRINCIPALI VACCINAZIONI NEGLI ADULTI: ANTITETANICA ANTIPNEUMOCOCCO ANTINFLUENZALE

LE PRINCIPALI VACCINAZIONI NEGLI ADULTI: ANTITETANICA ANTIPNEUMOCOCCO ANTINFLUENZALE Dott.ssa Gabriella Bidini INCONTRO DI AGGIORNAMENTO CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE Ordine dei Medici - 20.5.06

GUIDE TO COMMUNITY PREVENTIVE SERVICES 2002 -Vaccinazioni universalmente raccomandate negli adulti: Tutti gli adulti Antidifterite-antitetanica 1 dose somministrata ogni 10 anni Tutti gli adulti > 65 anni Antinfluenzale 1 dose all anno Pneumococco 1 dose

Comparison of 20 th Century Annual Morbidity and Current Morbidity, Vaccine-Preventable Diseases 20th Century Annual Morbidity 2000* Percent Decrease Smallpox 48.164 0 100 Diphtheria 175.885 4 99,99 Measles 503.282 86 99,98 Mumps 152.209 323 99,80 Pertussis 147.271 6.755 95,40 Polio (paralytic) 16.316 0 100 Rubella 47.745 152 99,70 Congenital Rubella Syndrome 823 7 99,10 Tetanus 1.314 26 98,00 H. influenzae, type b and unknown (<5 yrs) 20.000 167 99,10 * Provisional Data

epidemiologia in Italia - I 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Inizio della vaccinazione su larga scala 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 Anno

Tetano 1999, distribuzione per età e sesso (fonte dati: Min. Sanità) 60 50 Maschi Femmine 40 30 20 10 0 0-14 15-24 25-64 > 64 età nn

TETANO - epidemiologia in Toscana 24 26 17 N CASI 10 13 10 14 10 10 15 16 17 12 11 13 11 10 6 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Incidenza: > 64 aa = 1,6/100.000; 15 64 = 0,3/100.000 Letalità > 64 aa: 30% Rapporto M/F > 64aa: 1:2

TETANO dati AUSL 8 5 4 4 N casi 2 2 2 0 1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 anno

TETANO Malattia causata da esotossina prodotta da Clostridium tetani eziologia scoperta da Carle e Ratton nel 1884 immunizzazione passiva dimostrata da Nocard nel 1897, sperimentata durante la I guerra mondiale; l efficacia fu definitivamente dimostrata durante la II guerra mondiale si presenta in tre forme cliniche: generalizzata (80% dei casi) locale (poco comune) cefalica (rara, come conseguenza di una otite media) il tetano neonatale causa circa 270.000 morti l anno nel mondo

Clostridium tetani Il CL. T. è un bacillo sporigeno a forma di bacchetta di tamburo, strettamente anaerobio e sensibile al calore Le spore resistono in autoclave a 121 C per 10-15 minuti; sono resistenti al fenolo e ad altri agenti chimici bacilli e spore sono presenti nel suolo, nell intestino e feci di molti animali e dell uomo possono essere presenti sulla pelle e su droghe iniettabili contaminate Due antigeni somatici (uno comune, gruppo-specifico) e diversi antigeni flagellari (tipo-specifici) che consentono di individuare 10 sierotipi diversi (non tutti tossinogenici) Produzione di due proteine: tetanolisina (significato etiopatogenetico discusso, danneggiamento dei tessuti in loco con conseguente ottimizzazione del microambiente per la replicazione del bacillo) e tetanospasmina la dose letale per l uomo della tetanospasmina è di 150 ng

Esotossina Prodotta in situ nella ferita contaminata, durante il processo di germinazione Elevato potere antigenico, elevata tossicità (inferiore alla sola tossina botulinica) Tropismo per il SNC: corna anteriori del midollo spinale, nuclei motori del tronco encefalico (legame irreversibile!) Legame iniziale: recettori gangliosidici a livello di giunzione neuromuscolare, con successiva internalizzazione e trasporto intra-assonico Blocco presinaptico del rilascio dei mediatori inibitori (glicina, GABA)

TETANO : sintomi periodo di incubazione medio 8 giorni (3 21); più breve se il punto di ingresso è vicino al SNC andamento discendente comincia con il trisma, seguito da rigidità del collo, difficoltà a deglutire e rigidità dei muscoli addominali si alza la temperatura corporea e la pressione ematica compaiono spasmi che durano per alcuni minuti la guarigione completa si ha in alcuni mesi il tetano neonatale è generalizzato, si verifica in figli di madre non immune, contagiati di solito attraverso il cordone ombelicale, da 4 a 14 gg dopo la nascita

TETANO : complicazioni Laringospasmo: spasmo delle corde vocali e dei muscoli respiratori fratture: di vertebre ed ossa lunghe per gli spasmi muscolari altro: ipertensione, coma, infezioni nosocomiali, embolia polmonare e polmonite ab ingestis letalità: circa il 30% dei casi, aumenta nelle età estreme la malattia non conferisce immunità La diagnosi è prevalentemente clinica(*);può essere dimostrata la produzione di tossina mediante prova su cavia. (*) test della spatula: toccando con un abbassalingua l orofaringe del paziente, in caso di tetano si provoca uno spasmo riflesso del massetere ed i denti stringono la spatula - sensibilità del 94% e specificità del 100%

12% 4% 7% CAUSE DI TETANO (USA fonte dati CDC) altro * causa ignota intervento chirurgico lesione acuta 77% 16 3 12 20 49 Misc. morso di animale abrasione lacerazione ferita profonda * Altro = lesioni cutanee croniche, diabete, uso di droghe

Tossoide tetanico È ricavato dalla tossina trattata con formaldeide esiste un tipo adsorbito a sali di alluminio ed un tipo fluido (utilizzato negli USA) si trova sia da solo, che in combinazione con la tossina difterica (tipo pediatrico o adulti), nella forma trivalente (difto-tetano-pertosse) ed in altri vaccini combinati negli adulti si consiglia attualmente di effettuare i richiami con vaccino dtpa, per limitare la circolazione di pertosse e proteggere i lattanti Il vaccino dtpa può essere somministrato anche a soggetti con storia vaccinale antipertosse sconosciuta o negativa nelle dosi di richiamo decennali è comunque opportuno usare almeno la forma combinata (dt)

Vaccinazione antitetanica Vaccino in uso: 40 UI/dose Calendario adulti: 3 dosi a tempi 0-1-6 mesi, e successive dosi di richiamo a 10 anni La protezione ottimale si ha utilizzando il calendario sopra indicato, tuttavia non è mai necessario iniziare nuovamente la vaccinazione dalla 1 a dose ma si riprende il ciclo dove è stato interrotto Forte evidenza epidemiologica che un ciclo primario di immunizzazione conferisca benefici a lungo termine anche se il titolo anticorpale decresce negli anni, per cui è opportuno il richiamo anche a distanza di più di 10 anni dall ultima dose

Vaccinazione antitetanica - II il livello anticorpale minimo protettivo è pari a 0,01 IU/ml (CDC) è controindicata la vaccinazione in caso una reazione allergica severa (collasso o distress respiratorio acuto conseguente ad una precedente dose di vaccino) la vaccinazione deve essere rimandata in caso di malattia acuta di grado moderato o grave il vaccino, da solo o combinato, va conservato ad una temperatura tra 2-8 C. il congelamento riduce la potenza del vaccino, mentre resiste bene a temperatura ambiente per 4 giorni (secondo alcuni testi, a 35 C per 6 settimane)

PROFILASSI POST- TRAUMATICA CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI DELLA REGIONE TOSCANA

GESTIONE DELLA PROFILASSI ANTITETANICA NEL P.S. Spesso viene offerta solo la immunoprofilassi passiva (250 UI o 500 UI se oltre 4 ore dopo il trauma il consenso informato non è sempre accurato, ma tende a scoraggiare qualsiasi intervento Comodo N. et al. (1988) in una indagine condotta presso il P.S. di Sansepolcro hanno rilevato che il 53% ha ricevuto un trattamento adeguato dopo un trauma, a seguito di corretta anamnesi vaccinale. Il restante 48,7% ha ricevuto un trattamento superfluo o nessun trattamento. E necessaria l applicazione corretta del protocollo, ma occorre una precisa anagrafe vaccinale

Reazioni indesiderate dopo la vaccinazione - 1 Percentuali di reazioni avverse verificate entro 24 ore dalla somministrazione di una dose di vaccino DTPa (*) Reazioni Locali RANGE MEDIA Arrossamento da 1 19 mm 15,1 44,0 31,4 Arrossamento >= 20 mm 1,4 5,9 3,3 Edema da 1 a 19 mm 7,5 28,6 20,1 Edema >= 20 mm 0,8 8,0 4,2 Dolore 1,6 13, 2 6,9 Temperatura da 37,8 a 38,3 16,0 20,2 20,8 Temperatura >= 38,4 1,6 5,9 3,7 Vomito 7,4 21,6 12,6 (*) Decker et al (1995) - WHO REPORT N.B per quanto riguarda gli effetti avversi, gli studi tendono a dimostrare che non sono diversi da quelli osservati per il DT o Td (Gustafsson, 1996)

Reazioni indesiderate dopo la vaccinazione - II Reazione locale dopo vaccinazione (fenomeno tipo Arthus)

Reazioni indesiderate dopo la vaccinazione - 3 Proporzione di reazioni avverse gravi da collegarsi ad una dose di vaccino antitetanico da solo o combinato con tossoide difterico REAZIONE AVVERSA FREQUENZA (n reazioni/n dosi) Orticaria generalizzata e anafilassi 1-6 : 1.000.000 Ascesso sterile 6 10 :1.000.000 Neurite brachiale 0,5:100.000 Sindrome di Guillain Barrè Possibile ma rara gli studi tendono a dimostrare che anche il vaccino DTPa dà reazioni avverse con la stessa frequenza del DT o Td Gustaffson, 1996 le reazioni, specialmente quelle locali, sono più frequenti nelle dosi successive alla prima le reazioni locali sono più frequenti se il vaccino è iniettato nel sottocutaneo WHO REPORT

Quale è lo stato immunitario dei nuovi nati? INDAGINE ICONA 2003 A livello nazionale, la copertura per polio, difterite/tetano, pertosse ed epatite B è del 96% con un range tra 89% e 99%. Il 97% della Toscana appare sostanzialmente sovrapponibile al dato nazionale.

Quale è lo stato immunitario della popolazione adulta? - Studi Europei Brabek E; Kranke et al, W. K.W., 1999 Oct 29, Epidemiologic data for tetanus profilaxis su 218 soggetti adulti, il 37 % non aveva un titolo anticorpale protettivo (0,1 IU) Giammanco G, Tetanus immunity among Palermo University medical students, Acta Med. Pat.inftt.trop., 1996, 15:23 Indagine condotta in soggetti > 20 aa. con un profilo elevato di istruzione: Solo il 62,4% dei soggetti ha presentato un livello di immunità > 0,01 UI/ml, la maggioranza dei quali risiedenti in aree urbane Di questi, i 2/3 sono maschi

Quale strategia vaccinale negli adulti? Sono necessari i richiami decennali? Per ora vanno mantenuti Tenere una accurata registrazione delle vaccinazioni per evitare la iperimmunizzazione Programmare campagne con target specifici: addetti a lavorazioni a rischio, ultrasessantacinquenni, donne, popolazioni che non hanno abitualmente accesso alle strutture sanitarie Curare l applicazione delle norme di profilassi presso le strutture di Pronto Soccorso ed i Medici di famiglia

VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE È causa di: Malattie invasive (meningite, polmonite batteriemica, sepsi batterica) Malattie non invasive (polmonite non batteriemica, otite media, sinusite) Forme inapparenti (numerosi portatori sani) Colpisce le età estreme della vita Nella popolazione anziana l incidenza di malattia invasiva oscilla tra 27 e 62 casi/100.000 a seconda dei Paesi

INCIDENZA DELLE MENINGITI DA PNEUMOCOCCO IN ITALIA PER CLASSE DI ETA (dati SIMI ISS anni 1994-2004) 2500 2000 1500 1000 500 0 2449 1096 720 407 68 51 94 13 0-4 5-9 10-14 15-24 25-64 > 64 n. i. Totale 63 % di tutte le meningiti batteriche 80 % di tutte le meningiti batteriche

IL VACCINO ANTIPNEUMOCOCCICO PER ADULTI Vaccino polisaccaridico a 23 componenti antigeniche Non è stato ancora definito il titolo anticorpale protettivo L incremento di due volte del titolo si ha nell 80% dei soggetti Il titolo anticorpale rimane elevato per almeno 5 anni negli adulti sani, negli anziani, negli splenectomizzati o riceventi il trapianto Una rapida diminuzione del titolo si ha in soggetti con neoplasie ematologiche Nei pazienti ad alto rischio si consiglia una rivaccinazione dopo 5 anni

CONDIZIONI FAVORENTI LE MALATTIE INVASIVE DA PNEUMOCOCCO talassemia e anemia falciforme asplenia funzionale e anatomica condizioni associate ad immunodepressione (come trapianto d organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi diabete mellito insufficienza renale e sindrome nefrosica infezione da HIV immunodeficienze congenite malattie cardiovascolari croniche malattie epatiche croniche broncopneumopatie croniche compresa l asma grave cronica e la fibrosi cistica soggetti con impianti cocleari perdita di liquido cerebrospinale

EFFICACIA PROTETTIVA DEL VACCINO POLISACCARIDICO (PNLG) Studi osservazionali di ampia dimensione mostrano valori di protezione tra 60 e 70% nei vaccinati nei confronti della sepsi pneumococcica Meta- analisi su trial in popolazioni adulto - senili in Paesi sviluppati dimostrano una protezione minore (30 47%) Ancora non è stata sufficientemente dimostrata una efficacia protettiva nei confronti della polmonite per tutte le cause L adozione su ampia scala della vaccinazione antipneumococcica nell infanzia (USA) sembra ridurre le malattie invasive anche nella popolazione adulta ed anziana (herd immunity)

EFFETTI INDESIDERATI DEL VACCINO POLISACCARIDICO Il vaccino in genere è ben tollerato La somministrazione insieme al vaccino antinfluenzale non provoca un aumento degli effetti indesiderati sia locali che sistemici L effetto avverso più frequente è la dolorabilità locale (30-50% dei vaccinati) a cui si può accompagnare un lieve eritema La febbre ed altre reazioni sistemiche sono rare

OBIETTIVI DI SALUTE PER LA VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA NEI SOGGETTI >64 ANNI Ridurre il numero delle malattie invasive nel soggetto anziano e ad alto rischio AZIONI DA INTRAPRENDERE Favorire programmi di offerta attiva della vaccinazione ai soggetti >64 anni in occasione della vaccinazione annuale contro l influenza Vaccinare i soggetti maggiormente a rischio di tutte le età

VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE

OBIETTIVI DELLA CAMPAGNA VACCINALE CONTRO L INFLUENZA Riduzione del rischio individuale di morbosità e mortalità dovute alle epidemie stagionali Riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità Riduzione dell assenteismo nei servizi essenziali per la collettività Riduzione dei rischi connessi con l attività lavorativa

TIPI DI VACCINO ANTINFLUENZALE E MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE

Categorie di popolazione per cui è raccomandata la vaccinazione antinfluenzale Persone che hanno un maggior rischio di complicanze Persone che possono trasmettere l influenza a persone con un maggior rischio di complicanze Persone che svolgono servizi essenziali per la comunità Donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza Persone con un rischio occupazionale di influenza aviaria

NUOVA CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SALUTE Circolare n. 2 del 18.4.2006 Prevenzione e controllo dell influenza raccomandazioni per la stagione 2006-2007 Le raccomandazioni per la vaccinazione sono sovrapponibili a quelle della stagione 2005 2006 E stata ampliata la parte relativa ai farmaci antivirali

La maggiore frequenza di casi si è avuta nella classe di età da 0 a 4 anni.

L'incidenza è stata la più bassa negli ultimi 6 anni La sorveglianza ha mostrato un ciclo biennale di intensità epidemica, pertanto ci aspettiamo che la prossima stagione sarà ad alta incidenza

Influenza - stagione epidemica 2005-2006 Il periodo di massima raccolta di campioni virologici positivi si è avuta tra la 3 a e la 8 a settimana 2006 Hanno circolato in prevalenza virus di tipo A (70%) Hanno mostrato un drift antigenico i virus di tipo A/H3N2 e tipo B, per cui nel prossimo vaccino saranno introdotte due varianti antigeniche nuove: A/Wisconsin/67/05 e B/Malaysia/2506/04 Si è osservata contemporaneamente un alta circolazione di Virus Respiratorio Sinciziale (RSV)

COME STA ANDANDO LA COPERTURA VACCINALE NEI > 65 ANNI? IN ITALIA:

COME STA ANDANDO LA COPERTURA VACCINALE NEI > 65 ANNI? NELLE REGIONI:

RISULTATI OTTENUTI NELLA CAMPAGNA VACCINALE 2005-2006 NELLA AUSL 8 OBIETTIVI DI PERFORMANCE COPERTURA VACCINALE (ultra 65 -enni) DATO 2004 OBIETTIVO 2006 RISULTATO 2005 VARIAZIONE Rispetto a 2004 67,74% 75% 72,18% + 4,44%

Grazie per l attenzione.