SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA CON IL TEST PER L HPV Rovigo, 13 ottobre 2010 Sala Rossa Cittadella Socio-Sanitaria, viale 3 Martiri n 89 Rovigo 13 ottobre 2010 IL PRELIEVO CITOLOGICO E PER IL TEST HPV: ESECUZIONE E INDICAZIONI AL PRELIEVO Anna Iossa
IL PRELIEVO CITOLOGICO E PER IL TEST HPV: ESECUZIONE E INDICAZIONI AL PRELIEVO Accoglienza Il momento dell accoglienza al prelievo citologico è la prima e spesso unica occasione di contatto della donna con il programma di screening. è necessario che in questa fase chi effettua il test informi la donna degli obiettivi del programma, della possibilità di essere richiamati per approfondimenti e della possibilità di dover ripetere l esame. Da indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale
Per una buona qualità del test il prelievo deve essere effettuato nel momento giusto del ciclo e seguendo le indicazioni per un corretto campionamento e all allestimento del preparato.
Indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale Documento GISCi Gruppo comunicazione GISCi www.gisci.it
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE MESTRUAZIONI Indicazioni per gli operatori: L indicazione più ragionevole è quella di eseguire il prelievo in assenza di perdite ematiche e almeno tre giorni dopo la fine delle mestruazioni. Le motivazioni: La presenza di sangue, fresco o emolizzato, e di cellule endometriali residue (exodus) può disturbare la lettura del preparato e inficiare il giudizio diagnostico. Da indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE SANGUINAMENTI Indicazioni per gli operatori: Il pap-test non dovrebbe essere effettuato in presenza di perdita ematica. perché?... Da indicazioni per il prelievo citologico nello screening per il carcinoma cervicale
PRELIEVO EFFETTUATO IN PRESENZA DI PERDITE EMATICHE La presenza di sangue, fresco o emolizzato, e di cellule endometriali residue (exodus) può disturbare la lettura del preparato e inficiare il giudizio diagnostico. Le immagini sono state fornite dalla dott.ssa M.P. Cariaggi
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE RAPPORTI SESSUALI Indicazioni per gli operatori: Consigliare di astenersi dai rapporti sessuali, anche se con preservativo, nei due giorni precedenti il prelievo Perché? Nel liquido seminale sono presenti spermatozoi e cellule spermiogeniche che possono essere confusi con cellule atipiche e simulare una lesione di alto grado dando origine ad un falso positivo. Perché anche con il preservativo? I profilattici contengono lubrificanti che rilasciano residui inorganici nello striscio. La presenza in quantità eccessiva di tali sostanze produce effetto di mascheramento delle cellule e/o inadeguatezza dello striscio.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE TERAPIE PER VIA VAGINALE Indicazioni per gli operatori: Consigliare di non utilizzare farmaci per via vaginale (candelette, ovuli, creme, lavande): eventuali terapie locali vanno sospese almeno 3 giorni prima dell esecuzione del pap test. Perché? I farmaci per uso topico residuano in vagina per alcuni giorni. La presenza in quantità eccessiva di tali sostanze produce effetto di confondimento e/o di inadeguatezza dello striscio.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE GRAVIDANZA Si può fare il pap-test anche in gravidanza? Si Indicazioni per gli operatori: Nelle donne in gravidanza l esecuzione del Pap test non presenta generalmente controindicazioni. Si consiglia, tuttavia, di effettuare il pap-test entro l ottavo mese per evitare eventuali rotture premature del sacco amniotico o la possibile risalita dall esterno di germi patogeni.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE ALLATTAMENTO E PUERPERIO Si può fare? Il pap-test può essere effettuato anche in corso di allattamento e puerperio. E consigliabile attendere almeno 1 mese dal parto perchè non devono essere presenti perdite ematiche o lochiazioni. Va segnalato sulla scheda anamnestica. Motivazioni: In caso di allattamento e puerperio la paziente, per assenza di stimolazione estrogenica, ha uno striscio di tipo atrofico. Le lochiazioni contengono emazie e residui endometriali che possono, se abbondanti, compromettere il giudizio diagnostico e generare dei referti inadeguati.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PERDITE VAGINALI Indicazioni per gli operatori: Se la donna presenta leucorrea intensa, non effettuare il paptest ma consigliare una visita ginecologica per l opportuna diagnosi e terapia Perché? La presenza di numerosi granulociti, di eventuali agenti infettivi (trichomonas, candida ecc.) e di modificazioni cellulari reattive dovute alla sofferenza cellulare da flogosi può produrre referti inadeguati
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE VISITA GINECOLOGICA ED ECOGRAFIA TRANSVAGINALE Indicazioni per gli operatori: Non devono essere effettuate visite ginecologiche o ecografie transvaginali nei due giorni precedenti l esecuzione del test. Motivazioni: Negli strisci potrebbero essere presenti granuli di talco (rilasciati dall uso di guanti), e cristalli provenienti dal gel utilizzato per l esame ecografico transvaginale. La presenza in quantità eccessiva di tali sostanze produce effetto di mascheramento delle cellule e/o inadeguatezza dello striscio
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE USO DI CONTRACCETTIVI Indicazioni per gli operatori: L uso di contraccettivi deve essere segnalato sulla scheda anamnestica.nel caso la donna utilizzi l anello contraccettivo va segnalato sulla scheda. Non e necessario che il dispositivo venga rimosso. Motivazioni: Contraccettivi orali: l assunzione di estroprogestinici provoca alterazioni citologiche, a volte molto marcate e diffuse, che possono simulare un effetto citopatico virale da HPV. Dispositivo uterino interno (IUD): IUD specialmente se in sede da anni, può provocare alterazioni citologiche molto marcate che possono simulare lesioni di alto grado e generare dei Falsi Positivi.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE FARMACI, CHEMIOTERAPIA Indicazioni per gli operatori: Non esistono controindicazioni all'effettuazione del pap-test, in caso di pazienti sottoposte a chemioterapia, se è in corso o è recente va segnalato sulla scheda anamnestica. Motivazioni: La chemioterapia a volte provoca alterazioni cellulari del tutto trascurabili
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE ISTERECTOMIA Indicazioni per gli operatori: Nell anamnesi usare con le donne l espressione asportazione totale dell utero Se l asportazione dell utero è stata completa e causata da una patologia benigna, spiegare alla donna che non è utile fare il pap-test in quanto è stato asportato l organo per il quale si sta facendo la prevenzione. Se la donna non presenta documentazione relativa all intervento che dimostri l isterectomia totale effettuare un controllo con lo speculum per escludere un isterectomia subtotale con portio in sede.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE ISTERECTOMIA Se, invece, l asportazione completa è stata determinata da un tumore maligno del corpo o del collo dell utero, la donna deve essere sottoposta a pap- test (è anche opportuno accertarsi che esegua i necessari esami di F.U.) in tale caso il prelievo si eseguirà sulla cupola vaginale. Se l asportazione dell utero è stata parziale, ossia il collo dell utero non è stato asportato (isterectomia sub-totale), il paptest va eseguito e la donna continuerà ad essere invitata a partecipare al programma di screening
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE VIRGO Indicazioni per gli operatori: Spiegare alla donna che il rischio di tumore del collo uterino nelle vergini è molto basso e lasciar decidere alla donna stessa se desidera effettuare il prelievo. Sottolineare l importanza di partecipare allo screening nel caso, in futuro, inizi un attività sessuale.
INDICAZIONI AL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE BAGNI Indicazioni per gli operatori: Il pap-test può essere effettuato dopo il bagno in mare, in vasca o in piscina Motivazioni: I bagni non comportano quei danni gravi ed irreversibili sulle cellule che possono essere provocati dal contatto diretto e sotto pressione con l acqua, come si verifica in situazioni come i lavaggi interni. Quindi il bagno non costituisce controindicazione all effettuazione del pap-test.
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO E DI ALLESTIMENTO DEL PAP TEST Documento GISCi Gruppo comunicazione GISCi www.gisci.it
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE IL PRELIEVO Prima di eseguire il prelievo accertarsi che siano rispettate le condizioni ottimali per l esecuzione del prelievo stesso.
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE IL PRELIEVO La scelta dello speculum appropriato (piccolo, medio o grande), presuppone una valutazione diretta e deve essere fatta considerando: età della donna trofismo del tessuto parità/modalità del parto (cesareo v.s. spontaneo) eventuale ansia o timore della donna Per facilitare l introduzione dello speculum utilizzare l acqua. E sconsigliabile l uso del lubrificante perché, specialmente se usato in eccesso, può contaminare e alterare il preparato
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE IL PRELIEVO Ispezionare accuratamente la cervice. In caso di abbondante muco o essudato detergere delicatamente con un tampone di garza, per garantire che il prelievo sia effettuato direttamente sull epitelio. La manovra eviterà che il preparato contenga solo muco o cellule degenerate in quanto staccate dall epitelio già da tempo. Effettuare in sequenza un prelievo esocervicale ed uno endocervicale. Il prelievo esocervicale viene effettuato per primo per evitare che venga contaminato dal sanguinamento che può seguire il prelievo endocervicale
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE IL PRELIEVO Per il prelievo dall esocervice (GSC giunzione squamo-colonnare) utilizzare la spatola di Ayre inserendo la parte più allungata all inizio dell orifizio cervicale e ruotando la spatola in senso orario per 360 gradi.
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE ECTROPION - ECTOPIA epitelio ghiandolare posto sulla esocervice in una sede occupata solitamente dall'epitelio pavimentoso. Ancora oggi viene scorrettamente definita piaghetta o erosione
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE IL PRELIEVO Per il prelievo endocervicale utilizzare una spazzolina montata su uno stelo rigido (cytobrush), che viene inserita nel canale cervicale e ruotata per 180/360
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE L ALLESTIMENTO PER METODICA CONVENZIONALE Porre il materiale prelevato dall esocervice e quello prelevato dall endocervice in zone distinte del vetrino, definite per convenzione, in modo che il lettore sia informato sulla sede da cui proviene il materiale in esame.
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Striscio esocervicale: ALLESTIMENTO strisciare entrambi i lati della spatola su una parte del vetrino avendo cura di non sovrapporre il materiale, effettuando una pressione leggera per mantenere l integrità delle cellule ed evitare processi di degenerazione. Il materiale strisciato deve essere sottile perché la presenza di strati sovrapposti impedisce un adeguata lettura del preparato
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Striscio endocervicale: il cytobrush va strisciato mediante un movimento rotatorio antiorario
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Fissaggio: fissare immediatamente il preparato per evitare fenomeni di degenerazione cellulare conseguenti all essiccazione: anche una breve attesa può danneggiare le cellule. Nel caso si utilizzi un fissativo sotto forma di spray, il dispositivo deve essere tenuto a distanza di 15 /20 cm dal vetrino: infatti se effettuata a minor distanza, la potenza dell erogazione sposterà le cellule alla periferia e indurrà la formazione di bolle d aria al centro del vetrino stesso.
Pap test in strato sottile Thin Prep Prelievo effettuato con spatola e Cytobrush o Cervex Brush Spatola e Brush vengono sciacquati nel fluido conservante (a base di metanolo) nell apposito contenitore Il contenitore viene chiuso, etichettato e inviato al laboratorio
Pap test in strato sottile allestimento Thin Prep Centrifugazione delicata per eliminare sangue, muco, detriti, ecc. centrifugazione forte per omogeneizzare il materiale cellulare pressione negativa per depositare il materiale cellulare in strato sottile sul filtro Deposizione sul vetrino del materiale cellulare
Pap test in strato sottile Cytic (ThinPrep) Aspirazione del campione
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Le indicazioni al prelievo per il test HPV
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Le indicazioni al prelievo per il test HPV sono uguali a quelle raccomandate per il Pap test in quanto nella stessa seduta viene effettuato il prelievo per il Pap test Sarà effettuato prima il Pap test, utilizzando la spatola di Ayre e il citobrush Successivamente sarà effettuato il test HPV utilizzando l apposita spazzolina
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Protocollo screening con HPV 1 fase Prelievo per Pap test
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE Protocollo screening con HPV 2 fase Prelievo per test HPV con STM Il Digene Cervical Sampler TM comprende uno spazzolino e un contenitore che contiene il Digene Specimen Transport Medium TM (STM) appositamente ottimizzato per il DNApap test.
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE 2 fase Prelievo per test HPV con STM I barattoli devono essere identificati prima di iniziare il prelievo Attaccare l etichetta nel verso corretto!!
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM Il materiale viene prelevato con uno spazzolino a forma di cono che non deve essere inserito completamente nel canale cervicale ma per circa 1-1,5 cm, finchè le setole più grandi ed esterne vengono in contatto con l esocervice
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM Lo spazzolino deve essere ruotato per tre giri completi in senso antiorario
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM Introdurre lo spazzolino nella provetta evitando il contatto delle setole con le pareti esterne della provetta o qualsiasi altro oggetto, Spezzare il bastoncino in corrispondenza della linea di indicazione e tappare saldamente la provetta.
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA In gravidanza viene utilizzato un kit diverso contenente due cottonfioc (tamponi di dacron) e la provetta con il mezzo di trasporto Il primo tampone viene utilizzato per rimuovere l eccesso di muco dall endo-cervice e dall eso-cervice e non viene utilizzato per il test HPV Il secondo tampone viene utilizzato per il prelievo eso ed endocervicale
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA PRIMA FASE Inserire il secondo tampone nel canale cervicale e farlo ruotare 5 volte di 180 gradi alternando il movimento in direzioni opposte
PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV IN GRAVIDANZA SECONDA FASE Successivamente si sfrega con decisione il tampone su tutta l area della zona di trasformazione Completato il prelievo si ritira il tampone con cautela evitando il contatto con la parete vaginale e si inserisce fino in fondo alla provetta spezzando il bastoncino in corrispondenza della linea di indicazione Si tappa saldamente la provetta già identificata
MODALITA DI ESECUZIONE DEL PRELIEVO PER IL PRELEVATORE PRELIEVO PER TIPIZZAZIONE HPV CON STM Conservazione e trasporto dei contenitori: non aperti: 15-30 C per 3 anni dalla data di produzione aperti (dalla data del prelievo): 2-30 C per 2 settimane o 2-8 C per 3 settimane o 20 C per 3 mesi
Cosa dire alla donna dopo il prelievo? Nel caso di test Pap test e test HPV negativi riceverà la risposta a casa e sarà invitata a ripetere il test di screening all intervallo stabilito dal protocollo del programma (3 anni per ora) Protocollo comune ad Adria e Rovigo
Cosa dire alla donna dopo il prelievo? Nel caso di test Pap test negativo e test HPV positivo riceverà la risposta a casa e sarà invitata a ripetere il Pap test e il test HPV dopo 1 anno Protocollo comune ad Adria e Rovigo
Protocollo di Adria:il test HPV guida il percorso Cosa dire alla donna:? Se nel Pap test risulteranno delle alterazioni la contatteremo per telefono per fissarle una colposcopia altrimenti la inviteremo a tornare fra un anno
Cosa dire alla donna dopo il prelievo? Nel caso di Pap test anormale anche se il suo test HPV sarà negativo la inviteremo a fare una colposcopia Protocollo di Rovigo:il Pap test guida il percorso
Cosa dire alla donna dopo il prelievo? Nel caso test HPV positivo e Pap test normale la inviteremo a fare una controllo fra 1 anno Se nel Pap test risulteranno delle alterazioni la la inviteremo a fare una colposcopia Protocollo di Adria:il test HPV guida il percorso
Cosa dire alla donna? Nel caso di Pap test non valutabile sarà invitata a ripetere il prelievo
Importanza della nota informativa consegnata al prelievo