L evoluzione dell epidemiologia della salute in Italia di Donato Greco Direttore Generale della Prevenzione Sanitaria Ministero della Salute 22 UNA DINAMICA ACCELERATA Le trasformazioni della salute degli italiani avvenute nel secolo appena finito non hanno precedenti in nessun altro periodo storico: l evoluzione demografica, ma anche lo straordinario progresso economico e sociale, hanno cambiato un quadro che non era sostanzialmente variato molto nell intero millennio precedente. Le scoperte della medicina, sia nella diagnostica che nella terapia, hanno facilitato la sostanziale eliminazione di malattie che flagellavano la popolazione. Un elemento assolutamente nuovo in termini di guadagno di salute è stata la prevenzione: gli attuali miglioramenti sociali e terapeutici sono evoluzioni di processi iniziati già tempo addietro, mentre la prevenzione era praticamente inesistente prima della Seconda Guerra Mondiale. Gli eventi demografici di questo secolo sono stati eclatanti. I tanti bambini che nascevano all inizio del secolo non avevano sempre un radioso futuro: 16 ogni 100 morivano nel primo anno, in gran parte per miseria e fame (diarree e polmoniti). E anche più avanti le malattie infettive ne decimavano una buona parte: 18 su mille bambini fino a 5 anni morivano di malattie infettive, quota che declina soltanto dopo la Seconda Guerra Mondiale. Né l adulto aveva sorte molto migliore: un nato nel 1900 aveva speranza di poter vivere 40 anni, la metà di oggi. Gli anziani erano, a inizio secolo, una piccola fetta della popolazione, meno del 5% aveva più di 65 anni; anche loro con una vita grama: solo le malattie infettive ne decimavano il 6% all anno. Per ogni vecchio c erano due bambini, mentre oggi è il contrario. La salute della popolazione è radicalmente mutata: si è passati, in pochi decenni, da uno stato di salute di tipo arcaico ad uno moderno; le malattie della miseria e della fame (malattie infettive, malattie da carenze alimentari) sono state sostituite dalla patologia cronica e dalle malattie della società moderna (malattie del cuore, tumori, incidenti stradali).
L evoluzione dell epidemiologia della salute in Italia Oggi si vive molto più a lungo che nel recente passato e si vive, almeno per la salute, molto meglio. I miglioramenti economici, la più ricca disponibilità alimentare, la diffusione massiccia di un livello minimo di istruzione ne sono le cause principali.anche la componente sanitaria ha un ruolo rilevante nel miglioramento della salute: particolarmente nella seconda metà del secolo. La disponibilità di farmaci efficaci ha reso l esito della malattia non più inesorabilmente infausto, ma curabile e molto spesso guaribile: antibiotici e vaccini hanno sconfitto la mortalità infettiva, ma anche le patologie del cuore e i tumori si vedono con successo aggrediti da terapie sempre più sicure. Una impressionante finestra per vedere la realtà di queste innovazioni negli anni più recenti si apre confrontando le differenze di mortalità per causa in Italia tra gli anni 80, 90 e 2000. La mortalità per malattie del cuore è diminuita del 50% in venti anni, è crollata del 60% la mortalità infantile, la speranza di vita alla nascita ha guadagnato 7 anni, ma gli anziani oltre i 65 anni hanno guadagnato 14 anni di vita in media. L invecchiamento della popolazione ha portato un aumento dei casi di tumore, ma la prevenzione, la diagnostica e la terapia hanno portato successi impensabili: la mortalità per tumori dell utero è diminuita del 40% e si è ridotta di un terzo la mortalità per tumore dello stomaco. Certamente la prevenzione, la diagnosi precoce e l adeguato trattamento sono responsabili della diminuzione di un terzo dei morti per diabete, stesso risultato per la cirrosi epatica e le malattie dell apparato respiratorio. Il guadagno in mortalità potrebbe segnalare risultati effimeri se soltanto fosse limitato a posporre l evento morte a un età più avanzata, con corrispondente danno previdenziale. Per questo l Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce di usare, quale indicatore di salute, il calcolo degli anni di vita persi per l evento mortale che, in qualche modo, poteva essere evitato: la mortalità evitabile. Dallo stesso confronto anni 80, anni 90 e 2000 risulta che in Italia si è guadagnato oltre un quarto della mortalità evitabile in venti anni: quindi, sono stati recuperati anni di vita altrimenti sottratti dalle malattie. Usando la stessa classificazione dell OMS si vede anche come il merito di questo guadagno di vita sia attribuibile soprattutto alla prevenzione primaria, alla diagnosi precoce e all igiene e assistenza sanitaria. Complessivamente quindi un quadro di salute che non giustifica il continuo lamento sulla salute: la salute migliora in qualità e quantità, nel nostro secolo come mai prima, e il trend cresce sempre di più nel tempo. Certo questo non significa che non ci si ammala e non si soffra, ma ben testimonia che l uomo è in grado di intervenire efficacemente sulla propria salute. UNA RIFLESSIONE SU CHE COSA MISURIAMO Necessariamente, quando parliamo di salute, ci serviamo di indicatori. Su grandi numeri di popolazione usiamo indicatori sintetici che ci permettono di relazionare quel singolo parametro ad uno previsto atteso, oppure ad uno analogo riferito ad un altra popolazione. Quando diciamo che la mortalità per tumori è di 27/10.000 all anno in Italia, stiamo dicendo che, ogni anno, ventisette persone su diecimila muoiono di cancro; nel Paese 140 mila all anno. Se questa mortalità è grande, piccola, prevenibile, inesorabile, in aumento, stabile, dipende dal confronto tra questi dati e altri di riferimento: è più bassa dell Inghilterra, è in au- 23
24 mento rispetto a 10 anni fa, ecc. Insomma, ogni indicatore di salute, per definizione, esiste in quanto confrontabile tra situazioni diverse: demografiche, geografiche, temporali, ecc. Lo stesso indicatore ha però molti limiti di concetto: sinteticamente esprime storie diverse, esperienze diverse, cose diverse; i 140 mila morti per cancro in Italia nel 2003 sono 140 mila persone, con nome e cognome, con storie individuali tutte uniche, con malattie diverse (il cancro non è un unica malattia), con esposizioni a rischi eziologici diversi e così via. Vi sono poi limiti propri dell indicatore, che ha una sua varianza.varianza che si ingrandisce diminuendo la popolazione cui si riferisce: la sua risoluzione è limitata dalla dimensione della popolazione e dalla frequenza dell evento che descrive al numeratore. Quando usiamo gli indicatori di salute per stimare andamenti (trends) temporali, assumiamo che le definizioni di numeratore e denominatore siano rimaste uguali nel tempo, quindi confrontabili; cosa purtroppo spesso non vera: le definizioni cambiano, gli strumenti per misurare e definire cambiano, cambiano le popolazioni di riferimento. Infine, nell analisi dei trends vi è l effetto finestra: le finestre temporali cui ci riferiamo (dieci anni, cinquanta, cento, ecc.) definiscono anche la nostra capacità di vedere gli eventi e i fenomeni. Per contrastare questi importanti limiti oggi disponiamo di tecniche e strumenti che permettono la costruzione di modelli e indicatori adatti per questi confronti nello spazio, nel tempo e nelle persone. L epidemiologia descrittiva evolve e ci permette di leggere eventi sempre meglio, le tecniche statistiche aiutano e ancor più aiuta la possibilità di incrociare banche dati diverse, di accedere a fonti molteplici, di costruire insomma il dato non più solo da un certificato ma da molteplici fonti integrabili fra loro. Queste considerazioni inducono a sviluppare e sostenere una lettura critica dei report sullo stato di salute e ancor più sui trends di indicatori di salute. QUALE SALUTE SALUTE PER CHI Il trend di salute La rilevante massa di indicatori di salute, pur con i suoi limiti, permette senza dubbio la delineazione di uno scenario attuale che si proietta con buona approssimazione nel prossimo futuro. L incidenza delle grandi patologie invalidanti o killer (cuore, tumori, diabete) è sostanzialmente stabile quando corretta per il progressivo, e ancora continuo, invecchiamento della popolazione. La prevalenza delle stesse patologie tende ad aumentare costantemente per il benefico effetto di diagnosi precoce e terapie che allungano la sopravvivenza dei malati. Ne consegue che, già solo per questo, la domanda di assistenza cresce e, molto presumibilmente, continuerà a salire l esigenza finanziaria. Tuttavia, con il nuovo millennio, almeno quattro grandi novità si sono affacciate sullo scenario della salute del nostro Paese: 1. Lo straordinario incremento della domanda percepita di salute Il cittadino si sente finalmente al centro (come tanti programmatori per anni hanno sperato!) e chiede di più; la passiva ricezione dell oracolo medico non basta; il cittadino è inondato di offerte informative sulla salute e vuole di più, vuole anche sapere di più. 2. È arrivata la paura! Dopo l 11 settembre 2001 ci siamo improv-
L evoluzione dell epidemiologia della salute in Italia visamente resi conto di essere minacciati da eventi straordinari inattesi e improvvisi; la valanga di quotidiane informazioni sul terrorismo è anche a casa nostra e infrange quel senso di fatalismo che ci dava sicurezza. L efferatezza delle azioni terroristiche e anche delle guerre ci colpisce allo stomaco e rende verosimile qualsiasi tremendo rischio alla nostra sicurezza e alla nostra salute! Al terrorismo si è aggiunta la paura epidemica: mucca pazza, SARS, influenza aviaria, bioterrorismo hanno creato un canale specializzato di paura. È il nostro sistema salute in grado di proteggerci da questi nuovi rischi? è la domanda comune. La risposta è impossibile, ma è già chiaro il passaggio di molti governi occidentali dalla Health Promotion alla Health Protection. Per primo il Regno Unito ha raggruppato le sue istituzioni di sanità pubblica in un unica Health Protection Agency. Ne decade la trasformazione del ruolo del cittadino: da protagonista oggetto di attività di empowerment per diventare soggetto attivo determinante della propria salute, a passivo richiedente di protezione verso rischi che vanno al di là della sua capacità di autoproteggersi. Un eccessivo liberismo degli ultimi vent anni, che vedeva di mal occhio le strutture di sanità pubblica, fino a trasformarle in uffici burocratici aziendali, ha castrato l originale funzione protettiva che pur era nella missione e ora viene reclamata a gran voce. La risposta alla paura cambia anche i ruoli: non basta più il medico, ci vuole il comunicatore, l operatore sociale, lo psicologo. 3 L epidemia del mal benessere Il relativo benessere materiale e l offerta di massa di attività anticonsumo di energia (televisione, caloriferi) hanno dato sostegno all indiscriminata offerta alimentare, fino a far divenire l obesità la grande epidemia del momento nel nostro Paese. Dal bambino obeso al diabetico obeso siamo davanti a cifre catastrofiche, eventi che, con questi trends, da soli, potrebbero del tutto divorare le sempre più scarse risorse finanziarie per la salute: un epidemia drammatica che non guadagna tutti i media come la SARS, ma è un rischio reale immensamente più importante. L altra epidemia del benessere è senza dubbio il disagio mentale; l OMS stima che già alla fine di questo decennio la depressione unipolare sarà ai primi posti tra i consumi di risorse sanitarie. La salute mentale è già oggi priorità importante, ancor più perchè i metodi di contenimento e controllo oltre a quelli di terapia sono pochi e di efficacia non sempre ben provata. Un area nella quale il Paese non è ben attrezzato: ancora si dibatte sugli effetti dell abolizione dei manicomi, mancano metodi standardizzati di diagnosi e cura, incerta e vaga è la prevenzione. E però solo il servizio pubblico e convenzionato spende, ogni anno, quasi tre miliardi di Euro per la salute mentale. 4. Ricchi più ricchi, poveri più poveri Il miglioramento delle condizioni di salute vede il livello socioeconomico come di gran lunga il determinante più pesante di salute: in tutti i Paesi ove sono disponibili indicatori standardizzati di livello socioeconomico questi si manifestano come i determinanti più rilevanti per la salute. Nel nostro Paese è tradizionalmente assente un singolo indicatore socioeconomico o di classe sociale, ma ormai sono ampiamente disponibili analisi della disequità socioeconomica basate su indicatori sicuramente associati al livello socioeconomico (occupazione, istruzio- 25
26 ne, zona abitativa, ecc). Queste analisi sistematicamente ci dicono che il guadagno di salute lambisce anche le classi economiche più disagiate; ma il differenziale con le classi benestanti aumenta sempre più. Quelli che stanno bene stanno sempre meglio, mentre i più disagiati migliorano molto marginalmente. Particolarmente stridente e ormai astorico il differenziale geografico dello Stivale nel settore salute: nonostante indiscutibili progressi nel Sud del Paese, nelle Regioni meridionali la salute è ben meno garantita che al Nord: questa differenza è allarmante quando ci avviciniamo ai fattori di rischio pesanti per la nostra salute, quali quelli associati alla patologia cardiovascolare: al Sud si fuma di più, vi è maggiore sedentarietà, la dieta è mediamente più squilibrata. Nella prevenzione secondaria i servizi sono al Sud meno efficaci, come si legge dal bassissimo tasso di adesione agli screenings per i tumori all utero e alla mammella; pur tuttavia l Osservatorio Nazionale sui Farmaci ci dice che in alcune Regioni meridionali vi sono vere e proprie epidemie di prescrizioni di farmaci che odorano da lontano di inappropriatezza. La lotta agli squilibri territoriali sull offerta per la salute, quindi, diventa sempre più priorità nazionale. Un ulteriore area di disequità sulla salute è senza dubbio rappresentata dalla popolazione migrante: popolazioni aggregate in maniera non omogenea sul territorio, fino a superare il 10% della popolazione residente in alcune aree. Le caratteristiche sociodemografiche degli immigrati portano temi di salute sostanzialmente diversi da quelli della popolazione residente: persone giovani, ad alta fertilità, con un background patologico terzomondista con situazioni socioeconomiche spesso precarie. Notevoli progressi sono stati fatti in tutto il Paese per l integrazione degli immigrati nella normale offerta di servizi sanitari: già nel Piano Sanitario Nazionale del 1998 era prevista l offerta di alcuni servizi sanitari, come le vaccinazioni, indipendentemente anche dallo stato giuridico dell immigrato. Tuttavia non si può negare che la popolazione immigrata nel nostro Paese, in continuo aumento, ponga un tema di equità e giustizia ampiamente insoddisfatto. In conclusione quindi il quadro epidemiologico sulla salute degli italiani offre ottimismo e speranza: molti progressi sono stati fatti e i risultati sono finalmente palesi e leggibili. Resta molto da fare: la prevenzione, nonostante gli ampollosi impegni, resta la Cenerentola del Servizio Sanitario, la lotta alla disequità socioeconomica non è adeguata; l immigrazione trova una risposta alla sua domanda di salute ancora insufficiente.