La diagnosi di morte: la morte encefalica Dr. A.O. San Giovanni Addolorata Roma, 12 Ottobre 2012
Premessa indispensabile per poter parlare di prelievi d organo a scopo di trapianto è il concetto di morte encefalica. In realtà si dovrebbe parlare solo di morte, concetto assoluto ed immodificabile, la quale si può verificare con diverse modalità.
La morte encefalica MORTE ENCEFALICA O CEREBRALE Si tratta di Pazienti nei quali la gravità delle Lesioni Encefaliche riportate, in seguito a trauma cranico, emorragia cerebrale, danno ischemico anossico o tumori cerebrali, comporta la cessazione irreversibile delle funzioni dell Encefalo e del Tronco Encefalo. Queste regioni anatomiche sono sede della Coscienza, della Consapevolezza, dello stato di Veglia, della Volontà e dei Centri Regolatori dell equilibrio dell intero organismo (respiro, mantenimento della temperatura corporea, stabilità pressoria e cardiaca, equilibrio idro elettrolitico, ect).
Tuttavia è possibile garantire la perfusione con mezzi tecnologici e farmacologici, e solo per un breve periodo di tempo, di organi quali reni, fegato, cuore, ecc., che saranno destinati al trapianto.
Vi è un chiaro rapporto tra la qualità del trattamento rianimatorio e il numero e la qualità delle donazioni di organi a scopo di trapianto; solo un corretto trattamento intensivo permettono di preservare l omeostasi e la funzionalità circolatoria e metabolica nel periodo critico che precede e segue la morte del cervello e, in particolare, la cessazione delle funzioni regolatrici del tronco cerebrale.
I segni che indicano il passaggio dal coma profondo alla morte cerebrale devono essere prontamente riconosciuti; ciò permette di trattare precocemente gli squilibri circolatori e metabolici che accompagnano la fase terminale del coma ed il primo periodo successivo alla morte cerebrale.
La diagnosi clinica di morte encefalica è posta dal medico Rianimatore ed è del tutto indipendente dall eventuale processo di donazione d organi. Avvia obbligatoriamente come da legge l accertamento della morte con criteri neurologici.
Diagnosi di morte con criteri neurologici criteri clinici e strumentali PRE - CONDIZIONI - Evidenza dei segni clinici della morte - Certezza della eziologia della morte - Esclusione di fattori concomitanti che possono interferire nella diagnosi stessa CRITERI CLINICI - Assenza dello stato di coscienza e vigilanza - Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo - Assenza di attività respiratoria spontanea CRITERI STRUMENTALI - EEG piatto (assenza di attività elettrica cerebrale) - Test di flusso cerebrale (nei casi previsti dalla Legge)
precondizioni CAUSA NOTA DELLA MORTE - Emorragia cerebrale - Trauma cranico - Danno ischemico - anossico - Neoplasia cerebrale
Precondizioni Fattori concomitanti (possono in varia maniera influenzare la diagnosi) Instabilità emodinamica (ipotensione ) Ipotermia Alterazioni metaboliche (iper o ipoglicemia, coma epatico ed uremico,acidosi metaboliche o respiratorie) Intossicazioni acute (alcool, droghe) Fattori depressori del SNC (barbiturici, oppioidi, benzodiazepine, propofol, curari)
Fattori concomitanti
Criteri clinici Stato di incoscienza Assenza dei riflessi del tronco Assenza di attività respiratoria spontanea
Stato di incoscienza Vanno esclusi tutti quei fattori in grado di interferire nella diagnosi di M.E.
Assenza dei riflessi del tronco (determinata con l esplorazione dei riflessi dei nervi cranici) Fotomotore Corneale Stimolazione sul territorio di innervazione del trigemino e facciale Riflesso oculo-vestibolare Riflesso faringeo Riflesso carenale
Riflessi del tronco
Assenza di attività respiratoria spontanea Test d apnea Verifica l assenza di attività respiratoria spontanea in condizioni di ipercapnia accertata (PaCO2>60mmHg e PH<7,40), condizioni che costituiscono uno stimolo certo all attività respiratoria.
Attività spinale I riflessi spinali spontanei o provocati non hanno rilevanza alcuna ai fini dell Accertamento della morte, essendo compatibili con la morte neurologica. Encefalo in necrosi midollo spinale senza controllo superiore ipereccitabilità spinale.
E necessario conoscere detti riflessi onde evitare errate valutazioni diagnostiche e senso di insicurezza negli operatori e nei familiari.
Attività spinale Riflessa riflessi osteotendinei, plantari cutanei:addominali, cremasterico, tonico cervicale viscero viscerali, priapismo vegetativi:aumento PA, FC ecc Spontanea flesso-estensione delle estremità degli arti segno di Lazzaro (flessione del tronco, movimenti degli arti inferiori)
Criteri strumentali EEG Test di flusso cerebrale
Criteri strumentali EEG (eseguito per 30 min all inizio e alla fine dell osservazione) In caso di M.E. si dovrà verificare la condizione di silenzio elettrico cerebrale
Indagini di flusso (dimostrano l assenza del flusso ematico cerebrale) Angiografia cerebrale Doppler transcranico Angio TC Scintigrafia cerebrale
L assenza di fattori che possano imitare una condizione di Morte Encefalica, la diagnosi certa e la presenza dei segni clinici obbliga il Medico Rianimatore ad informare la Direzione Sanitaria dell Ospedale e ad attivare la procedura di ACCERTAMENTO DELLA MORTE ENCEFALICA
COMMISSIONE PER L ACCERTAMENTO DELLA MORTE ENCEFALICA La Legislazione Italiana prevede la convocazione di un apposita Commissione di Esperti il cui compito è quello di Certificare la Morte con criteri neurologici: - 1 Specialista in Anestesia e Rianimazione - 1 Neurologo o neurofisiopatologo o Neurochirurgo con nozioni di neuroelettrofisiologia - 1 Medico di Direzione Sanitaria o Medico Legale o Anatomo Patologo
L Accertamento di Morte Encefalica, la cui durata è minimo di 6 ore, prevede una doppia valutazione del paziente: all inizio ed al termine di tale periodo. Ogni valutazione indagherà: - Assenza dello stato di Coscienza e Vigilanza - Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo - Assenza di attività respiratoria spontanea (Test d apnea) - Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto ) Al termine dell osservazione vengono sospesi tutti i trattamenti di supporto delle funzioni vitali e la Salma torna a disposizione dei Familiari ed Amici. Tale sospensione, nel caso vi sia consenso alla Donazione, viene effettuata al termine del prelievo degli organi.
Grazie