La Terapia Medica della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Fabio Pace Divisione e Cattedra di Gastroenterologia Ospedale Universitario L. Sacco, Milano
Principali recenti cambiamenti nella gestione della MRGE Attenzione prevalente sui sintomi (& QoL) Rapporto non lineare severità sintomi/danno mucosale Ridimensionamento dell endoscopia (meno diagnostica e più prognostica) Consapevolezza della cronicità della MRGE Esistenza di guidelinee/freni di spesa Rivalutazione della terapia empirica (IPP)
Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze
Sintomi ed endoscopia nella MRGE
Rimettere al centro della terapia i sintomi e non le lesioni endoscopiche! Rivoluzione copernicana Migliora la soddisfazione del paziente
Risultati della terapia della MRGE Scopi esofagite Controllo dei sintomi NERD m. non investigata Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze
Comparison of lansoprazole and ranitidine in NERD
Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti con NERD (3 studi assemblati) 70 Pirosi % pazienti con scomparsa del sintomo 60 50 40 30 20 10 0 2 settimane 4 settimane ESO 40 ESO 20 OME 20 Armstrong et al; APT 2004
% pazienti con scomparsa del sintomo Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 con NERD (Studio A; N= 1282) * Rigurgito * ESO 40 ESO 20 OME 20 * p <0.01 vs OME 20 2 settim. 4 settim. Armstrong et al; APT 2004
Effect of rabeprazole vs placebo in NERD on heartburn Miner et al, AJG 2002;97:1332
Mean symptom score reduction with 4 w rabeprazole or placebo in NERD patients Miner et al, AJG 2002
Risposta sintomatica alla terapia con rabeprazolo nel NERD (N= 203) % pazienti con scomparsa del sintomo 60 50 40 30 20 10 * Pirosi * RAB 20 RAB 10 PLA * p <0.01 vs placebo 0 4 settimane Miner et al, AJG 2002;97:1332
Risposta sintomatica alla terapia con IPP nell esofagite e nel NERD (4 sett.) % pazienti con scomparsa dei sintomi 60 50 40 30 20 10 0 NERD * ERD (N= 1854) (N= 705) IPP standard Placebo * p< 0.001 Tack & Fass, APT 2004
Esophageal acid exposure predicts response to IPP therapy in NERD
Abnormal esophageal acid exposure in NERD, ERD and Barrett s patients % patients with abnormal esophageal acid exposure 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * NERD ERD Barrett * * p <0.01 vs NERD Martinez et al, APT 2003;17:537
Percentage of nights without heartburn in patients with uninvestigated heartburn
Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze
MRGE & QoL
The effect of heartburn severity in patients general well being
Effective control of esophageal acid exposure restores QoL in GERD
Scomparsa dei sintomi e ripristino QoL Score PGBW medio 100 90 80 70 60 * * * * Sx risolti Sx non risolti * = p< 0.05 50 4 wks 8 wks 12 wks 16 wks Revicki DA, AP&T 1999;13:1621
QOL dopo Esomeprazolo 20 mg/die per 4 settimane in pz con sintomi di MRGE ed endoscopia negativa a b c Pirosi indotta da cibi o bevande Scarsa qualità sonno notturno Difficoltà ad addormentarsi Mancanza di energia Prima della terapia Dopo 4 sett. di terapia d Irritabilità e Incapacità ad attendere le normali attività Piegamenti in avanti impossibilitati dalla pirosi 0 20 40 60 80 100 Pazienti (%) Talley, Junghard et al 2002
QoL prima e dopo 2 sett. Esomeprazolo in pazienti sintomatici con e senza esofagite Studio ProGERD (N = 6215) Scala: QOLRAD 7 6 5 4 3 NERD ERD 2 1 0 pre post pre post pre post pre post pre post Funzione Alterazione fisica/sociale sonno Emozioni Vitalità Problemi cibo/bevande Kulig M et al, APT 2003;18:767
Effetto di Esomeprazolo sulla QoL in pazienti con MRGE (Studio ProGERD) Pazienti con MRGE pre-trattamento Pazienti con MRGE Dopo 2 sett. Esomeprazolo PSS MSS PSS MSS PSS = Score globale SF-36 su ruolo fisico MSS = Score globale SF-36 su ruolo mentale 40 45 50 55 Pazienti dopo eventi cardiovasculari acuti Media popolazione generale Kulig et al 2001
Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze
% di guarigione a 4 ed 8 settimane con 2 diversi IPP in base alla severità dell esofagite Pazienti guariti % 100 80 60 40 ** ** Intention to treat analysis ** Pazienti guariti % 100 80 60 40 ** ** ** 20 20 00 00 A B C D A B C D Grado di esofagite pre-trattamento 4 settimane 8 settimane Esomeprazolo 40 mg n=2425 Omeprazoloe 20 mg *p<0.05 Richter et al AJG 2001; 99:656
Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze
Percentuale di pazienti in remissione alla sospensione della terapia 100 Pazienti in remissione sintomatica (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Endoscopia negativa Endoscopia positiva 0 3 6 25% 10% Mesi Carlsson R et al, Eur J Gastro Hepatol, 1998
Differenti modalità di terapia di mantenimento 6-12 mesi Continuativa 2 4w 2 4w 2 4w 2 4w Intermittente S S S S On-demand S S S S S S Guarigione sintomi/lesioni dopo terapia acuta (S= recidiva dei sintomi)
Maintenance therapy with lansoprazole or step-down to high-dose ranitidine Step-up vs step-down STEP-IN
Continuous pantoprazole vs ranitidine in ERD (N= 349) ** * * ** = p < 0.01 vs Pan 10 & 20 & Ran 150; * = p < 0.05 vs Ran 150 Richter et al, APT 2004;20:567
6-month maintenance therapy with esomeprazole vs placebo in ERD Vakil N, APT, 2001 Johnson D, AJG, 2001
Esomeprazolo on-demand nel NERD Talley N, EJGH 2001
Rabeprazolo on-demand nel NERD * Rab 10 mg Placebo * = p < 0.001 vs Placebo Bytzer et al, APT 2004;20:181
Tp continua vs on-demand nel NERD (N = 774) 100 * % pazienti soddisfatti della terapia 90 80 70 60 ESO 20 on dem LAN 15 cont * p = 0.02 50 1 mese 3 mesi 6 mesi Tsai et al, APT 2004;20:657
Algoritmo per la gestione symptombased del paziente con MRGE Segni d allarme/ Sx continui o severi Bytzer & Blum, APT 2004;20:189
Conclusioni La terapia della MRGE è sempre più orientata sui sintomi, ed è fondata sull impiego degli IPP (cosiddetta terapia step-in ) La terapia iniziale empirica è con IPP a dose standard Una terapia efficace consente il ripristino della QoL anche dopo solo 2 settimane Nel mantenimento sono possibili 2 opzioni: a) IPP continuativi (sintomi severi o ERD); b) IPP on-demand (sintomi lievi o NERD)