Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord

Modena, 10 giugno 2015 Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Loro Sedi OGGETTO: Verbale riunione 26/05/2015 della Commissione del Farmaco dell Area Vasta Emilia Nord Presenti: Maria Barbagallo, Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Giovanni Maria Centenaro, Anna Maria Gazzola, Sergio Maccari, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Giovanni Pedretti, Italo Portioli, Daniela Riccò, Franco Valzania, Nilla Viani. Assenti: Angelo Benedetti, Giovanni Bologna, Luigi Cavanna, Giorgio Cioni, Carlo Coscelli, Giuseppe Longo, Antonio Musolino, Giovanni Pinelli, Roberto Quintavalla, Saverio Santachiara Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Lisa Daya, Monica Manferdini, Maria Cristina Pastorelli, Daniela Zoboli e Anna Zuccheri. La riunione si è tenuta il 26 maggio 2015 alle ore 14.30 presso la Sala Poletti del Padiglione Morel dell Azienda USL di Reggio Emilia con il seguente ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 5 maggio 2015 II. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nelle riunioni di aprile 2015 ai fini della valutazione dell inserimento in PT AVEN; III. Presentazione degli obiettivi regionali 2015 relativi alla prescrizione e alla spesa farmaceutica; IV. Valutazione della richiesta di inserimento in PT AVEN di riluzolo sospensione orale; V. Varie ed eventuali Inizia la discussione degli argomenti all ordine del giorno: I. Approvazione del verbale della riunione del 5 maggio 2015 Il verbale viene approvato all unanimità. II. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nelle riunioni di aprile 2015 ai fini della valutazione dell inserimento in PT AVEN. - Insulina degludec (Tresiba ), 100 U/ml soluz sc 5 penne preriempite 3 ml, ARRL p(h-t), Piano Terapeutico RER, A10AE06 APPROVATO Insulina degludec è stata inserita in PT AVEN in accordo con le valutazioni della CRF (Doc PTR n.254) ovvero ritenendo comunque che, tra le insuline long acting, l insulina glargine e l insulina detemir rappresentino le molecole di riferimento. Ai fini della rimborsabilità, come da Determina AIFA, la prescrizione dovrà avvenire a cura dei diabetologi delle strutture Diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate (specialisti in Medicina Interna, Endocrinologia, Geriatra) mediante il Piano Terapeutico regionale (Doc PTR n.255); in relazione alla proposta emersa in CF AVEN di limitare la prescrizione ai soli diabetologi si precisa che la possibilità di prescrivere da parte dei diabetologi delle strutture Diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate (specialisti in Medicina Interna, Endocrinologia, Geriatra) è analoga a tutte le insuline. L erogazione è limitata alla distribuzione diretta. Non saranno individuati centri prescrittori da parte della Regione, come invece è stato effettuato per le incretine. - Alogliptin (Vipidia ), 28 compresse riv 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg, A p (h-t), Piano Terapeutico RER, A10BH04 APPROVATO - Alogliptin + pioglitazone (Incresync ), 28 compresse riv 12,5 mg + 30 mg oppure 25 mg + 30 mg, A p (h-t), Piano Terapeutico RER, A10BD09 APPROVATO - Alogliptin + metformina (Vipdomet ), 56 compresse riv 12,5 mg + 850 mg oppure 12,5 mg + 1000 mg, A p (h-t), Piano Terapeutico RER, A10BD13 APPROVATO Alogliptin e le associazioni alogliptin + pioglitazone e alogliptin + metformina sono stati inseriti in PT AVEN in accordo con le decisioni della CRF. Il gruppo di lavoro regionale che si occupa dei farmaci per il diabete ha aggiornato il documento regionale (Doc PTR n. 173) ed il Piano Terapeutico RER (Doc PTR n. 230) stabilendo che l erogazione è limitata alla distribuzione diretta. 1

- liraglutide (Victoza ), sol iniettabile sc 6 mg/ml 2 penne prer 3 ml, A p (h-t), PT-RER, Registro di monitoraggio AIFA (piattaforma web), A10BX07 APPROVATA l estensione della rimborsabilità in associazione alla insulina basale - lixisenatide (Lyxumia ), sol iniettabile sc 1 penna prer 10 mcg + 1 penna 20 mcg, 1 penna prer 10 mcg, 2 penne prer 20 mcg, A p (h-t), PT-RER, Registro di monitoraggio AIFA (piattaforma web), A10BX10 APPROVATA l estensione della rimborsabilità in associazione alla insulina basale Recepita l estensione della rimborsabilità SSN degli inibitori GLP-1 analoghi (liraglutide e lixisenatide) in associazione all insulina basale. - Metilfenidato a rilascio prolungato (Medikinet ), capsule RM 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, A p (h-t) MMR (modello ministeriale a ricalco), Tabella A L. 79/2014, N06BA04 APPROVATO Metilfenidato a rilascio prolungato nella nuova formulazione (50/50) è stata inserita in PT AVEN in accordo con le raccomandazioni della CRF (aggiornamento Doc PTR n. 60), L impiego dovrà avvenire secondo quanto già stabilito per l altra formulazione RM presente in PT ovvero nei casi in cui per motivazioni organizzative scolastiche o familiari la somministrazione della dose di mezzogiorno di metilfenidato a rilascio immediato rappresenti una criticità). - Tocilizumab (Roactemra ), soluz iniettabile ev 20 mg/ml flac 4 ml, 10 ml e 20 ml, H RRL (prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti internista, reumatologo), Registro AIFA cartaceo, L04AC07 APPROVATA l estensione delle indicazioni Indicazioni valutate: - trattamento dell artrite idiopatica giovanile sistemica (AIGs) attiva in pazienti di età uguale o superiore ai 2 anni che non abbiano risposto adeguatamente a precedente terapia con farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi sistemici. Tocilizumab può essere somministrato in monoterapia (in caso di intolleranza a MTX o quando il trattamento con MTX risulti inappropriato) o in associazione con MTX; - in combinazione con metotressato (MTX), è indicato per il trattamento della poliartritre idiopatica giovanile (AIGp; fattore reumatoide positivo o negativo e oligoartrite estesa) in pazienti di età uguale o superiore ai 2 anni che non abbiano risposto adeguatamente a precedente terapia con MTX. Tocilizumab può essere somministrato in monoterapia in caso di intolleranza a MTX o quando sia inappropriato continuare un trattamento con MTX. La CF AVEN ha recepito la decisione della CRF che ha approvato l aggiornamento del Doc. PTR 164 elaborato dal gruppo multidisciplinare sui Farmaci Biologici in Reumatologia ed ha espresso parere favorevole all inclusione in PTR delle estensioni delle indicazioni terapeutiche del tocilizumab ev (trattamento dell artrite idiopatica giovanile sistemica e trattamento della poliartritre idiopatica giovanile). - Telaprevir (Incivo ), compresse 375 mg, C RNRLT, J05AE11 ELIMINATO DAL PT AVEN La CF AVEN ha recepito la decisione della CRF di escludere dal Prontuario telaprevir poiché AIFA ha riclassificato telaprevir in fascia di rimborsabilità C. Il provvedimento di AIFA precisa, inoltre, che dovrà essere garantita la continuità terapeutica per i pazienti già in trattamento. E stato inoltre aggiornato il Documento PTR n.180 Piano terapeutico regionale per la prescrizione della terapia per l'epatite C cronica, a base di Interferone, Ribavirina, Boceprevir o Telaprevir. - Sodio levofolinato (sodio levofolinato Medac), soluzione iniettabile 50 mg/ml, H RR, V03AF03 NON APPROVATO La CF AVEN ha recepito quanto deciso dalla CRF in merito al sodio levofolinato: è stato infatti acquisito il parere del Gruppo regionale dei Farmacisti Oncologi ed è stato deciso di non includere il farmaco in Prontuario, poiché non sembra essere presente al momento l'esigenza di avere a disposizione il prodotto per soddisfare le necessità dell attuale pratica clinica. La somministrazione del sale di Calcio attraverso una via a Y, soddisfa infatti, le problematiche organizzative ed economiche per la maggior parte dei centri. 2

- Decitabina (Dacogen ), polvere per soluzione ev 50 mg, H RNRL, Registro su piattaforma web AIFA, L01BC08 APPROVATO Decitabina è stata inserita in PT AVEN in accordo con le decisioni approvate dalla CRF: la prescrizione del farmaco dovrà avvenire da parte delle Ematologie autorizzate dalla Regione tramite la Piattaforma di monitoraggio AIFA e secondo le raccomandazioni d uso elaborate dal GReFO e contenute nel Documento PTR n.256 ovvero per l impiego di decitabina nei pazienti con nuova diagnosi di leucemia mieloide acuta (LAM) de novo o secondaria e che non siano candidabili alla chemioterapia di induzione standard, è risultato diviso nell espressione della raccomandazione fra positiva debole e negativa debole. Il GReFO è risultato diviso nell espressione della raccomandazione fra positiva debole e negativa debole, in particolare 6 membri hanno votato una raccomandazione positiva debole, 5 la negativa debole e 1 la negativa forte, sulla base di evidenze considerate di qualità bassa e rapporto benefici/rischi favorevole. - Bosutinib (Bosulif ), 28 compresse 100 mg e 500 mg, H RNRL (prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti ematologo, oncologo, internista), Registro su piattaforma web AIFA, L01XE14 APPROVATO Bosutinib è stato inserito in PT AVEN in accordo con le decisioni approvate dalla CRF: la prescrizione dovrà avvenire da parte delle Ematologie ad alta specialità autorizzate dalla Regione tramite la Piattaforma di monitoraggio AIFA e secondo le valutazione effettuate dal GReFO e contenute nel Documento PTR n. 257. Il GReFO non ha espresso una formale raccomandazione ma concorda nel definire che nei pazienti con LMC ph+, in fase cronica, accelerata o blastica: - in assenza di comorbidità (intese come un aumentato rischio cardiovascolare o altre condizioni quali: ritenzione idrica, edemi e cardiopatia con insufficienza, BPCO considerato come quadro prodromico di versamenti pleurici), bosutinib costituisce un opzione terapeutica, dopo fallimento a imatinib, nilotinib o dasatinib (3 o 4 linea, dopo fallimento agli altri inibitori della tirosin chinasi). In caso di utilizzo di nilotinib in prima linea di terapia, pazienti ad alto rischio, la seconda linea può essere costituita da dasatinib (per motivi di resistenza biologica non è generalmente utilizzato imatinib; bosutinib potrebbe essere impiegato in terza o quarta linea (dopo fallimento degli altri inibitori della TK). - in caso di presenza di comorbidità (intese come un aumentato rischio cardiovacolare o altre condizioni quali: ritenzione idrica, edemi e cardiopatia con insufficienza, BPCO considerato come quadro prodromico di versamenti pleurici) ma con una buona funzionalità epatica e renale, nell impossibilità di utilizzare nilotinib o dasatinib, bosutinib potrebbe essere un opzione terapeutica in 2 linea dopo imatinib, essendo gravato da una minore incidenza di eventi avversi cardiovascolari rispetto a nilotinib, dasatinib e ponatinib. - Ponatinib (Iclusig ), 60 compresse 15 mg 30 compresse 45 mg, H RNRL (prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti ematologo, oncologo, radioterapista oncologo), Registro su piattaforma web AIFA, L01XE24 APPROVATO Ponatinib è stato inserito in PT AVEN in accordo con le decisioni approvate dalla CRF: la prescrizione dovrà avvenire da parte delle Ematologie ad alta specialità autorizzate dalla Regione tramite la Piattaforma di monitoraggio AIFA e secondo le valutazione effettuate dal GReFO e contenute nel Documento PTR n. 257. Il GReFO in riferimento all utilizzo del ponatinib non ha espresso una formale raccomandazione, ma concorda nel definire che: 1. ponatinib è l opzione di scelta in tutti i pazienti con LMC ph+ o LLA ph+ con mutazione del gene BCR- ABL1 T315I 2. Nei pazienti con LMC in fase cronica, accelerata o blastica: - ponatinib costituisce un opzione terapeutica in 2 linea, dopo fallimento o intolleranza a nilotinib o dasatinib (imatinib per motivi di resistenza biologica è generalmente poco utilizzato dopo un TKI di seconda generazione; - ponatinib costituisce un opzione terapeutica in 3 linea se la prima linea è costituita da imatinib. 3. Nei pazienti con LLA ph+: - ponatinib costituisce un opzione terapeutica in 2 linea, dopo fallimento o intolleranza a dasatinib (imatinib per motivi di resistenza biologica è generalmente poco utilizzato dopo dasatinib TKI di II generazione; - ponatinib costituisce un opzione terapeutica in 3 linea se la prima linea è costituita da imatinib. L utilizzo di ponatinib, indipendentemente dalla linea di terapia e dalla specifica patologia, presuppone l assenza di comorbidità cardiovascolari. Il Panel suggerisce inoltre, in considerazione degli eventi avversi riportati nello studio e quelli riportati dopo la commercializzazione, una nota di cautela nei pazienti con ipertensione e cefalea. 3

III. Presentazione degli obiettivi regionali 2015 relativi alla prescrizione e alla spesa farmaceutica Nella riunione odierna sono stati presentati in dettaglio i dati relativi alla prescrizione ospedaliera e territoriale sia della regione sia delle province AVEN riferiti al 2014 e al primo trimestre 2015. L analisi ha consentito di valutare l andamento prescrittivo e di evidenziare le principali criticità con l individuazione delle aree su cui è possibile programmare degli interventi mirati che prevedono senza dubbio il coinvolgimento dei clinici prescrittori attraverso incontri di confronto. IV. Valutazione della richiesta di inserimento in PT AVEN di riluzolo sospensione orale - riluzolo sospensione orale (Teglutik ), 1 flac 5 mg/ml flac 300 ml con siringa dosatrice 10 ml, A (h-t) RRL23 (medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialista internista, neurologo), N07XX02 APPROVATO La richiesta di inserimento in PT AVEN è giunta dalla Dr.ssa Mandrioli, U.O. Neurologia NOCSAE, AUSL di MO. Nella richiesta è riportato che la sospensione di riluzolo comporterebbe un vantaggio di utilizzo nei pazienti con importante disfagia o alimentati tramite PEG. In entrambi i casi finora sono state utilizzate le compresse triturate che secondo il richiedente: non garantirebbero l assunzione di una dose efficace; risultano in frammenti di difficile deglutizione; possono ostruire il sondino quando aggiunte alle sacche per nutrizione enterale. In PT AVEN il principio attivo riluzolo è presente in compresse rivestite (Riluzolo Sun) e si tratta di una formulazione a brevetto scaduto. Le indicazioni terapeutiche della sospensione orale sono le stesse delle compresse rivestite ovvero: per prolungare la vita o posticipare il ricorso alla ventilazione assistita dei pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica (SLA). Alcuni studi clinici hanno dimostrato che riluzolo prolunga la sopravvivenza in pazienti con SLA. La sopravvivenza è stata definita considerando i pazienti viventi non sottoposti ad intubazione per ventilazione meccanica e non tracheotomizzati La posologia della sospensione è la stessa delle compresse: 50 mg (corrispondenti a 10 ml) x 2/die. Il costo della sospensione è più elevato rispetto a quello delle compresse di riluzolo. La tabella seguente riporta un confronto dei costi die e mensile del trattamento con le due formulazioni: Teglutik Riluzolo Sun cp 50 mg Posologia 20 ml/die 100 mg/die Costo/die 4,28 0,5675 Costo/mese 128,46 15,89 I costi sono calcolati sulla base del prezzo di cessione al magazzino unico AVEN (ULC). La richiesta è stata valutata per la prima volta dalla CF AVEN nella riunione del 24 febbraio scorso; la decisione assunta era stata quella di sospendere il parere sulla base delle seguenti considerazioni: nei pazienti che sviluppano disfagia in seguito alla progressione della SLA, le difficoltà di deglutizione riguardano i liquidi prima ancora dei solidi. Per tale motivo la modalità di somministrazione dei farmaci che appare più vantaggiosa in questi pazienti è quella che consiste nella veicolazione del farmaco disperso in gelatine semidense e non sospeso o sciolto in un liquido che è comunque più difficoltoso da assumere per il paziente; per quanto riguarda la somministrazione di riluzolo attraverso la PEG l attuale pratica consiste nella triturazione delle compresse e nella dispersione del farmaco nelle sacche per nutrizione enterale. A questo proposito va osservato che la scheda tecnica non prevede né per le compresse né per la sospensione orale la possibilità di dispersione nelle sacche per nutrizione enterale; per quanto riguarda le compresse andrebbe verificato se il rivestimento ha effetti sulla farmacocinetica del riluzolo perché tale effetto qualora presente verrebbe perso in seguito alla triturazione. Sulla base di quanto sopra riportato la CF AVEN ha chiesto alla Segreteria Scientifica di approfondire il ruolo del rivestimento delle compresse di riluzolo ai fini di poter meglio orientare la decisione della Commissione. 4

Nella riunione odierna si è deciso di riaffrontare l argomento; di seguito si riportano le considerazioni e gli approfondimenti effettuati al fine di assumere una decisione definitiva: 1. La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), conosciuta anche come Morbo di Lou Gehrig è una malattia neurodegenerativa progressiva che colpisce i motoneuroni, cioè le cellule nervose cerebrali e del midollo spinale che permettono i movimenti della muscolatura volontaria. La sopravvivenza media di norma è di 36 mesi dalla diagnosi e di 9-12 mesi con i disturbi bulbari (diviene maggiore se la PEG è introdotta tempestivamente); 2. il riluzolo è il farmaco di riferimento per questa patologia: la formulazione in compresse è a brevetto scaduto e pertanto possiede un rapporto costo-beneficio migliore rispetto alla sospensione; 3. le difficoltà di deglutizione sono soggettive: dipendono da quale fase è alterata e se è compromesso maggiormente il primo o secondo motoneurone. Pertanto non è possibile affermare con certezza che le difficoltà della deglutizione riguardino prima i liquidi dei solidi; 4. la sospensione di riluzolo non è un liquido ma ha una consistenza liquido-gelatinosa e può essere somministrata attraverso la PEG. Pertanto sulla base delle considerazioni sopra riportate la CF AVEN ha espresso il seguente parere: PARERE FAVOREVOLE all inserimento in PT AVEN al fine di consentire la prosecuzione del trattamento con riluzolo in compresse limitatamente a: - pazienti già in trattamento con riluzolo compresse nei quali sia insorta una disfagia grave, tale da non consentire l assunzione del riluzolo compresse; - pazienti portatori di PEG. Il riluzolo compresse resta il trattamento di riferimento per tutti i pazienti che necessitano di questa terapia (tranne le eccezioni sopraesposte) e, a seguito della genericazione, risulta avere il miglior rapporto costobeneficio. V. Varie ed eventuali - fentanil sublinguale Nella gara Intercent-ER appena conclusasi, il lotto relativo alla formulazione di fentanil mucosale è stato aggiudicato al prodotto Vellofent disponibile ai dosaggi 67 mcg, 133 mcg 267 mcg, 400 mcg, 533 mcg e 800 mcg espressi come fentanile base libera. Occorre sottolineare che per il farmaco precedentemente disponibile (Effentora) - malgrado la scheda tecnica riporti il contenuto in mcg espresso come fentanile citrato il dosaggio in realtà si riferisce a fentanil base libera (come per Vellofent). Si raccomanda pertanto di attenersi al dosaggio indicato nella scheda tecnica del prodotto disponibile ovvero Vellofent, nella quale è specificato che il dosaggio iniziale è 133 mcg (per Effentora era 100 mcg). Vellofent 67 mcg è un dosaggio intermedio da utilizzare in aggiunta alle dosi disponibili nei casi in cui raggiunta un adeguata analgesia gli effetti collaterali siano non accettabili. Si concorda che verrà predisposta una nota informativa sintetica per informare i colleghi farmacisti e i clinici prescrittori. - documento Penne pre-riempite per insulina. Raccomandazioni per l utilizzo delle penne preriempite per insulina nelle Unità Operative dei Presidi Ospedalieri AVEN : la Segreteria Scientifica informa che il documento approvato il 24 febbraio scorso è stato inviato a tutte le Direzioni Sanitarie in modo da darne la più ampia diffusione; il documento è stato inoltre reso disponibile on-line sul sito web di AVEN http://www.aven-rer.it/areeintervento/commfarmaco/raccomandazioni.aspx La riunione si è conclusa alle ore 17.45 Il verbale è stato redatto dalla Segreteria Scientifica 5