Problematiche di lesioni complesse al ginocchio CAPI TANI P SCHO ENHUBER H THIEBAT G C e n t r o d i T r a u m a t o l o g i a d e l l o S p o r t e C h i r u r g i a A r t r o s c o p i c a I s t i t u t o O r t o p e d i c o G a l e a z z i M i l a n o
Definizione una o più strutture (femore distale, tibia prossimale, legamenti, vasi, nervi, tess. molli periarticolari) [1] LCA e LCP + LCM e/o LCL [2] LCA e/o LCP + LCM e/o LCL [3] associate a lesioni tendinee associate a lesioni ossee [1] Complex Knee Injuries Complex treatment algorithms. Lobenhoffer P., Tscherne H. Orthopade 1998 Jan; 27(1):1 [2] The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment and results. Fanelli GC, Orcutt DR, Edson CJ. Arthroscopy 2005. Apr; 21 (4):471-86 [3] Treatment of isolated and multiple ligament injuries of knee: anatomy,biomechanics,diagnosis,indication for repair,surgery. Yastrebov O. Lobenhoffer P. Orthopade 2009 Jun;38(6):563-80.
Meccanismi di lesione Traumi ad alta energia Traumi a bassa energia Più comune negli sportivi
Timing [2] [3] Riduzione eventuale lussazione e trattamento lesioni vascolo-nervose (lesioni arteriose, lesioni nervose, sindr. compartimentali) e ossee in urgenza [3] [2] Evaluation and treatment of the multiligament-injured knee. Fanelli GC, Edson CJ, et al. Instr Course Lect. 2009;58:389-95. [3] Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment and results. Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ. Sports Med Arthrosc. 2011 Jun;19(2):120-30.
Timing [2] [3] Le lesioni vascolari (32% - 45% [4] ) devono essere rapidamente diagnosticate e possono passare per misconosciute (30 anni fa 86% veniva amputata per lesioni non riconosciute) sebbene venga eseguito un es. clinico (valutazione presenza dei polsi periferici) o esami strumentali (ecodoppler, RM : l ideale sarebbe un arteriografia o una angio-rm (difficili in urgenza) [5]. [4] Vascular injuries associated with dislocation of the knee. Green NE, Allen BL. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:236-9. [5] Magnetic resonance angiography for the evaluation of vascular injury in knee dislocations. Tocci SL, Heard WM, Fadale PD, Brody JM, Born C. J Knee Surg. 2010 Dec;23(4):201-7.
Timing [2] [3] Le lesioni neurologiche (il più comune è quella del n.peroneo comune) sono meno comuni rispetto a quelle vascolari (25% - 40 % [6] ). [6] Palsy of the common peroneal nerve after traumatic dislocation of the knee. Niall DM, Nutton RW, Keating JF. J Bone Joint Surg Br. 2005 May;87(5):664-7
Timing [2] [3] Trattamento lesioni ossee (secondo criteri di urgenza: esposizione, deficit neuro-vascolari): con ev. fissatore esterno, fasciotomia Trattamento delle lesioni tendinee
Timing [2] [3] Trattamento delle lesioni capsulo-legamentose in un secondo tempo (2-3 settimane [3] ) (tranne per III LCM) La letteratura divide il trattamento in entro e oltre le 3 settimane : 61% - 39% [7] [7] Decision making in the multiligament-injured knee: an evidence-based systematic review. Levy BA et al Arthroscopy. 2009 Apr;25(4):430-8.
Nostro Timing 1 st step Riduzione eventuale lussazione e trattamento lesioni vascolo-nervose in urgenza Trattamento lesioni ossee e trattamento delle lesioni tendinee 2 nd step Trattamento delle lesioni capsulo legamentose in un secondo tempo (tranne per III LCM): controllo neuromuscolare, completa estensione, controllo dolore e tumefazione del ginocchio
Riabilitazione: letteratura [8] Carico parziale fin da subito Carico completo dalla 4 settimana (se LCL tutore e carico parziale per 8 settimane) Deambulazione con tutore in estensione per 4 settimane 2-3 mese: catena cinetica chiusa 3-4 mese: catena cinetica aperta 6 mese: corsa se Δ < 20% (test isocinetico) 9-12 mesi: ritorno allo sport [8] The acutely dilocated knee: evaluation and management. Harne CD et al. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:334-346. Review.
Riabilitazione: letteratura [9] Fino alla 5 settimana: tutore in estensione (24h/g); scarico Dalla 6a alla 10a settimana: carico parziale incremento ogni settimana del 20%; ROM attivi (0-90 /100 ); esercizi a catena cinetica chiusa; ginnastica propriocettiva Dal 5 mese: esercizi a catena cinetica aperta Dal 6 mese: corsa monodirezionale se Δ < 20% (test isocinetico) 9-12 mesi: ritorno allo sport (se no dolore, gonfiore articolare, test comparativi Δ < 10% (es. one leg hop)) [9] Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction of the knee. Edson CJ, Fanelli GC, Beck JD. Sports Med Arthrosc. 2011 Jun;19(2):162-6. Review.
Riabilitazione: nostro protocollo ROM attivi/passivi fin da subito Carico parziale immediato (Se osteosintesi: scarico + RX; Se tenorrafia: carico graduale + ROM tutelati) Deambulazione con tutore bloccato per 4 settimane in estensione Abbandono del tutore in 6 settimane Dal 2-3 mese catena cinetica chiusa (se non fratture) Dal 4 mese catena cinetica aperta e corsa monodirezionale 9-12 mesi: ritorno allo sport (isocinetico inferiore al 20%, no dolore, controllo neuromuscolare)
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [10] [11] Lesioni iatrogene (vascolari e nervose) Lesioni da laccio pneumoischemico Sindromi compartimentali Infezioni Complex Regional Pain Syndrome Mal allineamenti ossei TVP Ossificazione eterotopica Artrofibrosi Stiffness (perdita di ROM) Lassità residua Dolori residui Artrosi [10] Complications associated with treatment of multiple ligament injured (dislocated) knee. Tay AK, MacDonald PB. Sports Med Arthrosc. 2011 Jun;19(2):153-61. [11] Multiple ligament knee injury: complications. Manske RC, Hosseinzadeh P, Giangarra CE. N Am J Sports Phys Ther. 2008 Nov;3(4):226-33.
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [12] Lesioni iatrogene [12] (vascolari e nervose) Lesioni da laccio pneumoischemico Sindromi compartimentali Infezioni [12] Knee dislocation: Complications of operative and non operative management. Hegyes MS, Richardson MW, Miller MD. Clin Sports Med. 2000;19:519 543
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [10] [11] Complex Regional Pain Syndrome [12] (o Algodistrofia di Sudeck): it is thought to be caused by a dysfunction of the sympathetic nervous system (elevatissimo dolore neurologico persistente, atrofia, rigidità e tumefazione articolare, ipervascolarizzazione, termotatto ++, osteopenia) Mal allineamenti ossei possono portare a un fallimento della ricostruzione legamentosa [La Prade] TVP
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [13] [14] Ossificazione eterotopica (26% [13] - 44% [14] ) sembra influire il timing chirurgico non [13] Heterotopic ossification associated with knee dislocation. Stannard JP. et al. Arthroscopy. 2002 Oct;18(8):835-9. [14] Staged protocol for initial management of the dislocated knee. Levy BA et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1630-7.
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [15] Artrofibrosi In letteratura: 5% e 71% - 29% necessita di intervento chirurgico [15] Posizionamento dei tunnel Infezioni Ossificazione eterotopica Non compliance durante riabilitazione Severità del trauma Predisposizione genetica Timing chirurgico [15] Stannard J, Schenck RC Jr, Fanelli G. Knee dislocations and fracture-dislocations. Bucholz RW et al. 3 rd ed. Rockwood and Green s fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p 1832-66.
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [16] [17] Artrofibrosi Come altri autori americani [16], Marcacci [17] ha introdotto il posizionamento di un fissatore esterno alla fine dell intervento che consenta la mobilizzazione articolare del ginocchio proteggendo le strutture ossee e tessuti molli durante la prima fase del recupero postoperatorio [16] Thompson KJ, et al. Stabilization of knee dislocations using a hinged external fixator: A prospective randomized study, in Proceedings of the 73rd Annual Meeting of the Am Ac of Orth Surg. 2006, pp 783-784. [17] Surgical Technique: Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation.Marcacci M. et al. Clin Orthop Relat Res. 2011 Oct 12.
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [10] [11] Stiffness (perdita di ROM) o Complicanza a lungo termine più comune o Dovuta a: emartro con formazione di aderenze, immobilizzazione prolungata, contratture muscolari, complex regional pain syndrome, infezioni, timing chirurgico errato, mal posizionamento e/o eccessiva tensione del trapianto pro-legamento, capsuliti dovute a infiammazione dei tessuti peri-articolari
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [18] Lassità residua o Meno comune della rigidità o 100% con trattamento conservativo e 18% con trattamento chirurgico [18] o Dovuta a: mal posizionamento (non isometrico) e/o errata tensione del trapianto pro-legamento, scarsa qualità del trapianto, FKT errata (catena cinetica aperta) [18] Management of Complex Knee Ligament Injuries. Fanelli GC et al. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:2235-2246
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [11] [12] Dolori residui
Problematiche in seguito a trattamento chirurgico [19] [20] Artrosi Sviluppo di artrosi più rapidamente (in particolare della F/R [19] [20) ) [19] Allograft Reconstruction of the Anterior and Posterior Cruciate Ligaments After Traumatic Knee Dislocation. Shapiro MS, Freedman EL. AM J Sport Med. 1995; 23:580-587 [20] Surgical treatment of multiple knee ligament injuries in 44 patients: 2-8 years follow-up results. Tzurbakis M. et al. Knee Surg Sports Tr Arthrosc. 2006 Aug;14(8):739-49
nello sportivo Pazienti con maggior compliance durante la riabilitazione Più propensi a sopportare dolori residui, stiffness o lassità senza pensare alle complicanze a lungo termine
Studio 2018 [LCA+LCP] 31 p a z i e n t i F o l l o w - u p 1 10 anni E t à m e d i a 3 5 ± 14 anni 4 0 % t r a u m i a b a s s a e n e r g i a ( s p o r t ) Schenck N pazienti % KD II 20 65 KD IIIM 7 23 KD IIIL 3 10 KD IV 1 3
Studio 2018 [LCA+LCP] Cincinnati > (p<0,05) Lysholm > (p<0,05) Trauma bassa energia (sport) <35 anni Tegner Pre > (p>0,05) Tegner Post =
Studio 2018 [LCA+LCP] Cincinnati > (p<0,05) Lysholm > (p<0,05) Trauma bassa energia (sport) <35 anni Tegner Pre > (p>0,05) Tegner Post =
Take Home Message.. Trattamento le urgenze Trattamento chirurgico in 2 step individualizzare il trattamento o planning pre-operatorio e piano riabilitativo o informare il paziente
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