MODULO CORSI ANNUALI 2016/17 (ATTENZIONE: cmpilare per favre TUTTI i campi) ATLETA: COGNOME NOME NATO A IL / / RESIDENTE A C.P. VIA /PIAZZA N C.F. CELL PADRE CELL MADRE E-MAIL CORSO SCELTO: (OBBLIGATORIO CROCETTARE il crs scelt, altrimenti si cnsidererà l imprt del crs pari a 1300 ) AGONISTICA --------------1300 (TESSERA CLUB + FISI + ASSICURAZIONE): _ n 45* USCITE PREAGONISTICA ------- 800 (TESSERA CLUB + ASSICURAZIONE): n 35* USCITE LUPETTI --------------------- 600 (TESSERA CLUB + ASSICURAZIONE): n 25* USCITE ORSETTI --------------------- 500 (TESSERA CLUB + ASSICURAZIONE): n 20* USCITE * il numer di uscite cnteggiate crrispnde cn il quelle fatte dal maestr del singl crs, NON quelle del singl bambin. ATTENZIONE: TUTTI I PREZZI DEI CORSI SONO DA CONSIDERARSI STAGIONALE ESCLUSO (FIRMA DEL GENITORE NEL CASO DI ATLETA MINORENNE) Sede sciale: Via A. Vlta, 27 12037 SALUZZO (CN) Tel. e Fax 0175 41630 www.sciclubmnvis.it
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