La disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale tra i servizi sanitari regionali

NUMERO 12- DICEMBRE 2011 La disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale tra i servizi sanitari regionali Federazione nazionale per le tecnologie biomediche, diagnostiche, 1 apparecchiature medicali, servizi e telemedicina

Centro studi di economia sanitaria Ernesto Veronesi Direttore: Paolo Gazzaniga 2

La disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale tra i servizi sanitari regionali A cura di: Giuseppina Petrarca Maria Cristina Bussone 3

INDICE INTRODUZIONE... 5 DATI UTILIZZATI E METODO... 7 RISULTATI... 13 Tunnel carpale... 13 Radioterapia stereotassica... 14 NT probnp... 16 CONCLUSIONI... 19 BIBLIOGRAFIA... 20 4

INTRODUZIONE Uno dei principi fondamentali su cui si basa il nostro Servizio sanitario nazionale (Ssn) è l equità di accesso ai servizi sanitari da parte di tutti i cittadini 1. Nel 2001, con la riforma del titolo V della Costituzione 2 si è dato avvio al federalismo il che ha comportato tra l altro una complessa redistribuzione di competenze tra Stato e Regioni in tema di sanità. Allo Stato spetta la determinazione dell entità delle risorse finanziarie da attribuire al Ssn e la definizione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) 3 da garantire a tutti i cittadini. Alle Regioni, invece, è attribuita la potestà legislativa in riferimento a ogni materia non espressamente riservata al Legislatore nazionale. Ne consegue che, le Regioni hanno oggi piena autonomia legislativa in materia sanitaria nel rispetto dei Lea. I Lea oggi in vigore sono ancora quelli definiti dal DPCM del 29 novembre 2001 4 che li classifica nei seguenti tre settori o aree: assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro assistenza distrettuale assistenza ospedaliera. Lo stesso decreto richiama, per ciascuna tipologia assistenziale, i riferimenti normativi vigenti al 2001 e, laddove esistenti, le liste delle corrispondenti prestazioni da intendersi dunque incluse nei Lea. Inoltre, il disposto normativo indica chiaramente due liste negative, ovvero riferite alle prestazioni escluse dai Lea e a quelle parzialmente escluse in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche. La tabella 1 schematizza quanto sopra con riferimento alla specialistica ambulatoriale (ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio), all integrativa e alla protesica. Tabella 1 - Livelli essenziali di assistenza (Lea) LEA - Assistenza distrettuale Liste di prestazioni Prestazioni totalmente escluse Liste negative Prestazioni parzialmente escluse Integrativa DM 8/6/2001 Lett. c DPCM 29/11/2001 Specialistica ambulatoriale DM 22/7/1996 Lett. e, f DPCM 29/11/2001 Lett. a, b, c DPCM 29/11/2001 Protesica DM 332/1999 I Lea, da un lato, rappresentano dunque le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini (gratuitamente o dietro pagamento di un ticket); dall altro, sono un riferimento per determinare il finanziamento che ciascuna regione dispone per l erogazione dei servizi sanitari 5. In teoria un tale modello consentirebbe un equa distribuzione delle risorse finanziarie per l erogazione dei Lea a tutti i cittadini indipendentemente dal luogo di residenza. In realtà, le diseguaglianze nell accesso ai servizi sanitari tra le diverse Regioni sono un evidenza da tempo acclarata che mostrano contesti regionali in cui il Servizio sanitario assicura un assistenza 1 La Legge 833 del 1978 ha istituito il Servizio sanitario nazionale universalistico e solidaristico. I principi fondamentali su cui si basa il Ssn sono la responsabilità pubblica della tutela della salute, l universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari. 2 Legge Costituzionale n. 3 del 2001. 3 Con il DPCM del 29 novembre del 2001 sono stati definiti, ai sensi del D.Lgs 502 del 1992 ss.mm. ii. i livelli essenziali di assistenza. 4 Si ricorda che i Lea furono dapprima ridefiniti con il DPCM del 23 aprile 2008 che intendeva sostituire integralmente il DPCM del 2001. Il nuovo Decreto sarebbe dovuto entrare in vigore il giorno della sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, previa un intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome che invece non ci fu, per cui il nuovo testo non entrò mai in vigore. 5 Secondo il concetto del costo standard, il finanziamento regionale dei Lea è dato da una quota capitaria ponderata determinata mediante il costo standard, ovvero il benchmark praticato dalle Regioni in cui la sanità ha performance migliori rispetto ad altre. 5

conforme ai Lea e tendente a migliorare, e altri contesti in cui il Servizio sanitario offre un assistenza inadeguata e tendente a peggiorare. Le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di laboratorio rientrano nell area dell assistenza distrettuale. In questo caso il disposto normativo di riferimento per identificare la lista di prestazioni interessate è il vecchio DM del 22 luglio 1996, ormai inadeguato in quanto decisamente superato rispetto agli standard of care che l innovazione, sia clinica che tecnologica, continua a migliorare. Figura 1 - Gap tra Lea e Standard of Care Il mancato aggiornamento del nomenclatore ministeriale del 1996 mette oggi sempre più a rischio la possibilità per un cittadino di vedersi offrire la cura per lui più appropriata; infatti, il concetto di essenziale in linea di principio dovrebbe coincidere con quello di appropriatezza, in realtà, al divergere tra Lea e standard of care, il concetto di essenziale finisce per tradursi in minimo indispensabile. L autonomia riconosciuta alle Regioni ha permesso alle stesse di sopperire a tale mancato aggiornamento, ma ciò è avvenuto in modo eterogeneo andando così ad aumentare le differenze regionali in tema di assistenza sanitaria 6. L obiettivo del presente lavoro è quello di confrontare i vari modelli regionali in relazione alla determinazione delle tariffe di specialistica ambulatoriale e alla definizione di ulteriori prestazioni garantite da ciascun Servizio sanitario regionale (Ssr) rispetto ai Lea definiti dal Ministero. 6 Analoga considerazione, peraltro, potrebbe essere fatta riguardo alle prestazioni di assistenza protesica e integrativa, anch esse rientranti nell area dell assistenza distrettuale; in questo caso il disposto normativo di riferimento per identificare la lista delle prestazioni interessate è il vecchio DM n.332 del 1999 così come modificato dal DM n.321 del 2001 che indicava un Nomenclatore e un regolamento che da allora non sono mai stati aggiornati. 6

DATI UTILIZZATI E METODO Il presente lavoro si basa sulle informazioni contenute nel database Tariffari Specialistica Ambulatoriale e di Laboratorio implementato e tenuto costantemente aggiornato dal Centro Studi Assobiomedica. Il database raccoglie e confronta i Tariffari di specialistica ambulatoriale e di laboratorio di ciascuna regione e provincia autonoma (P.A.) con quello nazionale approvato dal DM del 22 luglio 1996. Lo studio è focalizzato sulle prestazioni erogate dalle Regioni e PP.AA. e definite aggiuntive rispetto a quelle riportate dal Nomenclatore Nazionale del 22 Luglio del 1996, in quanto appunto non presenti nello stesso. A prima battuta il termine aggiuntive dovrebbe essere sinonimo di extra-lea. In realtà, il mancato aggiornamento a livello nazionale delle liste di prestazioni citate nel DPCM del 2001 (prestazioni che per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale risalgono al nomenclatore del 1996) per un periodo così lungo ha fatto sì che oggi le prestazioni cd. aggiuntive comprendano: I. prestazioni un tempo erogate in regime di ricovero ospedaliero (e oggi più appropriatamente erogate in regime ambulatoriale); II. III. prestazioni introdotte in sostituzione di prestazioni ministeriali (o perché considerate obsolete sul piano clinico o tecnologico, oppure semplicemente a seguito di una modifica nella descrizione e/o nel codice); prestazioni che il DPCM 2001 escludeva in modo assoluto dai Lea; IV. altre prestazioni non presenti nelle liste (positive) citate nel DPCM del 2001. Ora, è evidente che il buon senso porta a considerare come extra-lea unicamente le prestazioni di cui ai punti III e IV, sebbene anche queste siano state aggiunte soltanto da alcune regioni e non da altre, conseguenza questa dei differenti tempi e criteri di aggiornamento dei tariffari a livello regionale 7. La tabella 2 mostra per ciascuna regione e P.A. l anno dell ultimo aggiornamento del rispettivo Tariffario di specialistica ambulatoriale e di laboratorio 8. 7 Si noti che le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di laboratorio erogate a pazienti residenti fuori regione vengono rimborsare con le corrispondenti tariffe in vigore nella regione in cui sono state erogate, e questo vale altresì per le prestazioni aggiuntive di cui ai punti I e II. 8 La Regione Calabria, con la DGR n 396 del 24 maggio 2010 ha previsto, a seguito del parere trasmesso dall Agenas con nota del 12 maggio 2010 n 0002772, l adozione delle tariffe delle prestazioni specialistiche ambulatoriali così come previsto nel DM 22 luglio 1996. La Regione Sicilia utilizza tariffe così come previsto nel DM 22 luglio 1996, ad eccezione delle prestazioni di diagnostica da laboratorio aggiornate con decreto del 30/12/2010. La regione Molise, con la delibera di Giunta Regionale n.362 del 30 marzo 2007, ha deliberato l accordo tra Ministero della Salute, Ministero dell economia e delle Finanze e il Presidente della Regione Molise per l approvazione del Piano di Rientro dai disavanzi e di individuazione degli interventi per il perseguimento dell equilibrio economico. A tal fine, per le tariffe per la diagnostica di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche, si utilizza il Nomenclatore tariffario stabilito dal DM 22 luglio 1996. Non avendo reperito il nomenclatore tariffario della Regione Puglia e della Regione Sardegna abbiamo deciso di utilizzare le tariffe stabilite nel DM 22 luglio 1996. Il database prevede un aggiornamento annuale. I dati ad oggi raccolti si riferiscono al 1 trimestre 2011. 7

Tabella 2 - Aggiornamento tariffario per regione e P.A. REGIONE ANNO DELL ULTIMO AGGIORNAMENTO PIEMONTE 2010 VALLE D AOSTA 2006 LOMBARDIA 2009 P.A. BOLZANO 2010 P.A. TRENTO 2010 VENETO 2006 FRIULI VENEZIA GIULIA 2008 LIGURIA 2001 EMILIA ROMAGNA 2005 TOSCANA 2010 UMBRIA 2010 MARCHE 2010 LAZIO 2010 ABRUZZO 2008 MOLISE 1996 CAMPANIA 2008 PUGLIA 1996 BASILICATA 2007 CALABRIA 1996 SICILIA 2010 SARDEGNA 1996 La maggior parte delle Regioni e PP.AA. hanno rivisto il proprio tariffario negli ultimi anni, anche se con modalità e in misura differenti. Infatti, da una prima analisi dei tariffari si è potuto riscontrare il numero delle prestazioni aggiuntive totali e per i diversi Enti (Tabb. 3-4). Tabella 3 - Prestazioni di specialistica ambulatoriale e di laboratorio PRESTAZIONI: N DA DM 22 LUGLIO 1996 1715 AGGIUNTIVE 3177 TOTALE 4892 Le prestazioni aggiuntive una volta individuate sono state analizzate in base alla loro distribuzione nelle diverse categorie specialistiche. 8

Tabella 4 - Numero delle prestazioni aggiunte da ciascuna regione e provincia autonoma REGIONE NUMERO PRESTAZIONI AGGIUNTE % PREST. AGGIUNTE SUL TOT PREST. MINISTERIALI PIEMONTE 287 17% VALLE D AOSTA 112 7% LOMBARDIA 252 15% P.A. BOLZANO 156 9% P.A. TRENTO 329 19% VENETO 126 7% FRIULI VENEZIA GIULIA 461 27% LIGURIA 5 0,3% EMILIA ROMAGNA 46 3% TOSCANA 225 13% UMBRIA 202 12% MARCHE 657 38% LAZIO 101 6% ABRUZZO 10 1% MOLISE - - CAMPANIA 13 1% PUGLIA - - BASILICATA 628 37% CALABRIA - - SICILIA 9 1% SARDEGNA - - Ciascuna regione e P.A. ha modificato il proprio tariffario aggiungendo diverse prestazioni e in diverse branche specialistiche. Il DM del 1996 suddivide le prestazioni ambulatoriali in 16 categorie di prestazioni. La tabella 5 indica per ciascuna categoria la percentuale del numero di prestazioni aggiunte dalle singole Regioni e PP.AA. rispetto al totale introdotte (3177). Tabella 5 - Numero delle prestazioni aggiunte per categoria di prestazioni CATEGORIE DI PRESTAZIONI % N. PREST. AGGIUNTE PER CATEGORIA / TOTALE PRESTAZIONI AGGIUNTE Codice 16 ALTRE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE TERAPEUTICHE (87-99) 80% Codice 3 INTERVENTI SULL'OCCHIO (08-16) 4% Codice 9 INTERVENTI SULL'APPARATO DIGERENTE (42-54) 4% Codice 14 INTERVENTI SULL'APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO (76-83) 2% Codice 1 INTERVENTI SUL SISTEMA NERVOSO (03-05) 2% Codice 5 INTERVENTI SU NASO, BOCCA, FARINGE (21-29) 2% Codice 7 INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (37-39) 2% Codice 15 INTERVENTI SUI TEGUMENTI (85-86) 2% Codice 12 INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI (65-71) 1% Codice 10 INTERVENTI SULL'APPARATO URINARIO (55-59) 1% Codice 6 INTERVENTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO ( 31-34) 1% Codice 4 INTERVENTI SULL'ORECCHIO (18-20) 0% Codice 11 INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI (60-64) 0% Codice 13 INTERVENTI OSTETRICI (75) 0% Codice 2 INTERVENTI SUL SISTEMA ENDOCRINO (06) 0% Codice 8 INTERVENTI SUL SISTEMA EMATICO E LINFATICO (40-41) 0% 9

La categoria delle Altre prestazioni diagnostiche terapeutiche è quella che registra il numero maggiore di prestazioni aggiunte. Si è ritenuto, quindi, opportuno analizzare le prestazioni che rientrano in tale categoria (Tab. 6). Tabella 6 - Numero delle prestazioni aggiunte per la categoria delle Altre prestazioni diagnostiche terapeutiche raggruppate in sottocategorie ALTRE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE TERAPEUTICHE % N. PREST. AGGIUNTE PER SOTTOCATEGORIA / TOTALE PREST. AGGIUNTE PER CATEGORIA LABORATORIO (90 91) 60 % DIAGNOSTICA (87 88) 11% MEDICINA NUCLEARE (92) 7% VISITE (89) 5% PROCEDURE RELATIVE ALLA PSICHE (94) 5% TERAPEUTICHE E RIABILITAZIONE (93) 5% ALTRE PROCEDURE NON OPERATORIE (99) 3% SOSTITUZIONE E RIMOZIONE DI SUSSIDIO TERAPEUTICO (97) 2% INTUBAZIONI E IRRIGAZIONI NON OPERATORIE (96) 1% DIAGNOSI E TRATTAMENTI OFTALMOLOGICI E OTOLOGICI (95) 1% RIMOZIONE NON OPERATORIA DI CORPO ESTRANEO (98) 0% Dall analisi delle prestazioni aggiunte afferenti alla categoria del codice 16 è stato possibile così verificare che la distribuzione non è omogenea tra sottogruppi. Infatti, il 78% della prestazioni aggiunte ricadono in solo 3 sottocategorie su 11: il cluster di prestazioni maggiormente aggiornato risulta essere quello del Laboratorio (60%), seguito dalla Diagnostica (11%) e dalla Medicina Nucleare (7%). La fase successiva consente di individuare, per ciascuna tipologia di prestazione del codice 16, gli Enti che hanno modificato il proprio tariffario (Graff. 1-11) e di osservare come tra le Regioni e PP.AA. sia molto diversa l incidenza delle singole sottocategorie. Grafico 1 - Distribuzione prestazioni di laboratorio Grafico 2 - Distribuzione prestazioni di diagnostica 35% 30% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 10

Grafico 3 - Distribuzione prestazioni di medicina nucleare Grafico 4 - Distribuzione prestazioni di visite 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Grafico 5 - Distribuzione prestazioni di terapia e riabilitazione Grafico 6 - Distribuzione prestazioni di altre procedure non operatorie 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Grafico 7 - Distribuzione prestazioni di sostituzione e rimozione di sussidio terapeutico Grafico 8 - Distribuzione prestazioni di intubazioni e irrigazioni non operatorie 45% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 11

Grafico 9 - Distribuzione prestazioni di diagnosi e trattamenti oftalmologici o otologici Grafico 10 - Distribuzione prestazioni di rimozione non operatoria di corpo estraneo 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Grafico 11 - Distribuzione prestazioni di procedure relative alla psiche 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Da qui in avanti, l analisi si è concentrata sui seguenti tre casi pratici ritenuti esemplificativi di altrettante categorie di prestazioni aggiuntive (vedi pag. 7): 1. Tunnel carpale quale esempio di prestazione aggiuntiva di tipo I 2. Radioterapia stereotassica quale esempio di prestazione aggiuntiva di tipo II 3. Dosaggio NT probnp quale esempio di prestazione aggiuntiva di tipo IV. 12

RISULTATI Tunnel carpale L operazione del tunnel carpale è una prestazione inclusa nei DRG definiti inappropriati, quindi, ciascuna regione e P.A., ad oggi, dovrebbe aver trasformato il regime di erogazione della prestazione da ospedaliero ad ambulatoriale. In realtà, non tutte le Regioni hanno attuato azioni di modifica. La tabella 7 consente di individuare le Regioni e PP.AA. che hanno introdotto la prestazione di liberazione tunnel carpale e di confrontare le relative tariffe. Tabella 7 - Prestazione ambulatoriale Liberazione del tunnel carpale PIEMONTE REGIONE CODICE DESCRIZIONE TARIFFA (*) VALLE D AOSTA 04.43.1 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE E/O NERVO ULNARE 650,00 LOMBARDIA 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 898,42 P.A. BOLZANO 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 650,00 P.A. TRENTO 04.43.1 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE E/O NERVO ULNARE 650,00 VENETO 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 1.000,00 FRIULI VENEZIA GIULIA 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 1.646,20 LIGURIA EMILIA ROMAGNA 04.43.01 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 650,00 TOSCANA 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 290,00 UMBRIA 04.43 04.43.01 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE E/O NERVO ULNARE 290,00 340,00 MARCHE 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 765,56 LAZIO 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 750,00 ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA 04.43 LIBERAZIONE DEL TUNNEL CARPALE 800,00 CALABRIA SICILIA SARDEGNA (*) Espressi in Euro Su 21 Regioni e PP.AA. 12 hanno attuato modifiche nel proprio tariffario in merito all operazione della liberazione del tunnel carpale. I codici non sono inseriti in modo uniforme così come il valore della tariffa. Infatti, si riscontra una tariffa minima di 290,00 e una massima di 1.646,20, con un valore medio di circa 697,00 9. Il database Tariffari di Specialistica Ambulatoriale e di 9 Abbiamo ritenuto opportuno considerare la media delle due tariffe della Regione Umbria. 13

Laboratorio consente di calcolare alcuni indici di variabilità come il campo di variazione (range) e il coefficiente di variazione (CV). Il primo è un indice semplice e rappresenta la differenza tra il dato più grande e il dato più piccolo, ovvero l ampiezza dell intervallo delle tariffe. In questo caso il campo di variazione è pari a 1.356,20, ciò vuol dire che le tariffe hanno una alta dispersione. Il secondo indice, il CV 10, risulta particolarmente utile per valutare la dispersione dei valori intorno alla media in caso di range molto alti e confrontare le distribuzioni di più gruppi di prestazioni con valori medi molto diversi. Per la prestazione della liberazione del tunnel carpale il CV è pari a 47,5%, ciò vuol dire che la variabilità all interno dell intervallo è alta. In continuità con quanto emerso dai dati possiamo affermare che solo 10 Regioni e le 2 PP.AA. hanno introdotto nel proprio tariffario la prestazione di specialista ambulatoriale della liberazione del tunnel carpale e in modo non omogeneo, sia per quanto concerne il codice, ma soprattutto in relazione alla tariffa remunerativa applicata. Radioterapia stereotassica 11 La radioterapia è la disciplina che si occupa dello studio della diversa sensibilità alle radiazioni ionizzanti dei vari tipi di cellule e tessuti normali e patologici. Essa, con l ausilio delle più recenti tecnologie informatiche, può eseguire trattamenti con diverse tecniche: a) conformazionale, ossia con distribuzione della dose conforme al volume tridimensionale da irradiare; b) stereotassica, consiste nell irradiazione di un piccolo volume cerebrale attraverso archi multipli; c) intraoperatoria, utilizzata dopo la rimozione del tumore da parte del chirurgo, la zona viene irradiata direttamente sul letto operatorio. Il presente studio confronta le prestazioni inserite nel tariffario della sola tecnica stereotassica, che rappresenta una moderna evoluzione dell'irradiazione radioterapica classica. Questa tecnica innovativa produce un vantaggio fondamentale che è quello di irradiare sedi e lesioni difficilmente raggiungibili con le metodiche convenzionali e con una durata del ciclo terapeutico molto breve (al massimo una settimana). Gli organi sui quali questa tecnica può essere applicata sono i tumori primitivi e secondari (metastasi) a carico del cervello (diametro massimo tre centimetri), polmone, fegato, pancreas, rene, ma anche masse diverse in sede addominale o pelvica. 10 Il coefficiente di variazione è il rapporto percentuale tra lo scarto quadratico medio e la media. 11 Per maggiori approfondimenti in merito all uso della radioterapia e all evoluzione tecnologica che interessa questa disciplina si rimanda al sito ufficiale dell Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica (AIRO). 14

Tabella 8 - Prestazioni ambulatoriali di Radioterapia stereotassica CODICE DESCRIZIONE TARIFFA DM 96 PIEMONTE VALLE D'AOSTA LOMBARDIA P.A. BOLZANO P.A. TRENTO VENETO(*) FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA 92.24.4 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA PRIMA SEDUTA 790,18 3400,00 869,20 790,20 828,75 1008,00 790,18 830,00 2200,00 1188,00 1188,00 790,18 790,18 790,18 619,75 790,18 790,18 790,18 790,18 790,18 92.24.40 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA 189,00 92.24.5 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA FRAZIONATA (CRANICA ED EXTRACRANICA) PRIMA SEDUTA 1980,00 3150,00 92.24.6 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA FRAZIONATA (CRANICA ED EXTRACRANICA) 600,00 1400,00 92.24.7 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA UNICA O PRIMA SEDUTA 291,39 871,80 92.24.8 RADIOTERAPIA STEREOTASSICA SEDUTE SUCCESSIVE (per seduta) 145,70 150,00 189,00 189,00 92.24.A RADIOTERAPIA STEREOTASSICA FRAZIONI SUCCESSIVE 150,00 92.24.B RADIOTERAPIA CON ACCELERATORE LINEARE CON MLC PER IMRT STATICA O DINAMICA CAMPI MULTIPLI O DI MOVIMENTO 200,00 92.29.K 92.29.L RADIOTERAPIA CON TECNICHE AD INTENSITà MODULATA AD ARCHI MULTIPLI O DI TIPO ELICALE CON CONTROLLO DEL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE (IGRT) CON TAC INTEGRATA (FINO A 5 SEDUTE) RADIOTERAPIA CON TECNICHE AD INTENSITà MODULATA AD ARCHI MULTIPLI O DI TIPO ELICALE CON CONTROLLO DEL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE (IGRT) CON TAC INTEGRATA (PIU' DI 5 SEDUTE) 5000,00 10000,00 (*) Per questa prestazione le tariffe della Regione Veneto sono state aggiornate secondo quanto previsto dalla DGR 859 del 2011. 15

La prestazione di radioterapia stereotassica rappresenta un esempio di prestazione aggiuntiva di tipo II, quindi consideriamo nell analisi comparativa tra modelli regionali solo quelle prestazioni aggiunte a fronte di una ministeriale. La tabella 7 indica come le Regioni e PP.AA. abbiano disciplinato in merito alla tecnica della radioterapia stereotassica. In grigio sono evidenziate le prestazioni e le relative tariffe introdotte da ciascuna regione e P.A. rispetto a quella ministeriale identificata con codice 92.24.4 e descrizione Radioterapia stereotassica prima seduta. Per i motivi di cui sopra, in questa fase si considereranno solo quelle prestazioni sostitutive della 92.24.4. Il Veneto e la Lombardia sono le uniche Regioni che hanno eliminato dal proprio nomenclatore tariffario la prestazione ministeriale e aggiunto la prestazione 92.24.7 Radioterapia stereotassica unica o prima seduta. Per tale prestazione la Lombardia ha abbattuto notevolmente la tariffa di riferimento, da 790,18 prevista dal tariffario DM 96 è stata modificata a 291,39. Il Veneto, invece, ha aumentato la tariffa a 871,80. Inoltre, dalla tabella 7 si evince che più Regioni hanno distinto le successive sedute dalla prima introducendone una specifica. La Lombardia, il Veneto, l Umbria e le Marche hanno uguale codice e descrizione: 92.24.8 Radioterapia stereotassica sedute successive (per seduta). Si differenzia la Regione Piemonte che ha previsto un codice e descrizione differente: 92.24.A Radioterapia stereotassica frazioni successive. Per rendere confrontabili le tariffe estratte dal database si è ritenuto opportuno distinguere tra prima seduta di radioterapia e sedure successive. Per quanto riguarda la prima seduta di radioterapia gli indici di variabilità indicano che il valore medio è di 1.009,37, il campo di variazione è pari a 3.108,61 e il CV risulta essere pari a 62,8% 12. Per le sedute successive i dati sono i seguenti: valore medio 164,74, range 43,30 e CV 45%. Si può quindi dedurre che, per la prima seduta, gli indici di variabilità confermano l eterogeneità delle modifiche che ciascuna regione e P.A. ha introdotto nel proprio nomenclatore tariffario. Per quanto concerne le successive sedute, anche se con un entità differente rispetto a quella della prima seduta, si registra comunque una differenza di tariffa di remunerazione. NT probnp Lo scompenso cardiaco (SC) è una condizione in cui il cuore perde la sua normale capacità di pompare sangue in quantità sufficiente per soddisfare i fabbisogni metabolici dell organismo. Rappresenta il punto evolutivo finale comune di numerose patologie cardiache quali la cardiopatia ischemica e l infarto miocardico, ipertensione arteriosa, le cardiomiopatie, le cardiopatie valvolari e altre affezioni primarie del miocardio. E una malattia progressiva e irreversibile: il percorso è caratterizzato da un iniziale danno miocardico che induce una disfunzione del ventricolo; il cuore si difende rispondendo con una serie di risposte adattative che tendono a compensare lo stato disfunzionale, fino ad arrivare, se non si interviene in maniera appropriata, ad un rimodellamento del ventricolo e alla comparsa dei sintomi e del quadro clinico tipico dello scompenso. E importante sottolineare che lo scompenso cardiaco può essere anche la manifestazione finale di patologie non strettamente legate al miocardio, ma che comunque ne limitano le corrette performance, come ad esempio il danno renale cronico. Generalmente quindi non si manifesta in modo improvviso, ma tende a svilupparsi lentamente; così possono trascorrere anni prima che emergano sintomi chiari e si possa intervenire. La diagnosi precoce e l attento monitoraggio del decorso della malattia sono fondamentali per fronteggiare questa patologia che rappresenta una delle maggiori cause di morte nei paesi occidentali. 12 Per le regioni del Veneto e della Lombardia si sono considerate le tariffe delle prestazioni aggiunte relative alla prima seduta. 16

I sintomi tipici dello scompenso cardiaco sono: dispnea a risposo o in esercizio, fatica, stanchezza, gonfiore alla caviglia. È molto importante che un paziente riferisca al proprio medico i sintomi, anche quelli lievi. Clinicamente, la presenza della patologia si verifica con: radiografia del torace per confermare la presenza di liquidi nei polmoni; elettrocardiogramma per controllare la regolarità del battito cardiaco e per escludere eventuali patologie cardiache; l ecocardiogramma per valutare le dimensioni del cuore, lo spessore delle pareti, la funzione delle valvole, la funzione di pompa; analisi del sangue, tra cui il dosaggio del BNP o dell NT- probnp che aumentano quando si è in presenza di uno scompenso cardiaco e in maniera proporzionale alla gravità della malattia. È in riferimento a quest ultimo esame che si concentra l analisi del caso di studio relativo alle prestazioni aggiuntive di tipo IV. I dati in letteratura indicano che la prevalenza dello SC varia fra il 3/20 per 1000 abitanti della popolazione generale e fra l 80-160 per 1000 nei soggetti con età superiore a 75 anni (ScardoviAB, 2004). Negli ultimi anni, l attenzione dei ricercatori si è concentrata su alcune sostanze di tipo proteico dotate di azione vasodilatante e natriuretica, tali sostanze sono i peptidi natriuretici cardiaci (PNC) e posso essere così classificati: ANP (atrial natriuretic peptide), prodotto dai cardiomiociti atriali; BNP (brain natriuretic peptide), prodotto dalle cellule ventricolari; CNP (C-type natriuretic peptide), prodotto e secreto dall endotelio e dall SNC; urodilantina, prodotta e secreta dal rene, assente a livello plasmatico e riscontrabile nelle urine; (DNP) dendroapsis natriuretic peptide, isolato nel plasma di alcuni mammiferi, il cui significato fisiopatologico è al momento incerto (ScardoviAB 2004). In particolare, il peptide BNP e la sua frazione NT-proBNP, sono considerati come marcatori diagnostici e prognostici nel decorso dello SC. Di recente molteplici studi clinici ne hanno dimostrato inoltre l utilità prognostica anche in altri contesti clinici (sindromi coronariche acute, ipertensione arteriosa, aritmie, embolia polmonare, diabete mellito, nefropatie croniche), al punto tale che le società di Cardiologia sia Europee che Americane ne raccomandano l utilizzo sia per escludere lo scompenso cardiaco acuto, sia per monitorare la gravità e il rischio di eventi avversi futuri in pazienti con cardiopatie e fattori di rischio cardiovascolare. Il dosaggio dell NT - probnp può assumere una rilevanza nell assistere il clinico nella diagnostica, nel monitoraggio e nel trattamento dello SC. Le attuali strategie di politica sanitaria prevedono per i pazienti con SC un follow-up di tipo prevalentemente ambulatoriale, con controlli periodici a seconda delle caratteristiche cliniche, strumentale e laboratoristico, al fine di ridurre i ricoveri ospedalieri. Questo consentirebbe di identificare precocemente, e con un solo esame di laboratorio, i pazienti con un profilo di rischio maggiore da quelli con un rischio clinico ridotto. L utilità di questo tipo di dosaggio è importante al fine di distinguere i percorsi di cura a seconda della severità del rischio clinico (De Bernardi 2007). 17

La tabella 9 mette in evidenza le Regioni e PP.AA. che hanno previsto l introduzione del test di laboratorio nel proprio nomenclatore tariffario, garantendo così una prestazione assistenziale aggiuntiva rispetto ai Lea ministeriali. Tabella 9 - Confronto degli indici di variabilità delle prestazioni del tunnel carpale, radioterapia stereotassica, NT probnp REGIONE CODICE DESCRIZIONE TARIFFA(*) PIEMONTE 90.21.B BNP 25,00 VALLE D AOSTA 90.10.6 BNP o probnp 25,00 LOMBARDIA 90.36.6 PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B 15,70 P.A. BOLZANO 90.36.6 VENETO(**) 90.36.6 PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE (BNP O NT probnp) PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE (BNP O NT probnp) EMILIA ROMAGNA(***) 90.82.3 BNP (Peptide natriuretico tipo B) 16,35 UMBRIA 90.10.8 PEPTIDE NATRIURETICO (BNP O NT probnp) 22,20 MARCHE 90212001 PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE BNP Immunometrico ABRUZZO(***) 90.04.3 PEPTIDE NATRIURETICO (BNP O NT probnp) 22,70 PUGLIA(**) 91.35.6 PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE (BNP O NT probnp) BASILICATA 90.74.7 Pro BNP 38,00 23,00 15,70 33,00 15,40 (*) Espressi in Euro (**) Per questa prestazione la tariffa è aggiornata secondo quanto previsto dal nomenclatore approvato nel 2011. (***) Queste Regioni hanno assimilato la prestazione extra Lea ad una già esistente nel nomenclatore ministeriale, specificando nella descrizione che si tratta di test di laboratorio NT pro BNP. Il cruscotto statistico fornito dal database in relazione al test NT probnp indica che il valore medio delle tariffe applicate dalle Regioni e PP.AA. è pari a 23,00; la differenza tra tariffa minima e tariffa massima è di 22,60; infine il CV, utile per valutare la dispersione dei valori intorno al valore medio è del 31%. In questo caso è più contenuto rispetto al CV delle altre prestazioni prese in esame, ma comunque si riscontra una assenza di armonizzazione tariffaria tra le Regioni e PP.AA.. In conclusione, possiamo sintetizzare nella tabella 10 quanto emerso dall analisi degli indici di variabilità delle diverse prestazioni. Tabella 10 - Confronto degli indici di variabilità delle prestazioni del tunnel carpale, radioterapia stereotassica, NT probnp PRESTAZIONE N REGIONE PP.AA. VALORE MEDIO(*) RANGE(*) COEFFICIENTE DI VARIAZIONE TUNNEL CARPALE 12 697,00 1.356,2 47,5 % RADIOTARAPIA STEREOTASSICA(**) 21(***) 1.009,37 3.018,61 62,8% NT - probnp 11 23,00 22,60 31% (*) Espressi in Euro (**) si considera solo la prestazione relativa alla prima seduta (***) 2 hanno eliminato la tariffa ministeriale e hanno introdotto una nuova prestazione. 18

CONCLUSIONI Nel contesto attuale in cui la pressione finanziaria a contenere la spesa pubblica è molto forte, cresce il rischio che il tema dell equità venga messo al margine pur essendo uno dei principi fondamentali su cui si basa il nostro Ssn. Le domande da cui siamo partiti sono queste: oggi qual è il grado di equità del sistema? Come misurare, tra le Regioni, la maggiore o minore equità del sistema riferita a determinati bisogni assistenziali? L analisi condotta ha messo innanzitutto in luce come negli anni solo alcune regioni e PP.AA. abbiano adottato modifiche nel proprio nomenclatore per la specialistica ambulatoriale e di laboratorio, recependo nuove tecnologie e nuove pratiche cliniche. Dall analisi della normativa è emerso, infatti, che l aggiornamento dei nomenclatori tariffari riguarda 17 Regioni e P.A. su 21, e di queste solo 8 hanno effettivamente introdotto nel proprio tariffario prestazioni aggiuntive rispetto a quelle che lo Stato ha previsto nei Lea (Tab. 4), mentre le restanti 9 Regioni hanno semplicemente modificato la descrizione delle prestazioni o aggiornato le tariffe. Lo studio ha quindi evidenziato la disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale, andando a misurare la disomogeneità di accesso a specifiche prestazioni e tecnologie sanitarie. A tale riguardo, dei tre casi di studio qui esaminati quello del Dosaggio NT probnp è l esempio più eclatante sia della disomogeneità dell assistenza offerta dai vari servizi regionali sia dell attuale divario tra Lea e standard of care. Infatti, malgrado vari studi in letteratura 13 dimostrino la valenza fisiopatologica e clinica (sia diagnostica che prognostica) dei peptidi natriuretici cardiaci (PNC) nella patologia cardiovascolare, in particolare nelle sindromi coronariche acute (SCA) e nello scompenso cardiaco, ad oggi, non tutte le Regioni e PP.AA. prevedono l erogazione di tale prestazione. In particolare, è stato dimostrato scientificamente che il dosaggio dell NT pro BNP sia un ottimo indicatore prognostico per pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco al quale però non tutti i cittadini hanno accesso in regime ambulatoriale. Questa analisi potrebbe essere replicata per tutte le branche specialistiche e fornire indicazioni utili a ridurre le differenze regionali e ad elevare il grado di equità del sistema nel suo complesso. A tale scopo, sarà necessario, ma non sufficiente, definire appena possibile i nuovi Lea e contestualmente occorrerà garantire una manutenzione a livello nazionale degli stessi al passo con l evoluzione della clinica e delle tecnologie. 13 Nel 2004 il comitato di esperti, sia laboratoristi che clinici, hanno definito un Documento di Consenso sotto forma di raccomandazioni per l impiego clinico del PNC, che negli anni successivi ha ricevuto l approvazione e l egida delle Società Nazionali di Biochimica Clinica, Medicina di Laboratorio, Cardiologia e Medicina d urgenza (Christenson 2007). 19

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