MODULO: ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA in carta libera, redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, di cui al punto 8.1.1. del Disciplinare di gara ALLEGARE pena l esclusione fotocopia di un documento d identità,in corso di validità,del dichiarante OGGETTO: Concessione del compendio immobiliare di proprietà dello Stato, denominato Bagni Azzurri, sito in Sanremo, avente durata di anni venti con decorrenza dalla data di sottoscrizione dell'atto di concessione, ai sensi dell'art. 30 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - Codice CIG: 3535338D32. Il sottoscritto/a nato/a a Prov. il residente in Prov. CAP Via n. in qualità di dell Impresa consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) DICHIARA e ATTESTA espressamente: a) i dati relativi all impresa: denominazione con sede legale in via/piazza n. città C.A.P. Prov., 1
sede operativa in via/piazza n. città C.A.P. Prov., indirizzo presso il quale si elegge domicilio (*) via/piazza n. città C.A.P. Prov. e Codice fiscale: P.IVA: Telefono Fax (**) E-Mail (**) b) da compilare se il concorrente è già regolarmente iscritto alla Camera di Commercio: - che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di numero di iscrizione e c.f. Partita IVA data di iscrizione e specifico settore di attività: Avvertenza: se il concorrente non è ancora regolarmente iscritto al Registro delle Imprese o a registro analogo dello Stato membro della U.E., deve presentare l atto costitutivo dell impresa allegando alla presente dichiarazione l originale o la copia conforme all originale del suddetto atto autenticata da notaio o altro pubblico ufficiale. da compilare se il concorrente svolge già un attività: - che la sede dell Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse è - i numeri di matricola INPS - il codice ditta INAIL PAT INAIL - la tipologia di C.C.N.L. applicato ai lavoratori dipendenti - n. di addetti al servizio e che è in regola con tutti i relativi pagamenti; 2
c) punto 8.1.1.., lettere c.1 e c.3) del disciplinare: - che titolare, soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza (procuratori, institori, ecc.) attualmente in carica e/o attualmente autorizzati, con procura in corso di validità, sono: Cognome e nome. Nato/a a. Il. Residenza:Via, n., città, prov.. Carica ricoperta. e, se del caso, estremi procura Avvertenza: - per le imprese individuali dovrà essere indicati i dati del titolare; - per le società in nome collettivo dovranno essere indicati i dati di tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno essere indicati i dati dei soci accomandatari; per tutti gli altri tipi di Società e per i Consorzi dovranno essere indicati i dati di tutti gli amministratori muniti di rappresentanza; per tutti i tipi di impresa eventuali institori, procuratori generali e/o speciali all atto dovranno essere attualmente autorizzati ed occorre indicare gli estremi della procura, pertanto, in corso di validità. punto 8.1.1.., lettera.c.2) del disciplinare (da compilare se del caso): - che i direttori tecnici attualmente in carica sono: Cognome e nome. Nato/a a. Il. Residenza: via, n., città, prov.. 3
punto 8.1.1., lettera c.4) del disciplinare (da compilare se del caso): - che i soggetti (legali rappresentanti e/o direttori tecnici) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono: Cognome e nome. Nato/a a. Il. Residenza:Via, n., città, prov. Carica ricoperta. Inoltre, dichiara sotto la propria responsabilità personale: - che nei confronti delle persone fisiche suddette di cui al punto 8.1.1., lettere c.1), c.2) e c.3) del disciplinare, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lett. b) e m-ter) dell art.38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.; - che nei confronti delle persone fisiche suddette di cui al punto 8.1.1., lettere c.1), c.2), c.3) e c.4) del disciplinare, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lett. c) dell art.38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i; - (depennare se la situazione non interessa il concorrente) che nei confronti dei seguenti soggetti: cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando e per i quali ricorrano le condizioni di cui al comma 1, lett. c) dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. d) che l impresa non si trova in alcuna in alcuna delle cause di esclusione previste dall art.38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m- ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; Ai sensi e per gli effetti dell art. 38, comma 1, lett. m-quater, introdotto con il D.L. 25/09/2009, n. 135 e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 25/09/2009 n. 223, è richiesta la seguente dichiarazione, alternativa (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente) d.1) - di non trovarsi in situazione di controllo o come controllante o come controllata, di cui all art. 2359 del codice civile, con alcuna impresa partecipante alla presente gara o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e che conseguentemente la propria offerta non è imputabile ad un unico centro decisionale rispetto ad altre offerte presentate per la stessa gara da altri concorrenti; ovvero d.2) - di essere in una situazione di controllo o come controllante o come controllata, di cui all art. 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione (dati identificativi della/e Impresa/e interessata/e): ; Avvertenza: nel caso d.2) è richiesta la produzione di documentazione necessaria a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta vedasi in dettaglio il disciplinare di gara. 4
e) - che, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, l Impresa si trova nella seguente situazione: (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente) - è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili (in quanto occupa più di 35 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); ovvero - non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, in riferimento al numero dei dipendenti occupati, secondo quanto indicato dall art.3, commi primo e secondo della suddetta legge (in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); f) (solo per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative) indicare: l iscrizione all Albo Nazionale delle Cooperative ed i relativi estremi: g) (solo per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente e compilare) - indica la tipologia del consorzio:, per quali consorziati il consorzio concorre: e il nominativo di TUTTI i consorziati: Ogni consorziata che eseguirà parte del contratto nonché, in caso di ricorso all istituto dell avvalimento ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., l impresa ausiliaria devono produrre, in allegato al presente modulo, pena l esclusione dalla gara: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA in carta libera - ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 - con allegata fotocopia di un documento d identità del sottoscrittore - redatta dal titolare della ditta individuale o dal legale rappresentante della società o del consorzio nella quale il sottoscrittore, consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), DICHIARA e ATTESTA espressamente che: 5
A) - l impresa non si trova in alcuna in alcuna delle cause di esclusione previste dall art.38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; B) ai sensi e per gli effetti dell art. 38 comma 1 lett. m-quater), introdotto con il D.L. 25 settembre 2009, n. 135 e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 25 settembre 2009 n. 223, è richiesta la seguente dichiarazione, alternativa (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente): - l impresa non si trova in situazione di controllo o come controllante o come controllata, di cui all art. 2359 del codice civile, con alcuna impresa partecipante alla presente gara o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e che conseguentemente la propria offerta non è imputabile ad un unico centro decisionale rispetto ad altre offerte presentate per la stessa gara da altri concorrenti; ovvero - l impresa si trova in una situazione di controllo o come controllante o come controllata, di cui all art. 2359 del codice civile, ma ha formulato autonomamente l offerta e indica il/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione (riportare dati identificativi della/e Impresa/e interessata/e): ; Nel caso in cui i consorziati indicati siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 lett. b) e c), indica i consorziati per cui concorrono: Anche questi ultimi devono produrre, pena l esclusione dalla gara, la dichiarazione di cui al comma precedente ed è fatto divieto di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla gara. ovvero - indica la tipologia del consorzio: e dichiara espressamente che intende eseguire in proprio le prestazioni di cui di cui trattasi. h) (solo per imprese GIA riunite o consorziate o associate ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. d,) e) ed f) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.): specifica espressamente: - il nominativo della mandataria e della/e mandante/i che eseguiranno le prestazioni richieste: - la tipologia di R.T.I: verticale, orizzontale, misto (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente) - le parti della concessione che verranno eseguite dalle singole imprese con l indicazione altresì delle quote o percentuali: 6
(solo per imprese che intendano riunirsi, consorziarsi e associarsi ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) specifica espressamente: - il nominativo di tutte le imprese che eseguiranno le prestazioni richieste: - la tipologia di R.T.I: verticale, orizzontale, misto (barrare la casella corrispondente alla situazione che interessa il concorrente) - il concorrente al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza con funzioni di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti: - le parti della concessione che verranno eseguite dalle singole imprese con l indicazione altresì delle quote o percentuali: - che, in caso di aggiudicazione, le suddette imprese si impegnano a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37, comma 8, del citato D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Luogo e data Firma AVVERTENZE: - il presente modulo deve essere sottoscritto dal legale rappresentante del concorrente o da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura (in originale o copia autenticata da notaio o altro pubblico ufficiale); - il concorrente, se del caso, può presentare dichiarazioni integrative su foglio a parte, allegato al presente modulo. - si precisa che, ai sensi dell art. 74, comma 3, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., l utilizzo del modulo NON E OBBLIGATORIO a pena di esclusione dalla gara, A CONDIZIONE CHE siano ugualmente prodotte tutte le dichiarazioni richieste, rilasciate nelle forme previste dalle vigenti disposizioni richiamate nel modulo. 7
N.B.: nel caso di concorrenti costituiti da imprese riunite o consorziate o associate ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. d,) e) ed f) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) o che intendano riunirsi, consorziarsi e associarsi ai sensi del successivo art. 37, il presente modulo, relativo alla DICHIARAZIONE di cui al punto 8.1.1.) del DISCIPLINARE di gara, dovrà essere prodotto da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio o il GEIE. 8