I DISTURBI ESTERNALIZZANTI Docente: Dott.ssa Paola Cerratti Psicologa-Psicoterapeuta Contatti: 333.5031546 cerratti@omadastudio.it Corso: EPG Il disagio evolutivo nei contesti familiare e scolastico CdS: LM Psicologia a.a. 2018-2019
Il disagio del bambino Internalizzanti Disagio del b. Esternalizzanti Contesto Famiglia e scuola
I disturbi internalizzanti Sintomi di ipercontrollo Il b. tende a controllare o regolare i propri stati interni emotivi e cognitivi in modo eccessivo o inappropriato. I problemi in questione tendono ad essere sviluppati e mantenuti per lo più all'interno del soggetto.
I disturbi esternalizzanti Sintomi di ipocontrollo Il b. tende ha uno scarso controllo o un'autoregolazione inappropriata: non riescono a regolare i propri comportamenti e l'espressione delle proprie emozioni. Il disagio del bambino si riversa verso l'esterno provocando una situazione di disturbo nell'ambiente circostante.
I disturbi internalizzanti Ansia Depressione Problemi somatici Ritiro sociale
Disturbi internalizzanti ANSIA È un'emozione Evento scatenante (specifico per ogni emozione) Componenti fisiologiche (es. battito cardiaco accelerato) Componenti esperienziali ( il vissuto soggettivo ): i sentimenti che la situazione suscita in noi. Cambiamento comportamentale manifesto: canali espressivi (facciale, gestuale, vocale, posturale) la spinta ad agire
Disturbi internalizzanti ANSIA
Disturbi internalizzanti ANSIA Reazioni fisiologiche
Disturbi internalizzanti ANSIA Sintomi: Pensieri negativi e irrealistici Interpretazione errata di sintomi ed eventi Ossessioni Ipersensibilità ai segnali fisici Preoccupazioni eccessive e generalizzate pensieri Paura e ansia relativi a specifici eventi o situazioni
Disturbi internalizzanti ANSIA
Disturbi internalizzanti ANSIA ANSIA Reazione generale a situazioni vaghe e generiche Prospettica PAURA Reazione specifica a situazioni specifiche FOBIA Reazione a stimoli specifici Intensa, persistente, non adattiva.
I disturbi internalizzanti DEPRESSIONE In età evolutiva: Si manifesta spesso con irritabilità, lamentele fisiche e mancato raggiungimento del peso ottimale in base a età e altezza. Le femmine tendono a soffrirne di più, soprattutto dopo l'inizio dell'adolescenza.
I disturbi internalizzanti PROBLEMI SOMATICI Possono far parte di altri quadri internalizzanti. Questi b. hanno, di solito, un'ipersensibilità agli stimoli fisiologici: avrebbero una capacità o una tendenza acuita a concentrarsi sulle condizioni fisiche e a percepire sensazioni di cui le altre persone non si rendono nemmeno conto o a cui non danno importanza
Disturbi internalizzanti RITIRO SOCIALE Non è solo parte di altri problemi internalizzanti, ma un problema a sé. Può implicare un'autovalutazione negativa della performance sociale Può implicare una mancanza di interesse nell'interazione sociale Può implicare un deficit dei comportamenti di approccio sociale.
I disturbi esternalizzanti Caratteristiche dei b. esternalizzanti: Pretesa che i bisogni personali abbiano la precedenza sui bisogni degli altri. Ricorso all'aggressività per ottenere ciò che si vuole Oppositività e trasgressione di norme sociali e legali. ADHD DC DOP
I disturbi esternalizzanti Quando i problemi di comportamento diventano un vero e proprio disturbo? Il comportamento assume caratteristiche estreme Tendono a cronicizzarsi e quindi a non risolversi nel tempo Il comportamento provoca conseguenze nocive per il soggetto stesso e/o per le altre persone
Combinazione di internalizzanti ed esternalizzanti Sintomi di ipercontrollo Sintomi di ipocontrollo Il 10.3% dei soggetti con un disturbo presenta una comorbilità tra internalizzanti ed esternalizzanti (Stringaris e Goodman, 2009) Un ragazzo molto ansioso può manifestare comportamenti aggressivi nei confronti dei familiari.
Sovrapposizione di problemi internalizzanti Alcuni problemi internalizzanti si possono alimentare l'uno con l'altro e possono essersi sviluppati a causa di eventi, predisposizioni e schemi di risposta analoghi. ESEMPIO 1 Irritabilità, stanchezza, difficoltà di concentrazione e problemi del sonno sono caratteristiche del disturbo d'ansia generalizzato e anche del disturbo depressivo. ESEMPIO 2 Sia i b. ansiosi che depressi manifestano gli stessi problemi psicofisiologici.
La labilità dell umore nella psicopatologia dell età evolutiva Labilità dell umore = cambiamenti repentini d umore. Rabbia/ Tristezza/ Allegria Labilità dell umore come fattore aspecifico per lo sviluppo della psicopatologia (Brotman, 2007). È presente sia nei disturbi internalizzanti che esternalizzanti e aumenta in caso di comorbilità
La labilità dell umore riferita dai genitori è stata associata ai disturbi esternalizzanti. La labilità dell umore riportata dai ragazzi in prima persona correlava con la depressione.
La labilità dell umore può essere concepita come una predisposizione a reagire a stimoli relativamente insignificanti con intense reazioni emotive che potrebbero avere durata variabile. Caspi (1995) «mancanza di controllo» Questo tratto temperamentale presente a 3 anni ha previsto: i problemi internalizzanti ed esternalizzanti a 15 anni. Il comportamento antisociale e la suicidarietà a 21 anni
Disturbo oppositivo provocatorio
Disturbo oppositivo-provocatorio CRITERIO A Un pattern di umore collerico/irritabile, comportamento polemico/provocatorio o vendicativo che dura da almeno 6 mesi evidenziato dalla presenza di almeno 4 sintomi qualsiasi tra le categorie, e manifestato durante l'interazione con almeno un individuo diverso da un fratello. Comportamento polemico/provocatorio 1. Litiga spesso con figure che rappresentano l'autorità o, per b. e adolescenti, con gli adulti 2. Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste provenienti da figure che rappresentano l'autorità o le regole 3. Spesso irrita deliberatamente gli altri 4. Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento Umore collerico/irritabile 1.Va spesso in collera 2. È spesso permaloso o facilmente contrariato 3. È spesso adirato o risentito Vendicatività 8. è stato dispettoso o vendicativo almeno 2 volte negli ultimi 6 mesi
Nota al criterio a8 o La persistenza e la frequenza di questi comportamenti dovrebbero essere usate per distinguere un comportamento che è entro i limiti di normalità da quello che è un sintomo. o I criteri forniscono indicazioni sul livello minimo di frequenza per definire dei sintomi, ma anche altri fattori devono essere considerati, come per esempio se la frequenza o l'intensità dei comportamenti sono al di fuori dei limiti considerati normali per livello di sviluppo, il genere e la cultura dell'individuo. Per b. < 5 anni, il comportamento dovrebbe verificarsi quasi tutti i giorni per un periodo di almeno 6 mesi se non diversamente specificato Per i b. 5 anni, il comportamento dovrebbe verificarsi almeno una volta a settimana per 6 mesi se non diversamente specificato
Disturbo oppositivo-provocatorio CRITERIO B L'anomalia del comportamento è associata a disagio dell'individuo o di altre persone nel suo immediato contesto sociale oppure ha un impatto negativo sul funzionamento in ambito sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti. CRITERIO C I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo psicotico, da uso di sostanze, depressivo o bipolare. Inoltre, non vengono soddisfatti i criteri per il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente.
Disturbo oppositivo-provocatorio Specificatori della gravità: Lieve: i sintomi sono limitati ad un unico ambiente (per es. casa, scuola, al lavoro, con i coetanei). Moderata: alcuni sintomi sono presenti in almeno due ambienti. Grave: alcuni sintomi sono presenti in tre o più ambienti. La pervasività dei sintomi è un indicatore di gravità del disturbo.
Disturbo oppositivo-provocatorio Caratteristiche diagnostiche I sintomi del DOP possono in una certa misura manifestarsi in individui che non hanno questo disturbo. Nel fare diagnosi per questo disturbo, la persistenza e la frequenza dei sintomi dovrebbe andare oltre quanto considerato normale per età, genere e cultura dell individuo. Gli individui con questo disturbo tipicamente non si considerano arrabbiati, oppositivi o sfidanti; spesso, invece, giustificano il loro comportamento come una risposta a richieste o circostanze irragionevoli.
Disturbo oppositivo-provocatorio Caratteristiche associate a supporto della diagnosi In bambini e adolescenti, il DOP ha una maggiore prevalenza nelle famiglie in cui l accudimento del bambino è turbato dal susseguirsi di diversi caregiver o nelle quali sono comuni pratiche educative rigide, incoerenti e negligenti.
Disturbo oppositivo-provocatorio Prevalenza Varia da 1 a 11% Media di 3,3% Prima dell adolescenza il disturbo sembra essere un po più frequente nei maschi che nelle femmine.
Disturbo oppositivo-provocatorio Sviluppo e decorso I sintomi appaiono di solito durante l età prescolare e raramente oltre la prima adolescenza. Al DOP si associa anche il rischio di sviluppare disturbi d ansia e il disturbo depressivo maggiore. Bambini e adolescenti con DOP sono a maggior rischio di avere, da adulti, una serie di problemi di adattamento tra cui comportamento antisociale, problemi di controllo degli impulsi, abuso di sostanze, ansia e depressione.
Disturbo oppositivo-provocatorio Fattori di rischio e di prognosi Fattori temperamentali: problemi di regolazione emotiva (alti livelli di reattività emozionale, scarsa tolleranza alla frustrazione). Fattori ambientali: pratiche educative rigide, incoerenti o negligenti. Fattori genetici o fisiologici.
Disturbo oppositivo-provocatorio Conseguenze funzionali del DOP I soggetti con DOP hanno frequenti conflitti con genitori, insegnanti, supervisori, coetanei e partner affettivi. Danni significativi nell adattamento emotivo, sociale, scolastico e lavorativo dell individuo.
Disturbo oppositivo-provocatorio Diagnosi differenziale Disturbo della condotta DOP Conflitti con adulti e altre figure che rappresentano l autorità Aggressività a persone e animali, distruzione di proprietà, furto o frode. Problemi di disregolazione emozionale (umore collerico e irritabile)
Disturbo oppositivo-provocatorio ADHD Diagnosi differenziale DOP Non rispetto delle regole e di quanto proposto dall adulto la mancanza nel conformarsi alle richieste degli altri avviene solo in situazioni che impongono un prolungato sforzo attentivo o la domanda di rimanere fermo.
Disturbo oppositivo-provocatorio Diagnosi differenziale ADHD Mostra difficoltà di autoregolazione con la maggior parte degli interlocutori Ha difficoltà a seguire regole e istruzioni anche durante attività gradite Presenta una forte pervasività dei comportamenti disturbanti Lamenta irrigidimento della condotta con il passare del tempo Non è in grado di giustificare la propria condotta DOP Si mostra oppositivo soprattutto con le figure d'autorità e in presenza di specifiche istruzioni Diviene problematico soprattutto durante attività poco gradite Presenta maggiore situazionalità dei comportamenti disturbanti Evidenzia indebolimento delle opposizioni con il passare del tempo È maggiormente in grado di giustificare la propria condotta
Disturbo oppositivo-provocatorio Diagnosi differenziale Dist. Da disregolazione dell umore dirompente DOP Cronico umore negativo e scoppi di collera La gravità, la cronicità e la frequenza degli scoppi di collera è maggiore Quando la componente umorale è tale da soddisfare un disturbo da disregolazione dell umore dirompente non si fa diagnosi di DOP anche se sono soddisfatti tutti i criteri
Disturbo oppositivo-provocatorio Esclusione Il problema oppositivo provocatorio non si manifesta esclusivamente a partire da: Un disturbo psicotico Abuso di una sostanza Depressione Disturbo bipolare Disturbo da disregolazione dell umore dirompente
Disturbo oppositivo-provocatorio Diagnosi differenziale Oppositività Disabilità intellettiva. Disturbo del linguaggio Disturbo d ansia sociale
Disturbo oppositivo-provocatorio Comorbilità
Stringaris e Goodman 2009 Dist. dell Umore DC con UC ADHD e dist della condotta
Irritabile Perde la calma. Spesso arrabbiato e risentito Permaloso. Facilmente infastidito dagli altri
Offensivo/dannoso o ostile Non irritabile Dispettoso e vendicativo. Con tratti callosi: insensibile, con aggressività premeditata.
Testardo/ostinato Discute con gli adulti. Infastidisce deliberatamente gli altri. Spesso incolpa gli altri per i propri errori e comportamenti scorretti.
irritabile + Problemi emotivi + Problemi con i pari Genitori e insegnanti testardo offensivo + Iperattività - Prosocialità - Prosocialità genitori insegnanti
OFFENSIVO aggressivo calloso TESTARDO non aggressivo
Sottotipi o dimensioni? Non ci sono sottotipi di DOP ma dimensioni che suggeriscono che ci possono essere diverse traiettorie che portano all oppositività. Le tre dimensioni hanno antecedenti diversi, ma innescano gli stessi cicli di interazione coercitiva che poi si ripercuote sul soggetto portandolo ad adottare un oppositività tipica di un altra dimensione
Disturbo esplosivo intermittente
Disturbo esplosivo intermittente CRITERIO A Accessi comportamentali ricorrenti che rappresentano l incapacità di controllare gli impulsi aggressivi, come manifestato dai seguenti sintomi: Aggressione verbale (per es. accessi di collera, invettive discussioni o litigi verbali) o aggressione fisica verso proprietà animali o altre persone, che si verifica, in media, 2 volte alla settimana per un periodo di 3 mesi. L aggressione fisica non comporta danneggiamento o distruzione di proprietà e non provoca lesioni ad animali o altre persone. 3 accessi comportamentali che implicano danneggiamento o distruzione di proprietà e/o aggressione fisica che provoca lesioni ad animali o ad altre persone che si verificano in un periodo di 12 mesi.
Disturbo esplosivo intermittente CRITERIO B Il grado di aggressività espresso durante gli accessi ricorrenti è esagerato rispetto alla provocazione o a qualsiasi fattore psicosociale stressante precipitante. CRITERIO C Le ricorrenti esplosioni di aggressività non sono premeditate (cioè sono impulsive e/o generate dalla rabbia) e non hanno lo scopo di raggiungere qualche obiettivo concreto (es. denaro, potere, intimidazione).
Disturbo esplosivo intermittente CRITERIO D Le ricorrenti esplosioni di aggressività causano o un disagio marcato nell individuo o la compromissione del suo funzionamento in ambito lavorativo o interpersonale, oppure sono associate a conseguenze finanziarie o legali. CRITERIO E L età cronologica è di almeno 6 anni ( o livello di sviluppo equivalente). CRITERIO F Le ricorrenti esplosioni di aggressività non sono spiegate da un altro disturbo mentale e non sono attribuibili ad un altra condizione medica o agli effetti fisiologici di una sostanza. Per una diagnosi riguardante minori di età tra i 6 e i 18 anni, non deve essere preso in considerazione un comportamento aggressivo che rientra in un disturbo dell adattamento.
Disturbo esplosivo intermittente Nota. Questa diagnosi può essere fatta in aggiunta a quella di ADHD, disturbo della condotta, disturbo oppositivo provocatorio o disturbo dello spettro autistico quando le ricorrenti e impulsive esplosioni di aggressività sono superiori a quelle che solitamente sono presenti in questi disturbi e giustificano un attenzione clinica indipendente.
Disturbo esplosivo intermittente Caratteristiche diagnostiche Le esplosioni di aggressività impulsive (o generate dalla rabbia): si scatenano rapidamente e di solito senza un periodo prodromico. Durano meno di 30 minuti. La provocazione di cui sono risposta sono di minima entità. Il soggetto non riesce a controllare il comportamento aggressivo impulsivo.
Disturbo esplosivo intermittente Sviluppo e decorso L insorgenza è più comune nella tarda infanzia o nell adolescenza. Il decorso della malattia è episodico ma cronico.
Disturbo esplosivo intermittente Fattori di rischio e prognosi Fattori ambientali Chi ha avuto traumi fisici o emotivi nell infanzia ha più probabilità di sviluppare il disturbo. Fattori genetici e fisiologici. Anomalie serotoninergiche in particolare nel sistema limbico (cingolato anteriore) e nella corteccia orbitofrontale. Le risposte dell amigdala agli stimoli che inducono collera, durante la RMF sono maggiori negli individui con questo disturbo.
Disturbo esplosivo intermittente Diagnosi differenziale Dist. Esplosivo intermittente Dist. Da disregolazione dell umore dirompente Lo stato d animo negativo (con irritabilità e rabbia) si protrae per la maggior parte della giornata.
Disturbo della condotta
Disturbo della condotta CRITERIO A Un di comportamento ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri oppure le principali norme o regole sociali appropriate all età, che si manifesta con la presenza nei 12 mesi precedenti di almeno 3 dei seguenti 15 criteri in qualsiasi fra le categorie sotto indicate con almeno 1 criterio presente negli ultimi 6 mesi. 1. Aggressione a persone o animali 2. Distruzione di proprietà 3. Frode o furto 4. Gravi violazioni di regole
Assessment Domande di screening: Ti è capitato spesso di arrabbiarti così tanto da fare o persino mettere in atto delle minacce verbali o fisiche per ferire persone, animali o danneggiare cose? Sei mai stato aggressivo con persone e animali hai mai distrutto beni, ingannato persone o rubato le cose? Se sì chiedere: Questi comportamenti ti hanno mai causato dei disagi significativi con gli amici o la famiglia, a scuola o al lavoro, con le autorità o in altro contesto?
Assessment Collera e oppositività costanti Si proceda con i criteri del DOP Accessi comportamentali Si proceda con i criteri del disturbo esplosivo intermittente Violazione delle norme Si proceda con i criteri del disturbo della condotta.
Disturbo oppositivo-provocatorio Umore collerico e irritabile Perde spesso le staffe Ti arrabbi spesso in modo esplosivo con le persone? Questo ti causa un maggior numero di problemi? È spesso permaloso o facilmente contrariato Le altre persone ti fanno arrabbiare facilmente? È spesso arrabbiato e risentito Sei arrabbiato per la maggior parte del tempo? Spesso ti sembra che le persone ti stiano rendendo la vita difficile?
Disturbo oppositivo-provocatorio Comportamento polemico/provocatorio Litiga spesso con gli adulti Litighi spesso con i tuoi genitori o gli insegnanti? Spesso sfida attivamente le regole o le richieste provenienti da figure autorevoli Spesso ti ribelli alle regole o alle aspettative? Spesso irrita deliberatamente gli altri Stuzzichi spesso gli altri per farli reagire? Spesso accusa gli altri dei suoi errori o del suo cattivo comportamento Quando vieni scoperto a fare qualcosa che non dovresti è probabile che tu dica che è colpa di qualcun altro?
Disturbo oppositivo-provocatorio Vendicatività È stato dispettoso o vendicativo due o più volte negli ultimi 6 mesi Hai mai progettato di vendicarti nei confronti di persone che ritieni ti abbiano fatto del male e poi messo in atto il tuo progetto?