Psicologa Psicoterapeuta. Dr.ssa Francesca Barbanera. Dott.ssa Claudia Ciabatta

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1 Dott.ssa Claudia Ciabatta Psicologa Psicoterapeuta U.O.S. Neuropsichiatria infantile Psicologia clinica dell età evolutiva Responsabile: Dr. Angiolo Pierini Dr.ssa Francesca Barbanera Neuropsichiatra infantile

2 Bambini con difficoltà comportamentali Compromissione funzionale Durata Intensità Frequenza Contesti Descrizione qualitativa Neurosviluppo Aspetti Emotivo relazionali

3 Bambini con difficoltà comportamentali Inquadramento diagnostico Disturbo del comportamento Disturbi del neurosviluppo con diff. comportamentali secondarie Dist. del comportamento con difficoltà di apprendimento ed emotivo relazionali secondarie Disturbo del comportamento in comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo e/o psicopatologici

4 Bambini con difficoltà comportamentali Dist. del neurosviluppo Disabilità intellettiva Disturbo linguaggio Disturbo apprendimento ADHD Disturbi dello Spettro autistico Dist. pscicopatologici: Disturbi del comportamento Disturbi dell umore Dist. Ansia Disturbi psicotici

5 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO disregolazione emotiva e comportamentale violazione dei diritti degli altri attivazione di condotte in contrasto con norme sociali e con le figure che rappresentano l autorità

6 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Comportamenti esternalizzanti Dimensione temperamentale

7 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Bambini in età prescolare, scolare, preadolescenziale, adolescenziale Prevalenza maggiore nel sesso maschile Tra i disturbi che più frequentemente richiedono una consultazione nei Servizi NPI Problematiche di adattamento a contesti scolastici e sociali Talvolta contesti familiari multiproblematici

8 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Individuazione precoce Intervento precoce multimodale Ripercussioni positive sulla famiglia Prognosi migliore Adattamento ai contesti di vita

9 INTERVENTO MULTIMODALE Intervento pscicoeducativo nei contesti di vita Interventi terapeutico-riabilitativi: tecniche e strategie cognitivo-comportamentali Interventi psicoterapeutici soprattutto nelle fasi precoci sugli elementi emotivi-relazionali associati Intervento farmacologico

10 Dist. del comportamento Principali sistemi di classificazione -Dist.condotta: ICD.10 Dist. Oppositivo-provocatorio Dist. Condotta con ridotta socializzazione Dist. Condotta con normale socializzazione -Dist. misti della condotta e della sfera emozionale DSM-5 -Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta: Dist. Oppositivo-provocatorio Dist. della condotta Dist. Esplosivo intermittente -Dist. da disgregolazione dell umore dirompente

11 DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO Modalità di comportamento marcatamente e persistentemente negativista, ostile e provocatoria (almeno 6 mesi) Tendenza a sfidare frequentemente e attivamente le richieste o le regole degli adulti e infastidire deliberatamente le altre persone Facile irritabilità, ridotta tolleranza alla frustrazione, eccessiva suscettibilità personale Presenza di condotte vendicative La qualità e l intensità dei comportamenti disfunzionali si discosta significativamente dal comportamento di un bambino della stessa età, genere e contesto culturale di riferimento Sono assenti gravi atti antisociali o aggressivi che violano la legge o i diritti degli altri

12 DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO Lieve: solo in un contesto Moderato: in almeno due contesti Grave: in tre o più contesti

13 DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO Può prevalere la componente: Emozionale: > irritabilità, ipersensibilità alle frustrazioni, eccessiva suscettibilità personale Comportamentale: condotte vendicative soprattutto nei confronti dei coetanei

14 DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO Può manifestarsi sin dai primi anni di vita Significativa interferenza nelle strategie di adattamento e funzionamento affettivorelazionale Fattore di rischio per l evoluzione verso quadri psicopatologici nelle età successive

15 DISTURBO DELLA CONDOTTA Comportamento ripetitivo e persistente con violazione dei diritti fondamentali degli altri oppure delle principali norme o regole sociali appropriate all età Da 12 mesi, almeno 3 comportamenti: a) Aggressione a persone e animali (minacce, usare armi, crudele fisicamente verso persone e/o animali) b) Distruzione della proprietà (appiccare il fuoco) c) Frode o furto (raggirare gli altri, furto nei negozi) d) Gravi violazioni di regole (fughe da casa anche di notte) e) Compromissione significativa del funzionamento sociale e scolastico

16 DISTURBO DELLA CONDOTTA Esordio infantile ( < 10 anni) maggiore persistenza dei sintomi in età adulta; precoce instabilità e disfunzionalità familiare; più spesso associati a caratteristiche temperamentali e a profili cognitivi specifici e vulnerabilità genetica. Ad esordio pre e adolescenziale ( > 10 anni) più correlato a fattori di rischio ambientali che motivano un apprendimento sociale negativo (gruppo pari dissociali)

17 DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo emozioni prosociali limitate (tratto calloso anaemozionale) Caratteristiche cliniche gravi Fattori di rischio genetici Correlati neurobiologici e neurobiochimici Specifici aspetti neuro cognitivi Condotte aggressive di tipo proattivo/predatorio (dominio o sopraffazione dell altro) >deficit delle capacità di processazione emozionale e empatia Frequente sviluppo di altri disturbi psicopatologici Resistenza ai trattamenti farmacologici e non Possibile evoluzione in Disturbo antisociale di personalità

18 DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo emozioni prosociali limitate (tratto calloso anaemozionale) Almeno due caratteristiche per almeno 12 mesi in diversi contesti e relazioni Caratteristiche: scarso rimorso o scarso senso di colpa Freddezza scarsa empatia Non si preoccupa delle proprie prestazioni in ambito scolastico e lavorativo Superficiale e anaffettivo

19 DISTURBO DELLA CONDOTTA (tratti CU lievi o assenti) Bambini e ragazzi con tratti CU più bassi hanno spesso un emotività negativa, più problemi internalizzanti e difficoltà nella regolazione della rabbia Temperamento molto irritabile Disturbo oppositivo provocatorio nell infanzia e disturbo della condotta in età adolescenziale e adulta

20 DISTURBO ESPLOSIVO INTERMITTENTE Espressioni estreme di rabbia impulsiva incontrollabili, sproporzionate rispetto allo stimolo vissuto come provocazione Aggressioni verbali o fisiche a persone animali proprietà senza conseguenza in media 2 volte a settimana per 3 mesi 3 accessi comportamentali che implicano danneggiamento o distruzione di proprietà e/o aggressione fisica con lesioni, in un periodo di 12 mesi Non c è premeditazione, sono reazioni impulsive Età minima di 6 anni Tali reazioni non sono spiegate da un altro disturbo mentale

21 Comorbidità: ADHD: Disturbo oppositivo provocatorio (circa 40%) Disturbo della condotta (circa il 15%) Disturbi dell apprendimento Disturbi d ansia Disturbi dell umore

22 Comorbidità: Comorbidità molto frequente con il Disturbo da deficit attentivo e iperattività(adhd) Frequentemente l ADHD precede la successiva insorgenza di un Dist. del comportamento (DOP-D.Condotta) determinando talvolta quadri comportamentali più gravi (> compromissione funzionale)

23 Decorso del Disturbo Deficit psicosociale Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività + Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivoprovocatorio) Disturbi di ansia e di umore Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

24 Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-5 e ICD-10 Inattenzione + DSM-5 (ADHD) Iperattività/Impuslività ADHD: tipo combinato Inattenzione Iperattività/Impuslività ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivo ADHD: prevalentemente di tipo iperattivo/ impulsivo ICD-10 (HKD) Inattenzione Iperattività Impulsività + Disturbo della Condotta Disturbo dell attività e dell attenzione Disturbo Ipercinetico della condotta

25 DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA Disturbo del neurosviluppo Esordio precoce nell infanzia Eziopatogenesi multifattoriale Elevata ereditabilità Associato ad anomalie neurobiologiche

26 ADHD: caratteristiche Età pre-scolare Elevata impulsività Disregolazione emotiva e comportamentale Età scolare Disattenzione Iperattività Diff. Pianificazione Disregolazione emotivo-comp. Adolescenza Disattenzione Diff. pianificazione Riduz. Impulsività Diff. Emotivo-relazionali

27 Strategie comportamentali Il comportamento avviene all interno di un ambiente. Divenire buoni osservatori dei comportamenti dei vari membri del gruppo classe(insegnanti-allievi) e dell interazione reciproca cambiamento Agire sull antecedente e sulla conseguenza Analisi del comportamento: antecedente comportamento conseguenza

28 Una precisa analisi delle situazioni Antecedente: ciò che accade prima di un comportamento. Descrivere le azioni del bambino e di chi ha interagito con lui Comportamento: descrivere le azioni del bambino. Conseguenza: cosa accade dopo il comportamento. Descrivere come reagiscono il bambino e gli altri(insegnanti-pari) RINFORZI

29 Una precisa analisi delle situazioni TIPOLOGIA COMPORTAMENTO PROBLEMA ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEGUENZE EE Esercitazione!!

30 Antecedente Dalla possibilità di reagire ad un comportamento alla capacità di prevedere la condotta del bambino Divenire abili nel riconoscere un determinato antecedente agire d anticipo contenere le manifestazioni negative nelle fasi iniziali

31 Antecedente (strategie) Strutturazione dell ambiente e delle attività Pianificazione(problem solving) Prevedibilità: attività programmate e routinarie Esplicitare con chiarezza ed in forma positiva i comportamenti attesi durante lo svolgimento delle attività Dare indicazioni semplici e brevi, con eventuali supporti visivi e temporali, tenendo conto dei tempi di attenzione dell allievo

32 Antecedente(strategie) Antecedente Comportamento negativo

33 Problem solving: agire di anticipo e con un piano L insegnante funge da modello nell utilizzo del piano di soluzione. Identificato l antecedente si inizia a formulare un piano di azione insieme al bambino per affrontare la situazione utilizzando le autoistruzioni e seguendo i 5 passi. Uno stile di pensiero per affrontare qualsiasi situazione, che gli allievi apprenderanno come una abitudine. Necessario gratificare e rinforzare l impegno e i tentativi dell allievo nell uso di questa strategia.

34 Problem solving: Piano di soluzione 1) Qual è esattamente il problema? 2) Penso tutte le soluzioni possibili 3) Considero con attenzione le alternative 4)Formulo un piano dettagliato 5)Verifica dell esecuzione: piano e obiettivo

35 Comportamento Non tutti i comportamenti negativi sono ugualmente gravi Lievemente negativi: comportamenti disturbanti (es. protestare per ogni divieto; essere dispettosi con i compagni) Moderatamente negativi: comportamenti che si ripetono che riguardano la trasgressione delle regole Gravemente negativi: azioni che possono causare danno fisico o morale a persone e cose.

36 Comportamento COMPORTAMENTI LIEVI COMPORTAMENTI MODERATI COMPORTAMENTI GRAVI

37 Conseguenza Rinforzo positivo: conseguenza piacevole che segue un comportamento e aumenterà la probabilità che si ripresenti Rinforzo negativo: conseguenza spiacevole che riduce la probabilità che si ripeta quel comportamento a cui viene applicata (costo della risposta) I rinforzi positivi e negativi ad un determinato comportamento vanno comunicati precedentemente al bambino CONTRATTO

38 Rinforzo positivo: sistema a gettoni sistema a punti Token economy Bambini meno sensibili verso gli elogi sociali e l attenzione da parte degli adulti, necessitano di programmi di rinforzo che li possano aiutare ad apprendere comportamenti più adeguati Stabilire mete raggiungibili in quel periodo dal bambino Considerare i comportamenti positivi emergenti e rinforzarli per stabilizzarli

39 Sistema a gettoni Bambini di età compresa tra i 4 e i 7 anni Sistema a gettoni approccio organizzato, sistematico ed equo nella gestione del comportamento Gettone viene poi scambiato con una attività piacevole per il bambino, un privilegio. Si costruisce un contenitore per mettere i gettoni, tenuto dall insegnante Si scelgono con il bambino le attività target L insegnante stabilisce il quantitativo di ricompensa per ogni attività target Stabilire i premi corrispettivi ai gettoni a breve-mediolungo termine

40 Sistema a punti Età > 8 anni Si usano i punti come rinforzo Es. Si può usare un block notes come se fosse un libretto degli assegni : creare 5 colonne(data-breve annotazione sul comportamento-quantità di punti guadagnatiquantità punti spesi per un attività di ricompensa-saldo) Il sistema a punti è simile a quello a gettoni, la differenza che per i punti si prevedono in maggiore quantità rispetto ai gettoni.

41 Rinforzi positivi Piano di rinforzo per azioni positive nuove Comportamento Mete parziali Rinforzi Dopo quanto tempo si cambia meta

42 Conseguenza: c. lievemente negativi Ignorare SEMPRE i comportamenti lievemente negativi 1) Inizialmente > frequenza del comportamento 2) Estinzione del comportamento Fornire all allievo modalità adeguate ad es. per esprimere i suoi bisogni, fare delle richieste e per tollerare una eventuale risposta negativa alle sue richieste.

43 Conseguenza: c. moderatamente negativi Costo della risposta: a. Perdita di un privilegio o di un premio promesso o di un attività piacevole pagare pegno es. infrazione codice della strada Pegno proporzionato alla gravità dell azione Stabilito il costo della risposta è necessario che l insegnante rispetti quanto stabilito. Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.

44 Conseguenza: c. gravemente negativi Costo della risposta: b. sottoponendo l allievo a una situazione che si è constatata per lui spiacevole(punizione) oppure nota di demerito, sospensione. -evitare toni aggressivi nel comunicare la punizione -cercare di individuare e rinforzare appena possibile un comportamento positivo Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.

45 Insegnamento mediato da pari Cooperative learning Tutoring Peer teaching Rispondono ai bisogni di allievi con funzionamento scolastico differente. Raggiungimento di un apprendimento più efficace Ricadute positive sugli aspetti relazionali e psicologici di tutto il gruppo classe

46 Cooperative learning Apprendimento in piccoli gruppi Aiuto reciproco Corresponsabilità in un reciproco percorso Sviluppo di abilità e competenze sociali L insegnante svolge la funzione di facilitatore ed organizzatore delle attività: Strutturazione degli ambienti di apprendimento Facilita un clima relazionale positivo Stimola il problem solving di gruppo

47 Tutoring Si affidano ad un allievo specifiche responsabilità di tipo educativo e didattico nei confronti di un altro alllievo Peer teaching Realizzazione di compiti didattici a studenti che sono alla pari come livello di apprendimento. Piccoli gruppi e discussione fino ad arrivare alla formulazione di una ipotesi di risoluzione Confronto delle varie ipotesi tra i gruppi Definizione scritta delle varie ipotesi emerse dopo il confronto

48 Strategie metacognitive Strategie comportamentali Benessere psicologico e migliore apprendimento Insegnamento mediato da pari Assessment funzionale