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REVISIONI 1 Rev. Data Redattore/i - firma/e Descrizione 0.0 Definitivo Commenti e osservazioni al documento da ritornare a: Segnalazione inviata da: data: 1 Si riferisce al sistema di tracciamento delle eventuali successive revisioni di un documento madre Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 2/35

1. INDICE 1. INDICE... 3 2. SCOPO... 4 2.1. APPLICABILITÀ... 4 2.2. OBIETTIVI...4 2.3. OGGETTO... 4 3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 5 4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI... 7 5. DESCRIZIONE DELL ATTIVITÀ... 9 6. ISTRUZIONI OPERATIVE... 13 CON CHE COSA?... 14 QUANTO TEMPO?... 14 6.1.4. ALTRI ASPETTI RELATIVI ALL IGIENE DELLE MANI... 16 7. RESPONSABILITÀ... 17 8. ACCESSIBILITÀ... 18 9. PARAMETRI DI CONTROLLO... 19 Monitoraggio consumi prodottti per l igiene delle mani... 19 Consumi dei prodotti per l igiene delle mani (soluzione alcolica, sapone) volume di prodotto/die (ml); volume per paziente/die (ml) e salvietta / rotolo cellulosa monouso... 19 10. ALLEGATI... 20 10.1. IGIENE DELLE MANI: UNA CORNICE TEORICA... 20 2. La prevenzione... 20 3. Il problema della bassa compliance degli operatori alle raccomandazioni... 21 I principali fattori causali... 21 4. La soluzione alcolica: una modalità innovativa per migliorare la compliance degli operatori... 22 10.2. MANIFESTI MINISTERO DELLA SALUTE OMS -... 26 10.3. CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION) GUIDELINE FOR HAND HYGIENE IN HEALTH CARE SETTINGS... 29 GRUPPO DI LAVORO... 35 Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 3/35

2. SCOPO Migliorare la compliance / aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani alfine di ridurre le infezioni associate all assistenza sanitaria e socio-sanitaria 2.1. Applicabilità Tutti i reparti e servizi della ASL 3 Genovese 2.2. Obiettivi Sensibilizzare il personale sulla problematica delle infezioni associate all assistenza sanitaria Aggiornare le conoscenze degli operatori sui meccanismi di trasmissione di agenti patogeni tramite le mani Formare / educare il personale ad applicare le raccomandazioni contenute nelle linee guida del CDC, OMS e Ministero della Salute Formare / educare il personale all utilizzo appropriato del frizionamento delle mani con soluzione alcolica: indicazioni, efficacia e modalità d uso 2.3. Oggetto Il presente documento descrive le seguenti modalità per l igiene delle mani: frizionamento con soluzione alcolica lavaggio con acqua e sapone antisettico e non lavaggio chirurgico Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 4/35

3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 5/35 A.O. e Azienda ULSS 16 Padova Lavaggio delle mani. Procedura assistenziale 2005 A.O. e Azienda ULSS 16 Padova Linee guida per l igiene delle mani in ambiente sanitario - 2005 A.O. Ospedaliera Niguarda Ca Granda Il lavaggio delle mani e l uso dei guanti. Linee guida evidence based 2005 APIC Dispelling the miths. The true cost of healthcare associated infections 2007 ASL 3 Torino Il lavaggio delle mani: procedura operativa 2004 CDC Guideline for hand Hygiene in Health care Settings - 2002 CDC Selecting the right alcohol-based hand rub for your health care facility - 2003 CDC Set di diapositive Hand hygiene in health care settings core Hand hygiene in health care settings supplemental Sintesi delle linee guida 2002 CDC Management of Multidrug-Resistant Organisms in healthcare settings 2006 Centro Studi EBN Policlinico Sant Orsola Malpighi Efficacia dell utilizzo di soluzioni su base alcolica nel trattamento igienico delle mani Ricerca su banche dati Medline Embase Cinahl Joanna Briggs Institute Cochrane CDC Bologna 2004 Department of Health - National Health Service Action on health care associated infections in England - 2005 Garavaglia MT et al Mani pulite in terapia intensiva in Minerva Anestesiol. 2004 Girou E. et al Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial In British medical Journal 2002;325;362 Joint Commission International Improved hand hygiene to prevent healthcare associated infections sito internet Ministero della Salute (Mds) - Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Progetto nazionale cure sicure sito internet MdS NPSA Achieving our aims. Evaluating the results of the pilot Cleanyourhands campaign 2004 NPSA Flowing with the go. The complete year two campaign maintenance handbook for cleanyourhands partner trusts 2006 NPSA Ready, steady, go! The full guide to implementing cleanourhands campaign in your trust 2004 NPSA Short summary of hand hygiene observation tool 2007 NPSA Set di diapositive Clean your hands campaign NPSA The economic case. Implementing near-patient alcohol handrub in your trust 2004 Nuti S, Tartaglia R, Niccolai F Rischio clinico e sicurezza del paziente. Modelli e soluzioni nel contesto internazionale Il Mulino - 2007 Pittet D et al «Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene in a teaching hospital» - Lancet 2000 356 :1307-1312 Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals Infection Control Hospital Epidem. 2000; 21:381-386 Pittet D. et al Evidence based model for hand trasmission during patient care and the role of improved practices in Lancet Infect. Dis. - 2006 Pittet D. et al Evidence based model for hand trasmission during patient care and the role of improved practices in Lancet Infect. Dis. - 2006 Regione Toscana Centro Gestione Rischio Clinico I quaderni delle campagne per la sicurezza del paziente. Mani pulite - 2005 WHO WHO guideline on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary - 2005 WHO WHO guideline on hand hygiene in health care (advanced draft) - 2006 World Health Organization (WHO) Global Patient safety challenge. Clean care is safer care Ginevra - 2005

Sitografia: www.apic.org (Associazione per i Professionisti Controllo delle Infezioni ed Epidemiologia USA) www.hopisafe.ch (Ospedale universitario di Ginevra campagna per l igiene delle mani) www.npsa.nhs.uk/cleanyourhands/resources (National Patient Safety Agency servizio sanitario inglese. Campagna per l igiene delle mani ) www.cdc.gov/handhygiene/ (CDC) www.jcipatientsafety.org (Joint Commission International sicurezza del paziente) www.who.int/patientsafety (OMS sicurezza paziente) www.handhygiene.ca/ (Canada campagna igiene delle mani) www.health.vic.gov.au/qualitycouncil/activities/handhyg.htm (progetto igiene delle mani Australia) www.med.upenn.edu/mcguckin/handwashing (Università Pennsylvania) www.handhygiene.org (Centro Risorsa per l igiene delle mani Hospital of Saint Raphael collegato al CDC) www.ministerosalute.it/ccm/ccmdettaglioaltre.jsp?id=261&label=cure_sicure (Ministero della Salute Progetto Nazionale Cure Sicure 3 manifesti sull igiene delle mani) http://www.ministerosalute.it/qualita/paginainternaqualita.jsp?id=251&menu=sicurezza Ministero della Salute Centro di riferimento Nazionale sulla Sicurezza dei pazienti www.apic.org (Associazione per i Professionisti Controllo delle Infezioni ed Epidemiologia USA) Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 6/35

4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 7/35 Antisepsi delle mani: si riferisce sia al lavaggio con sapone antisettico che al frizionamento delle mani con una sostanza antisettica (linee guida CDC) Antispesi chirurgica delle mani (lavaggio chirurgico): lavaggio antisettico o frizionamento con antisettico effettuato prima dell intervento dal personale di sala operatoria per eliminare la flora transitoria e ridurre quella residente. I preparati antisettici spesso hanno attività antimicrobica persistente (linee guida CDC) APIC: associazione per i professionisti controllo delle infezioni ed epidemiologia USA - (Association for professionals in infection control & epidemiology) Attività persistente: definita come attività antimicrobica prolungata o estesa che previene o inibisce la proliferazione o la sopravvivenza dei microrganismi dopo l applicazione del prodotto. Questa attività può essere valutata rilevando microrganismi sulla cute alcuni minuti o ore dopo l applicazione del prodotto; in questo modo si dimostra l efficacia antimicrobica comparata con il numero di microrganismi presente inizialmente (baseline). Questa proprietà viene anche denominata attività residua. Sia gli ingredienti attivi stabili che quelli non stabili (vedi la voce stabilità ) possono mostrare un effetto persistente se sono in grado di ridurre in maniera consistente i microrganismi durante il periodo di lavaggio o di applicazione alle mani (linee guida CDC) CDC: Centers for Disease Control and Prevention Colonizzazione: moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tissutali o sintomi clinici Compliance con la pratica di igiene delle mani: numero pratiche di igiene delle mani osservato/ numero di opportunità x 100 (vedi alla voce opportunità ) (linee guida OMS) Decontaminazione delle mani: ridurre la popolazione batterica sulle mani effettuando il lavaggio antisettico o il frizionamento delle mani con un agente antisettico (linee guida CDC) Effetto cumulativo: una progressiva riduzione del numero di microrganismi rilevati dopo ripetute applicazioni di un prodotto da testare Flora batterica residente: popolazione batterica presente negli strati più profondi della cute; viene ridotta con il lavaggio della mani antisettico o con il frizionamento con soluzione alcolica è responsabile in misura minima dello sviluppo di infezioni ospedaliere; Flora batterica transitoria: popolazione batterica che colonizza gli strati superficiali della pelle; di facile rimozione con un semplice lavaggio delle mani o con il frizionamento con soluzione alcolica; è responsabile nella maggior parte dei casi dello sviluppo di infezioni ospedaliere; viene acquisita durante comuni manovre a contatto con il paziente Frizionamento antisettico: applicare un prodotto antisettico su tutte le superfici delle mani per ridurre il numero di microrganismi presenti (linee guida CDC) HICPAC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (USA) Comitato di consulenti per le misure di controllo delle infezioni associate all assistenza sanitaria Igiene delle mani: termine generale che si applica al lavaggio delle mani, al lavaggio antisettico al frizionamento delle mani con soluzione alcolica e al lavaggio chirurgico (linee guida CDC) Infezioni associate all assistenza sanitaria: un infezione che si sviluppa in un paziente che viene assistito in qualunque contesto dove si eroga assistenza sanitaria (p.e. ospedale per acuti, struttura per pazienti cronici, struttura ambulatoriale, centro dialisi, centro chirurgico, domicilio del paziente) ed è correlata all assistenza sanitaria ricevuta, (non era cioè presente o in incubazione al momento in cui le cure sanitarie sono iniziate). A livello ambulatoriale e domiciliare, il concetto si applica a qualsiasi infezione associata ad un intervento medico o chirurgico effettuato in quei contesti (CDC Management of Multidrug-Resistant Organisms in healthcare settings 2006) Il NHS inglese le definisce come tutte le infezioni contratte come risultato diretto o indiretto dell assistenza sanitaria sia nel contesto ospedaliero che comunitario. Si

tratta di infezioni che si sviluppano a seguito di un contatto con il sistema sanitario nella sua accezione più ampia: dall assistenza fornita a domicilio, a livello ambulatoriale, di nursing home (equivalenti alle RSA italiane) e di ospedale per acuti. Il termine Infezioni associate all assistenza sanitaria è stato coniato recentemente in considerazione del fatto che procedure sempre più complesse vengono effettuate al di fuori degli ospedali. (Department of Health - NHS Action on health care associated infections in England - 2005). Lavaggio antisettico: lavaggio delle mani con acqua e sapone o altri detergenti contenenti una sostanza antisettica (linee guida CDC) Lavaggio delle mani: lavaggio delle mani con acqua e sapone (NON antisettico) (linee guida CDC) Mani visibilmente sporche: mani che mostrano della sporcizia visibile o sono visibilmente contaminate da materiale proteico, sangue o altri liquidi corporei (p.e. materiale fecale e urine) (linee guida CDC) Ministero della Salute: MdS MRSA: Staphilococcus Aureo resistente alla Meticillina NHS: National Health Service - Servizio Sanitario Nazionale Inglese NPSA: National Patient Safety Agency del National Health Service (NHS) servizio sanitario inglese Opportunità per l igiene delle mani: occasioni / momenti assistenziali in cui l igiene delle mani deve essere effettuato secondo le raccomandazioni contenute nelle linee guida Patogeni resistenti: batteri che causano infezioni gravi e sono molto difficili da trattare in quanto sono resistenti a molti antibiotici comunemente prescritti (linee guida CDC) Sapone antisettico: contiene una sostanza antisettica che applicata alla cute riduce la flora microbica (esempi alcol, clorexidina, iodati, ammoni quaternari, triclosan..) (linee guida CDC) Soluzione a base di alcol: un preparato contenente alcol da applicare sulle mani per ridurre il numero di microrganismi vitali. Negli USA tali preparati contengono solitamente 60%-95% etanolo o isopropanolo (linee guida CDC) Stabilità (substantivity): è un attributo di alcuni ingredienti attivi che aderiscono allo strato corneo (rimangono cioè sulla pelle dopo il risciacquo o l asciugatura), determinando un effetto inibitore sulla crescita dei batteri rimanenti sulla cute (linee guida CDC) VRE: Enterococco resistente alla Vancomicina WHO: World Health Organization Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 8/35

5. DESCRIZIONE DELL ATTIVITÀ 5.1. Il problema delle infezioni associate all assistenza sanitaria Nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all assistenza sanitaria, le complicanze infettive giocano un ruolo di primo piano perché sono frequenti, hanno un elevato impatto clinico ed economico e perchè sono evitabili con l adozione di misure di provata efficacia. Secondo l OMS Le infezioni associate alle cure sanitarie: colpiscono, in ogni determinato momento, nel mondo 1.4 milioni di persone in ospedale Riguardano ogni paziente nel mondo Favoriscono il fenomeno della resistenza agli antibiotici Causano perdite di miliardi di dollari ogni anno Mettono in pericolo gli operatori sanitari Mettono in pericolo i parenti /familiari dei pazienti 2 L OMS rileva che ogni giorno negli USA muoiono 247 persone in conseguenza di un infezione associata alle cure sanitarie; nel mondo almeno 1 paziente su 4 nei reparti di terapia intensiva svilupperà un infezione durante il ricovero. Questa stima è presumibilmente da raddoppiare nei paesi in via di sviluppo. 3 In Italia l incidenza media delle infezioni associate all assistenza sanitaria è tra il 4.5 e il 7% dei ricoveri (pari a circa 450.000/700.000 casi, con una mortalità dell 1%) 4 5.2. L igiene delle mani quale prima misura di prevenzione e il problema della bassa compliance degli operatori Le mani pulite sono il singolo fattore più importante nel prevenire la diffusione di patogeni e la resistenza agli antibiotici nelle strutture sanitarie. L igiene delle mani riduce l incidenza delle infezioni ospedaliere. 5 L igiene delle mani, un azione molto semplice, rimane la prima misura per ridurre le infezioni associate alle cure sanitarie e la diffusione della resistenza agli antibiotici. 6 Nonostante la provata efficacia e la semplicità della misura preventiva, la compliance degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani rimane estremamente bassa in tutto il mondo. Infermieri e medici generalmente puliscono le mani meno della metà delle volte che dovrebbero. Nei reparti di area critica, dove vi sono ritmi e carichi di lavoro elevati, l adesione alle buone pratiche può scendere fino al 10%. 7 2 World Health Organization (WHO) Global Patient safety challenge. Clean care is safer care Ginevra - 2005 3 WHO WHO guideline on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary - 2005 4 Ministero della Salute (MdS) Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Progetto nazionale cure sicure sito internet MdS 5 Centers For Disease Control and Prevention (CDC) Guideline for hand Hygiene in Health care Settings - 2002 6 WHO WHO guideline on hand hygiene op cit 7 WHO Global Patient safety challenge op.cit. Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 9/35

Il CDC sottolinea che una revisione di 34 studi sull adesione alla pratica del lavaggio delle mani tra gli operatori, ha evidenziato che i tassi di compliance variano dal 5% all 81%; il con un tasso medio di compliance è del 40%. 8 Le ragioni di tale comportamento sono numerose e di diversa natura e vengono esaminate in dettaglio nell ALLEGATO 1 Igiene delle mani: una cornice teorica. 5.2.1. La soluzione alcolica: una modalità innovativa per migliorare la compliance Per comprendere i vantaggi della soluzione alcolica occorre chiarire le modalità con cui le mani si contaminano e possono quindi diventare veicolo di trasmissione di microrganismi da un paziente all altro. La flora batterica della cute si suddivide in: FLORA BATTERICA TRANSITORIA: è responsabile nella maggior parte dei casi dello sviluppo di infezioni ospedaliere; viene acquisita durante comuni manovre a contatto con il paziente, colonizza gli strati superficiali della cute ed è di facile rimozione con il lavaggio semplice delle mani o con il frizionamento con soluzione alcolica FLORA BATTERICA RESIDENTE: è responsabile in misura minima dello sviluppo di infezioni ospedaliere; è presenti negli strati più profondi della cute ed è asportabile con il lavaggio della mani antisettico o con il frizionamento con soluzione alcolica Come evidenziato da Pittet et al 9 oltre che dalle linee guida del CDC, la trasmissione da paziente a paziente di microrganismi patogeni attraverso le mani degli operatori avviene se: 1. i microrganismi sono presenti sulla cute del paziente e/o il paziente ha contaminato l ambiente immediatamente circostante (superfici, biancheria ecc ) 2. i microrganismi vengono trasferiti sulle mani degli operatori 3. i microrganismi sono in grado di sopravvivere sulle mani dell ospite per almeno qualche minuto 4. l operatore non effettua l igiene delle mani (lavaggio o frizionamento con soluzione alcolica) oppure l igiene è inadeguato o il prodotto utilizzato è inappropriato 5. le mani contaminate dell operatore vengono a contatto con un altro paziente o con un oggetto che verrà a contatto con il paziente stesso. Il CDC evidenzia che i patogeni responsabili di infezioni ospedaliere sono presenti non solo su ferite infette, ma anche su zone colonizzate di normale cute intatta del paziente 10. Pazienti con germi resistenti, come lo Staphilococcus Aureo resistente alla Meticillina (MRSA) o l Enterococco 8 CDC Guideline for hand Hygiene in Health care Settings..op..cit 9 Pittet D. et al Evidence based model for hand trasmission during patient care and the role of improved practices in Lancet Infect. Dis. - 2006 10 CDC Guideline for hand hygiene..op cit. Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 10/35

resistente alla Vancomicina (VRE), sono portatori di questi microrganismi su zone di cute intatta. Le aree di cute integra maggiormente colonizzate sono: area perineale e inguinale il cavo ascellare torace arti superiori inclusi mani e polsi. Molti operatori, secondo il CDC, NON realizzano quindi che le loro mani si contaminano anche con semplici manovre quali: trasferire i paziente dalla posizione supina a quella semiseduta rilevare il polso o la PA toccare la mano di un paziente girare il paziente nel letto toccare la biancheria intima o la biancheria del letto del paziente toccare le attrezzature come sbarre del letto, comodini, pompe per infusione, maniglie delle porte dei bagni, delle camere ecc. Sulla base di quanto sopra le linee guida del CDC e dell OMS raccomandano di decontaminare le mani DOPO ogni contatto con cute integra del paziente. Risulta evidente l estrema difficoltà se non impossibilità ad effettuare il lavaggio delle mani dopo tutti i contatti di routine sopra elencati; al contrario è proprio nella decontaminazione di routine che emergono i vantaggi della soluzione alcolica tascabile e/o immediatamente a portata di mano in stanza o sui carrelli per garantire l aderenza alla raccomandazione. I vantaggi della soluzione alcolica Nelle linee guida del CDC si afferma che le soluzioni a base alcolica si sono dimostrate più efficaci rispetto al lavaggio delle mani con sapone in tutti gli studi; esse hanno ridotto il numero di batteri sulle mani in misura maggiore rispetto al sapone antisettico o ai detergenti nella maggior parte delle sperimentazioni 11 Nelle linee guida dell OMS si sottolinea che la disponibilità di soluzioni alcoliche per frizionare le mani è fondamentale per promuovere pratiche efficaci di igiene delle mani. L introduzione di una soluzione alcolica ha portato ad un incremento nella compliance degli operatori all igiene delle mani e ad una riduzione delle infezioni associate alle cure sanitarie. 12 I vantaggi della soluzione alcolica si possono così sintetizzare: minor tempo (15-30 secondi rispetto ai 30-60 secondi richiesti per il lavaggio delle mani). Il fattore tempo riveste un importanza fondamentale; nello studio randomizzato controllato di Girou, infatti, la maggior efficacia della soluzione alcolica è in parte dovuta alla 11 CDC Guideline for hand Hygiene op..cit 12 WHO WHO guideline on hand hygiene op cit Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 11/35

insufficiente durata del lavaggio delle mani. 13 Nello studio solo il 35% degli operatori rispettava il tempo raccomandato per il lavaggio. In definitiva la rapida efficacia delle soluzioni alcoliche, comparata con il lavaggio delle mani (anche utilizzando sapone antisettico), è l argomento principale che ne supporta l utilizzo nella pratica clinica. 14. Ad ulteriore conferma dell importanza del fattore tempo il CDC evidenzia che il tempo impiegato da un infermiere in un turno di 8 ore con il lavaggio delle mani con acqua e sapone è di 56 minuti (7 episodi di lavaggio/ora della durata di 60 secondi); con la soluzione alcolica è di 18 minuti (pari episodi di frizionamento con soluzione alcolica della durata di 20 secondi) 15 non serve risciacquo (acqua e lavandino); è sempre disponibile e accessibile rispetto ai lavandini: la confezione da 50 ml è tascabile, la confezione da 150 ml può essere collocata sui carrelli terapia, medicazioni ecc, all uscita di ogni stanza di degenza, all uscita dai servizi igienici e dal vuotatoio minore irritazione e secchezza della pelle (contiene glicerolo e/o sostanza emolliente) maggiore efficacia nel ridurre il numero di germi sulle mani numerosi studi hanno dimostrato che la soluzione alcolica ha migliorato la compliance degli operatori 13 Girou E. et al Efficacy of handrubbing.op cit.. 14 Ibidem 15 CDC slides set Hand Hygiene in healthcare settings core. Overview of the guidelines sito internet CDC Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 12/35

6. ISTRUZIONI OPERATIVE 6.1. Raccomandazioni linee guida CDC Si riportano le principali raccomandazioni contenute nelle linee guida del CDC. La traduzione della versione integrale delle raccomandazioni è riportata in allegato 3. Ogni raccomandazione è classificata tenendo conto dei dati scientifici disponibili, del razionale teorico, dell applicabilità e dell impatto economico. Il sistema CDC/HICPAC per classificare le raccomandazioni è il seguente: Categoria 1A Misure la cui applicazione è fortemente raccomandata e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati Categoria 1B Misure la cui applicazione è fortemente raccomandata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici oltre che da un solido razionale teorico Categoria 1C Misure richieste da leggi federali, statali o da standard Categoria II Misure la cui applicazione è suggerita e supportata da interessanti Nessuna raccomandazione studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico Aspetto irrisolto. Pratiche per la cui efficacia non esistono sufficienti prove di evidenza o consenso Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 13/35

6.1.1. Quando effettuare l igiene delle mani? Con che cosa? Per quanto tempo? QUANDO EFFETTUARE L IGIENE DELLE MANI? Quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate da materiale proteico, o visibilmente sporche di sangue o altri liquidi corporei. (1A) PRIMA di mangiare e DOPO aver usato la toilette (1B) CON CHE COSA? Lavaggio con acqua e sapone (normale o antisettico) QUANTO TEMPO? 40 60 secondi Quando le mani NON sono visibilmente sporche; per la decontaminazione di routine in tutte le situazioni cliniche sotto descritte: PRIMA di avere un contatto diretto con un paziente (1B) PRIMA di indossare i guanti sterili per inserire un catetere venoso centrale (1B) PRIMA del posizionamento di un catetere vescicale, catetere venoso periferico, o altri dispositivi invasivi che non richiedono una procedura chirurgica (1B) PRIMA del passaggio da una parte del corpo contaminata ad una parte del corpo pulita durante l assistenza al paziente (II) DOPO il contatto con la cute integra dei pazienti (p.e. quando si rileva il polso, la pressione arteriosa e si solleva il paziente) (1B) DOPO il contatto con liquidi biologici o secrezioni, mucose, cute non integra e medicazioni di ferite (1A) DOPO il contatto con oggetti inanimati (incluse le apparecchiature medicali) nelle immediate vicinanze del paziente (II) DOPO la rimozione dei guanti (1B) Frizionamento con soluzione alcolica 20-30 secondi Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 14/35

6.1.2. Come effettuare l igiene delle mani? (VEDI ALLEGATO 2 - IMMAGINI) SOLUZIONE ALCOLICA Versare nel palmo della mano la quantità di soluzione indicata dal produttore; iniziare a frizionare secondo il seguente schema: ACQUA E SAPONE ANTIMICROBICO E NON Bagnare le mani con acqua tiepida NON calda (NB l acqua tiepida non rimuove gli olii protettivi dalla pelle come l acqua calda e riduce la secchezza ed irritazione delle mani prodotta dai frequenti lavaggi); Versare nel palmo della mano la quantità di sapone indicata dal produttore e iniziare a frizionare secondo il seguente schema: a. palmo contro palmo b. palmo della mano destra sopra il dorso di quella sinistra e viceversa c. palmo contro palmo intrecciando le dita tra loro d. dorso delle dita contro il palmo opposto tenendo le dita strette fra loro e. stringere ruotando il pollice sinistro nel palmo della mano destra e viceversa f. frizione rotazionale, in avanti e indietro con le dita della mano destra strette tra loro nel palmo sinistro e viceversa g. lasciar asciugare le mani g. Risciacquare le mani h. Asciugare accuratamente con salvietta monouso tamponando (per evitare abrasioni) e procedendo dalla punta delle dita verso l avambraccio i. Usare la salvietta per chiudere il rubinetto NB le mani devono essere asciutte in quanto l umidità residua favorisce la crescita di microrganismi Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 15/35

6.1.3. Antisepsi chirurgica delle mani ANTISEPSI CHIRURGICA DELLE MANI a. Rimuovere anelli, orologi e braccialetti prima dell inizio del lavaggio chirurgico delle mani (II) b. Rimuovere la sporcizia sotto le unghie usando un pulisci-unghie mantenendo le mani sotto acqua corrente (II) c. Effettuare l antisepsi chirurgica delle mani utilizzando un sapone antisettico o una soluzione a base alcolica con attività persistente prima di indossare i guanti sterili per la procedura chirurgica (1B) SAPONE ANTISETTICO Strofinare / sfregare mani ed avambracci per il tempo raccomandato dal produttore (generalmente 2-6 minuti). Tempi di strofinamento più lunghi (p.e. 10 minuti NON sono necessari) (1B) SOLUZIONE A BASE ALCOLICA CON ATTIVITA PERSISTENTE Prima di applicare la soluzione alcolica effettuare un pre-lavaggio delle mani e degli avambracci con sapone NON antisettico e asciugare completamente mani e avambracci. Dopo l applicazione della soluzione alcolica secondo le indicazioni del produttore, lasciare asciugare completamente le mani e gli avambracci prima di indossare i guanti sterili (1B) 6.1.4. Altri aspetti relativi all igiene delle mani NON indossare unghie artificiali o allungate quando si è a diretto contatto con pazienti ad alto rischio (p.e. cure intensive o sala operatoria) (1A) Mantenere la lunghezza delle unghie naturali a ¼ di pollice (circa 0.6 cm) (II) Indossare i guanti quando si può verificare contatto con sangue o altri materiali potenzialmente infetti, mucose, e cute non integra (1C) Rimuovere i guanti dopo l assistenza ad OGNI paziente. NON indossare lo stesso paio di guanti per l assistenza di più di un paziente e NON lavare i guanti per utilizzarli con pazienti diversi (1B) Cambiare i guanti durante l assistenza ad un paziente se ci si sposta da un area del corpo contaminata ad una pulita (II) Non possono essere formulate raccomandazioni circa l utilizzo degli anelli in strutture sanitarie. Tema irrisolto (nessuna raccomandazione) Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 16/35

7. RESPONSABILITÀ ATTIVITA MEDICO INF. COORD. INFERM. OSS ICI DIREZ. SANIT. Fornitura materiale* per la procedura in oggetto Approvvigionamento del X X materiale necessario Segnalazione materiale in X X X esaurimento, eventuale rottura mal funzionamento Preparazione, riordino X X dell ambiente: ripristino materiali mancanti Rispetto delle raccomandazioni X X X X ed esecuzione corretta della pratica Formazione / addestramento X X X X X X specifici per l attuazione della procedura in oggetto Supervisione, controllo X X X X applicazione procedura Segnalazione problemi rispetto X X X X alla procedura in oggetto *Materiale: soluzione alcolica, sapone semplice e antimicrobico, portasapone a muro, salviette monouso FARM. X PROVV. ECON. X Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 17/35

8. ACCESSIBILITÀ L istruzione di lavoro è disponibile sul sito intranet aziendale nell area gestione del rischio Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 18/35

9. PARAMETRI DI CONTROLLO Disponibilità dei prodotti Soluzione alcolica (150 ml con dosatore) disponibile su: carrelli per medicazioni e terapia, all uscita di ogni stanza di degenza, all uscita dei servizi igienici e vuotatoi, sale mediche e stanze infermieri Soluzione alcolica tascabile (50 ml) disponibile per tutti gli operatori sanitari Materiale per lavaggio delle mani disponibile ad ogni lavandino e funzionante: portasapone, sapone, rotoli salviette monouso e contenitore per smaltimento rifiuti Campagna di promozione per l igiene delle mani Manifesti Ministero della Salute che illustrano le diverse modalità per l igiene delle mani e poster reminders affissi in punti strategici dei reparti da individuare in collaborazione con il personale del reparto stesso Materiale disponibile su intranet (procedura, linee guida, slides CDC, slides NPSA, screen saver NPSA, ecc ) Verifica delle conoscenze Somministrazione questionario CDC per verifica conoscenza linee guida Monitoraggio consumi prodottti per l igiene delle mani Consumi dei prodotti per l igiene delle mani (soluzione alcolica, sapone) volume di prodotto/die (ml); volume per paziente/die (ml) e salvietta / rotolo cellulosa monouso Monitoraggio infezioni A cura del Gruppo Operativo operante in seno al Comitato di lotta Infezioni Ospedaliere, in sintonia con il Progetto INFEZ.OSP. (infezioni ospedaliere sorveglianza) promosso dalla Regione marzo/aprile 2007 che ha coinvolto tutti i Presidi Ospedalieri della ASL 3. Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 19/35

10. ALLEGATI 10.1. IGIENE DELLE MANI: UNA CORNICE TEORICA 1. Il problema delle infezioni associate all assistenza sanitaria Nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all assistenza sanitaria, le complicanze infettive giocano un ruolo di primo piano perché sono frequenti, hanno un elevato impatto clinico ed economico e perchè sono evitabili con l adozione di misure di provata efficacia. Secondo l OMS le infezioni associate alle cure sanitarie: colpiscono, in ogni determinato momento, nel mondo 1.4 milioni di persone in ospedale Riguardano ogni paziente nel mondo Favoriscono il fenomeno della resistenza agli antibiotici Causano perdite di miliardi di dollari ogni anno Mettono in pericolo gli operatori sanitari Mettono in pericolo i parenti /familiari dei pazienti 16 L OMS rileva che ogni giorno negli USA muoiono 247 persone in conseguenza di un infezione associata alle cure sanitarie; nel mondo almeno 1 paziente su 4 nei reparti di terapia intensiva svilupperà un infezione durante il ricovero. Questa stima è presumibilmente da raddoppiare nei paesi in via di sviluppo. 17 In Italia l incidenza media delle infezioni associate all assistenza sanitaria è tra il 4.5 e il 7% dei ricoveri (pari a circa 450.000/700.000 casi, con una mortalità dell 1%) 18 2. La prevenzione Le recenti linee guida elaborate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riaffermano quanto già ampiamente assodato in letteratura: le mani pulite sono il singolo fattore piu importante nel prevenire la diffusione di patogeni e la resistenza agli antibiotici nelle strutture sanitarie. L igiene delle mani riduce l incidenza delle infezioni ospedaliere. 19 L igiene delle mani, un azione molto semplice, rimane la prima misura per ridurre le infezioni associate alle cure sanitarie e la diffusione della resistenza agli antibiotici. 20 L OMS ha lanciato nel 2005 la campagna Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care (Sfida globale per la sicurezza del paziente Cure pulite 16 World Health Organization (WHO) Global Patient safety challenge. Clean care is safer care Ginevra - 2005 17 WHO WHO guideline on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary - 2005 18 Ministero della Salute (MdS) Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Progetto nazionale cure sicure sito internet MdS 19 Centers For Disease Control and Prevention (CDC) Guideline for hand Hygiene in Health care Settings - 2002 20 WHO WHO guideline on hand hygiene op cit Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 20/35

equivalgono a cure sicure), sollecitando tutti gli Stati membri a prestare la massima attenzione al problema della sicurezza del paziente. Il Ministero della Salute (MdS), aderendo alla citata iniziativa dell OMS, nell ambito del Progetto Nazionale Cure Sicure, ha lanciato la Campagna Cure Pulite equivalgono a Cure sicure il 13 ottobre 2005. L intervento fondamentale della campagna riguarda l igiene delle mani. Il MdS, nell ambito del progetto ha prodotto, sulla base delle linee guida dell OMS, tre manifesti I cinque momenti fondamentali per l igiene delle mani - Come frizionare le mani con soluzione alcolica - Come lavarsi le mani con acqua e sapone, che si riportano in ALLEGATO 2 con le indicazioni per l igiene delle mani e le raccomandazioni per applicare correttamente la pratica. 3. Il problema della bassa compliance degli operatori alle raccomandazioni I principali fattori causali Nonostante la provata efficacia e la semplicità della misura preventiva, la compliance degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani rimane estremamente bassa in tutto il mondo. Infermieri e medici generalmente puliscono le mani meno della metà delle volte che dovrebbero. Nei reparti di area critica, dove vi sono ritmi e carichi di lavoro elevati, l adesione alle buone pratiche può scendere fino al 10%. 21 Il CDC sottolinea che una revisione di 34 studi sull adesione alla pratica del lavaggio delle mani tra gli operatori, ha evidenziato che i tassi di compliance variano dal 5% all 81%; il tasso medio di compliance è del 40%. 22 In uno studio effettuato presso l Azienda Ospedaliera L. Sacco di Milano nei reparti di terapia intensiva si afferma che dalle indagini effettuate attraverso l osservazione diretta è emersa una scarsa adesione degli operatori alle pratiche raccomandate: 5,6%. In base ai dati raccolti, il dato può trovare giustificazione in parte nelle problematiche logistico strutturali dei reparti (il 55% dei lavandini risulta posizionato nelle infermerie), e in parte nella mancanza di conoscenze aggiornate sui nuovi prodotti e sulle metodiche innovative 23. Anche Girou et al sottolineano che la compliance, nella pratica quotidiana è ancora inccettabilmente bassa, meno del 50% nella maggior parte degli studi pubblicati negli ultimi 20 anni. Recenti studi hanno dimostrato che questo livello di compliance NON è sufficiente per ridurre il rischio di trasmissione di batteri multiresistenti negli ospedali. 24 Secondo l OMS e il CDC nei già citati documenti, i principali fattori causali della scarsa compliance si suddividono in: a) Fattori di rischio osservati che limitano l aderenza alle raccomandazioni per l igiene delle mani Lavorare nei reparti di terapia intensiva Indossare guanti / camici 21 WHO Global Patient safety challenge op.cit. 22 CDC Guideline for hand Hygiene in Health care Settings..op..cit 23 Garavaglia MT et al Mani pulite in terapia intensiva in Minerva Anestesiol. 2004 24 Girou E. et al Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial In British medical Journal 2002;325;362 Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 21/35

Attività che comportano elevato rischio di trasmissione crociata Carenza di organico / sovraffollamento Elevato numero di opportunità (le opportunità vengono definite come occasioni / momenti assistenziali in cui l igiene delle mani deve essere effettuato secondo le raccomandazioni contenute nelle linee guida) Status di aiuto infermiere (piuttosto che infermiere) Status di medico (piuttosto che infermiere) b) Fattori di rischio riferiti dagli operatori sanitari che limitano l aderenza alle raccomandazioni per l igiene delle mani I prodotti per l igiene delle mani causano irritazione e secchezza della pelle I lavandini sono collocati in posti non facilmente raggiungibili e/o i lavandini sono pochi Manca sapone e carta per asciugarsi Troppo occupati, tempo insufficiente I bisogni dei pazienti hanno la priorità L igiene delle mani interferisce con la relazione operatore-paziente Basso rischio di acquisire un infezione dai pazienti Indossare i guanti o credere che l uso dei guanti elimini la necessità dell igiene delle mani Carenza di conoscenze delle linee guida e protocolli Dimenticanza, trascuratezza Mancanza di esempi, di modelli dai colleghi e dai superiori Scetticismo circa il valore / efficacia dell igiene delle mani Disaccordo con le raccomandazioni Mancanza di informazioni scientifiche sull impatto che l igiene delle mani ha nella riduzione delle infezioni c) Fattori aggiuntivi percepiti come barriere ad una appropriata igiene delle mani: Mancanza di partecipazione attiva nella promozione dell igiene delle mani a livello individuale o istituzionale L igiene delle mani NON è una priorità istituzionale Mancanza di sanzioni amministrative per inadeguata compliance e/o incentivi per adeguata compliance Mancanza di una cultura istituzionale sulla sicurezza prevenzione dei rischi Secondo l OMS una leadership e modelli / esempi autorevoli sono gli elementi chiave per promuovere con successo la buona pratica dell igiene delle mani. 25 4. La soluzione alcolica: una modalità innovativa per migliorare la compliance degli operatori Nelle sopra citate linee guida del CDC si afferma che le soluzioni a base alcolica si sono dimostrate più efficaci rispetto al lavaggio delle mani con sapone in tutti gli 25 WHO Global Patient safety challenge.op cit. Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 22/35

studi; esse hanno ridotto il numero di batteri sulle mani in misura maggiore rispetto al sapone antisettico o ai detergenti nella maggior parte delle sperimentazioni 26 Nelle linee guida dell OMS si sottolinea che la disponibilità di soluzioni alcoliche per frizionare le mani è fondamentale per promuovere pratiche efficaci di igiene delle mani. L introduzione di una soluzione alcolica ha portato ad un incremento nella compliance degli operatori all igiene delle mani e ad una riduzione delle infezioni associate alle cure sanitarie. 27 Studi sperimentali avevano già dimostrato che la soluzione alcolica era quantomeno efficace tanto quanto il sapone antisettico nel ridurre la contaminazione delle mani. Nel 2002 lo studio randomizzato controllato di Girou E. et al conclude affermando che il frizionamento delle mani con la soluzione a base alcolica ottiene una riduzione della contaminazione batterica delle mani maggiore rispetto al tradizionale lavaggio con sapone antisettico 28 Oltre 20 studi pubblicati dimostrano che la soluzione alcolica è più efficace al sapone normale o sapone antisettico nel ridurre il numero di germi sulle mani degli operatori. Gli autori del recente testo Rischio clinico e sicurezza del paziente. Modelli e soluzioni nel contesto internazionale, nell ambito di un programma formativo per clinical risk managers della Regione Toscana, hanno effettuato visite di studio in diverse realtà ospedaliere internazionali (Regno Unito, Francia, Danimarca, Germania e USA) che hanno raggiunto risultati significativi nel miglioramento della sicurezza dei pazienti; a proposito del tema Infezioni Ospedaliere, descrivendo l esperienza negli USA, rilevano: ciò che colpisce nelle esperienze considerate è, sin dall ingresso negli ospedali, la grande attenzione ed enfasi che viene posta a questo argomento, come documentato vivamente dalla presenza di totem che richiamano l attenzione dei cittadini sul problema e che li invitano a comportamenti idonei. La più importante di tali azioni virtuose è rappresentata dalla opportunità di utlizzare un gel alcolico lavamani appositamente a disposizione degli utenti negli spazi comuni e degli operatori sanitari; tutte le strutture visitate sono provviste di numerosissime postazioni che dispensano gel alcolico. 29 Nel già citato articolo di Garavaglia et al si evidenzia che nei reparti di terapia intensiva oggetto dello studio la formazione specifica e l adozione di un antisettico a base alcolica ha portato ad aumentare in modo significativo la compliance degli operatori alle corrette pratiche di igiene delle mani 30. Girou et al rilevano che i vari tentativi di migliorare la compliance degli operatori, come aumentare il numero e l accessibilità dei lavandini, formare / educare il personale, non hanno portato ad un miglioramento significativo e duraturo della compliance. Il frizionamento delle mani con soluzione alcolica (senza utilizzo di acqua), si è dimostrato il metodo migliore per aumentare la compliance. Tuttavia molti operatori sono riluttanti ad accettare il frizionamento con soluzione alcolica in sostituzione al lavaggio delle mani. In uno studio la principale ragione di non aderenza alla raccomandazione di utilizzare la soluzione alcolica si è rivelata essere la mancanza di fiducia nella sua efficacia. 31 26 CDC Guideline for hand Hygiene op..cit 27 WHO WHO guideline on hand hygiene op cit 28 Girou E et al efficacy of handrubbing..op cit 29 Nuti S., Tartaglia R., Niccolai F. Rischio clinico e sicurezza del paziente. Modelli e soluzioni nel contesto internazionale Editore Il Mulino - 2007 30 Garavaglia MT et al Mani pulite in terapia intensiva..op cit.. 31 Girou E. et al Efficacy of handrubbing.op cit.. Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 23/35

Risulta quindi di fondamentale importanza sensibilizzare gli operatori attraverso: Diffusione capillare delle linee guida Organizzazione di riunioni informative / educative con tutto il personale per chiarire l efficacia della soluzioni alcolica e la modalità d uso garanzia della disponibilità della soluzione alcolica in tutti i servizi / reparti predisposizione di poster reminders per mantenere l attenzione degli operatori sul tema coinvolgimento dei pazienti valorizzazione dei coordinatori affidando loro il ruolo di supervisione / osservazione / monitoraggio della compliance oltre che quello di leader che funge da esempio / modello I vantaggi della soluzione alcolica sono: minor tempo (15-30 secondi rispetto ai 30-60 secondi richiesti per il lavaggio delle mani). Il fattore tempo riveste un importanza fondamentale; nello studio randomizzato controllato di Girou, infatti, la maggior efficacia della soluzione alcolica è in parte dovuta alla insufficiente durata del lavaggio delle mani. 32 Nello studio solo il 35% degli operatori rispettava il tempo raccomandato per il lavaggio. In definitiva la rapida efficacia delle soluzioni alcoliche, comparata con il lavaggio delle mani (anche utilizzando sapone antisettico), è l argomento principale che ne supporta l utilizzo nella pratica clinica. 33. Ad ulteriore conferma dell importanza del fattore tempo il CDC evidenzia che il tempo impiegato da un infermiere in un turno di 8 ore con il lavaggio delle mani con acqua e sapone è di 56 minuti (7 episodi di lavaggio/ora della durata di 60 secondi); con la soluzione alcolica è di 18 minuti (pari episodi di frizionamento con soluzione alcolica della durata di 20 secondi) 34 non serve risciacquo (acqua e lavandino); è sempre disponibile e accessibile rispetto ai lavandini: la confezione da 50 ml è tascabile, la confezione da 150 ml può essere collocata sui carrelli terapia, medicazioni ecc, all uscita di ogni stanza di degenza, all uscita dai servizi igienici e dal vuotatoio minore irritazione e secchezza della pelle (contiene glicerolo e/o sostanza emolliente) maggiore efficacia nel ridurre il numero di germi sulle mani Numerosi studi hanno dimostrato che la soluzione alcolica ha migliorato la compliance degli operatori A tale proposito merita citare i risultati dell ospedale Universitario di Ginevra riportati da Pittet su Lancet Il gruppo controllo infezioni dell ospedale universitario di Ginevra, ha promosso con successo una campagna per promuovere l igiene delle mani con particolare attenzione rivolta al frizionamento con soluzione alcolica resa disponibile al letto del paziente. La strategia per promuovere l igiene delle mani includeva l utilizzo di poster colorati che sottolineavano l importanza della pratica con particolare riferimento all utilizzo della soluzione alcolica e al feed back sulla performance. I poster sono affissi in aree strategiche all interno dell istituzione 32 Girou E. et al Efficacy of handrubbing.op cit.. 33 Ibidem 34 CDC slides set Hand Hygiene in healthcare settings core. Overview of the guidelines sito internet CDC Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 24/35

denominate Talking Walls (pareti che parlano). Il sostanziale miglioramento della compliance è risultato essere associato ad una notevole riduzione delle infezioni ospedaliere e dei tassi di trasmissione crociata di MRSA (Staphilococcus Aureo resistente alla Meticillina). La compliance è migliorata progressivamente dal 48% nel 1994 al 66% nel 1997 (p<0.001). Nonostante il ricorso al lavaggio delle mani con acqua e sapone sia rimasto stabile durante il periodo di studio, la frequenza della disinfezione delle mani con soluzione alcolica è aumentata in maniera consistente (p<0.001). Durante il medesimo periodo le infezioni ospedaliere sono complessivamente diminuite (prevalenza dal 16,9% nel 1994 al 9,9% nel 1998; p=0.04), così come i tassi di trasmissione di MRSA (da 2,16 a 0.93 episodi per 10.000 giorni-paziente; p<0.001). Il consumo di soluzione alcolica è aumentato da 3.5 a 15.4 litri per 1000 giorni-paziente tra il 1993 e il 1998 (p<0.001)..omissis.questo studio rappresenta la prima esperienza riportata di un miglioramento duraturo della compliance riferita all igiene delle mani. 35 In termini di costo-beneficio la National Patient Safety Agency (NPSA) del National Health Service (NHS) inglese, che ha lanciato una campagna nazionale (CleanYourHands Campaign) sull esempio di quella di Ginevra, volta a migliorare la compliance degli operatori, ha calcolato che il costo annuale delle infezioni associate all assistenza sanitaria nel Regno Unito è di circa 1 miliardo e di 5000 morti. I risultati della valutazione economica suggeriscono che l implementazione delle soluzioni previste dalla campagna (soluzione alcolica disponibile in tutte le strutture, poster, opuscoli per il personale e per il paziente, osservazione, monitoraggio e valutazione della compliance), realizzeranno un risparmio di circa 140 milioni e salveranno 450 vite quando il target di compliance sarà raggiunto. Per un azienda di 500 letti con circa 20.000 ricoveri annui ciò significa un risparmio netto di 460.000/anno. Considerati i modesti costi iniziali (circa 3000 per un azienda di 500 letti) della campagna, l analisi evidenzia che l intervento ha un elevato rapporto costo-benefici. 36 La campagna inglese è basata sui risultati già raggiunti a Ginevra, USA, Australia e Oxford che dimostrano come solamente migliorando la compliance nell igiene delle mani le infezioni associate all assistenza sanitaria possono essere ridotte dal 9% al 50%. 37 35 Pittet D. et al Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene in a teaching hospital Lancet 2000 356:1307-1312 36 National patient Safety Agency (NPSA) The economic case. Implementing near-patient alcohol handrub in your trust 2004 sito internet NSPA 37 NPSA Slides set Clean your hands campaign sito internet NSPA Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 25/35

10.2. ALLEGATO 2: MANIFESTI MINISTERO DELLA SALUTE OMS Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 26/35

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10.3. ALLEGATO 3 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Guideline for hand hygiene in health care settings in MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report Ottobre 25, 2002 / Vol. 51 / no RR-16) Linee-guida per l igiene delle mani nei contesti di assistenza sanitaria Preparate da J.M. Boyce M.D., D. Pittet M.D. Hospital of Saint Raphael New Haven Connecticut, Università di Ginevra (Svizzera) Riassunto: le linee guida presentano agli operatori sanitari una revisione della letteratura riguardante il lavaggio e l antispesi delle mani nei contesti di assistenza sanitaria. Inoltre esse forniscono specifiche raccomandazioni per promuovere un miglioramento delle pratiche di igiene delle mani e per ridurre la trasmissione di microrganismi patogeni ai pazienti e al personale. Questo rapporto revisiona gli studi pubblicati a partire dalla emanazione delle linee guida CDC 1985 (Garner JS, Bavero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environment control, 1985), e APIC (Association for Professionals in Infection Control & Epidemiology) 1995 (Larson EL, APIC guideline Committee. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings), e fornisce un analisi approfondita: delle pratiche di igiene delle mani utilizzate dagli operatori sanitari dei livelli di aderenza del personale alle raccomandazioni sul lavaggio delle mani dei fattori che ostacolano l aderenza. Vengono presentati nuovi studi sull efficacia in-vivo delle soluzioni alcoliche per il frizionamento delle mani e sulla bassa incidenza di dermatiti associata al loro utilizzo. Vengono sintetizzati i risultati di studi recenti che dimostrano l efficacia di programmi multidisciplinari per la promozione dell igiene delle mani e il ruolo potenziale delle soluzioni alcoliche nel migliorare le pratiche di igiene delle mani. Vengono anche incluse raccomandazioni su altri aspetti relativi all igiene delle mani (p.e. l antisepsi chirurgica delle mani, lozioni o creme per la cura della cute, la questione relativa alle unghie artificiali). PARTE II. - RACCOMANDAZIONI Queste raccomandazioni sono state elaborate per promuovere il miglioramento delle pratiche di igiene delle mani degli operatori sanitari e per ridurre la trasmissione di microrganismi patogeni ai pazienti e al personale nei contesti di assistenza sanitaria. Queste linee guida e le relative raccomandazioni NON sono da utilizzarsi a livello di stabilimenti per la lavorazione degli alimenti o di servizi alimentari e non sostituiscono le indicazioni fornite dalla FDA (Food and Drug Administration). Come nelle precedenti linee-guida del CDC/HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee), ogni raccomandazione è classificata tenendo conto dei dati scientifici disponibili, del razionale teorico, dell applicabilità e dell impatto economico. Il sistema CDC/HICPAC per classificare le raccomandazioni è il seguente: Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 29/35

Categoria 1A Categoria 1B Categoria 1C Misure la cui applicazione è fortemente raccomandata e fortemente supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati Misure la cui applicazione è fortemente raccomandata da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici oltre che da un solido razionale teorico Misure richieste da leggi federali, statali o da standard Categoria II Nessuna raccomandazione Misure la cui applicazione è suggerita e supportata da interessanti studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico Aspetto irrisolto. Pratiche per la cui efficacia non esistono sufficienti prove di evidenza o consenso 1. INDICAZIONI PER IL LAVAGGIO E L ANTISEPSI DELLE MANI Categ. 1A 1A 1A Raccomandazioni Lavare le mani con acqua e sapone non antimicrobico o con acqua e sapone antimicrobico quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate da materiale proteico, o visibilmente sporche di sangue o altri liquidi corporei. Frizionare le mani con una soluzione alcolica, quando le mani NON sono visibilmente sporche, per la decontaminazione di routine in tutte le situazioni sotto descritte. In alternativa lavare le mani con acqua e sapone antimicrobico. Frizionare le mani con una soluzione alcolica per la decontaminazione di routine: DOPO il contatto con liquidi biologici o secrezioni, mucose, cute non integra e medicazioni di ferite (se le mani NON sono visibilmente sporche) Frizionare le mani con una soluzione alcolica per la decontaminazione di routine: 1B 1B PRIMA di avere un contatto diretto con un paziente PRIMA di indossare i guanti sterili per inserire un catetere venoso centrale PRIMA del posizionamento di un catetere vescicale, catetere venoso periferico, o altri dispositivi invasivi che non richiedono una procedura chirurgica DOPO il contatto con la cute integra dei pazienti (p.e. quando si rileva il polso, la pressione arteriosa e si solleva il paziente) DOPO la rimozione dei guanti Lavare le mani con acqua e sapone antimicrobico o con acqua e sapone NON antimicrobico: PRIMA di mangiare DOPO aver usato la toilette Le salviette impregnate di sostanza antimicrobica, a causa della minor efficacia nel ridurre la contaminazione batterica sulle mani degli operatori, possono essere considerate: 1B un alternativa al lavaggio delle mani con acqua e sapone non antimicrobico NON possono sostituire il frizionamento delle mani con soluzione alcolica o il lavaggio con acqua e sapone antimicrobico Categ. Raccomandazioni Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 30/35

Frizionare le mani con una soluzione alcolica per la decontaminazione di routine: II II No Racc. PRIMA del passaggio da una parte del corpo contaminata ad una parte del corpo pulita durante l assistenza al paziente DOPO il contatto con oggetti inanimati (incluse le apparecchiature medicali) nelle immediate vicinanze del paziente Lavare le mani con acqua e sapone non antimicrobico o acqua e sapone antimicrobico se si sospetta o è provata l esposizione al Bacillus Anthracis. L azione fisica del lavare e risciacquare le mani in tali circostanze viene raccomandata in quanto gli alcoli, la clorexidina, gli iodoformi ed altre sostanze antisettiche sono scarsamente attive contro le spore In ambito sanitario non si possono formulare raccomandazioni circa l uso di routine di prodotti a base NON alcolica per il frizionamento delle mani. Tema irrisolto 2. TECNICHE PER L IGIENE DELLE MANI Categ. 1B Raccomandazioni Per decontaminare le mani con un prodotto a base alcolica: Applicare il prodotto sul palmo di una mano Frizionare le mani tra loro Coprire tutta la superficie delle mani e delle dita Frizionare fino a quando le mani sono asciutte Seguire le istruzione del produttore circa la quantità di prodotto da usare Per lavare le mani con acqua e sapone: 1B II II Bagnare le mani con l acqua Applicare sulle mani la quantità di prodotto raccomandata dal produttore Frizionare vigorosamente le mani tra loro per almeno 15 secondi Coprire tutta la superficie delle mani e delle dita Sciacquare le mani con acqua Asciugare accuratamente con salvietta monouso Utilizzare la salvietta per chiudere il rubinetto Evitare l utilizzo di acqua calda in quanto l esposizione ripetuta ad essa aumenta il rischio di dermatiti Per il lavaggio semplice delle mani è accettabile l uso di acqua e sapone normale (liquido, saponetta o polvere). Quando si utilizzano saponette dovrebbero essere di pezzatura ridotta con un portasapone che faciliti lo sgocciolamento In ambito sanitario NON è raccomandato l utilizzo condiviso da più operatori di asciugamani in stoffa semplici o a rullo Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 31/35

3. ANTISPESI CHIRURGICA DELLE MANI Categ. II II Raccomandazioni Rimuovere anelli, orologi e braccialetti prima dell inizio del lavaggio chirurgico delle mani Rimuovere i residui di sporco sotto le unghie usando un pulisci-unghie e mantenendo le mani sotto acqua corrente Effettuare l antisepsi chirurgica delle mani utilizzando un sapone antisettico o una soluzione a base alcolica con attività persistente prima di indossare i guanti sterili per la procedura chirurgica: 1B SAPONE ANTIMICROBICO SOLUZIONE A BASE ALCOLICA CON ATTIVITA PERSISTENTE Frizionare mani ed avambracci per il tempo raccomandato dal produttore (generalmente 2-6 minuti). Tempi di strofinamento più lunghi (p.e. 10 minuti NON sono necessari) 4. SCELTA DEI PRODOTTI PER L IGIENE DELL MANI Prima di applicare la soluzione alcolica effettuare un pre-lavaggio delle mani e degli avambracci con sapone non antisettico e asciugare completamente mani e avambracci. Dopo l applicazione della soluzione alcolica secondo le indicazioni del produttore, lasciare asciugare completamente le mani e gli avambracci prima di indossare i guanti sterili Categ. 1B 1B II II 1A Raccomandazioni Fornire al personale prodotti efficaci e con ridotto effetto irritante, soprattutto quando tali prodotti vengono utilizzati molte volte durante il turno di lavoro. Questa raccomandazione si applica sia ai prodotti utilizzati prima e dopo l assistenza al paziente in area clinica, che a quelli utilizzati per l antisepsi chirurgica delle mani dal personale di area chirurgica. Per migliorare l accettabilità dei prodotti per l igiene delle mani da parte degli operatori sanitari, invitarli a fornire suggerimenti circa la sensazione al tatto, la fragranza e la tollerabilità cutanea di ogni prodotto che si intende prendere in considerazione. Il costo dei prodotti per l igiene delle mani non deve essere considerato criterio prioritario di influenza nella scelta del prodotto. In fase di selezione di saponi non antimicrobici, saponi antimicrobici o soluzioni alcoliche, sollecitare informazioni dai produttori su possibili interazioni tra i prodotti usati per la pulizia delle mani, per la cura della cute e i vari tipi di guanti in uso nella struttura / ospedale Prima di assumere decisioni circa l acquisto, valutare i sistemi di erogazione (dispenser) dei vari prodotti assicurandosi che i dispenser funzionino adeguatamente ed eroghino la quantità di prodotto appropriata Non aggiungere sapone ad un dispenser parzialmente vuoto. Questa pratica di rabboccare il contenitore può provocare la contaminazione batterica del sapone Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 32/35

5. CURA DELLA CUTE Categ. 1A 1B Raccomandazioni Fornire agli operatori sanitari lozioni o creme per ridurre al minimo l insorgenza di dermatiti da contatto conseguenti all antispesi o al lavaggio delle mani Sollecitare informazioni ai produttori su eventuali effetti che le lozioni, le creme o gli antisettici a base alcolica per le mani, possono avere sull azione persistente dei saponi antimicrobici in uso nella struttura / ospedale 6. ALTRI ASPETTI RELATIVI ALL IGIENE DELLE MANI Categ. 1A Raccomandazioni NON indossare unghie artificiali o allungate quando si è a diretto contatto con pazienti ad alto rischio (p.e. cure intensive o sala operatoria) II 1C 1B II Mantenere la lunghezza delle unghie naturali a ¼ di pollice (circa 0.6 cm) Indossare i guanti quando si può verificare contatto con sangue o altri materiali potenzialmente infetti, mucose, e cute non integra Rimuovere i guanti dopo l assistenza ad OGNI paziente. NON indossare lo stesso paio di guanti per l assistenza a più di un paziente e NON lavare i guanti per utilizzarli con pazienti diversi Cambiare i guanti durante l assistenza ad un paziente se ci si sposta da un area del corpo contaminata ad una pulita No Non possono essere formulate raccomandazioni circa l utilizzo degli anelli nelle 10.3.1..1. strutture sanitarie. Tema irrisolto (nessuna raccomandazione) racc. 7. PROGRAMMI FORMATIVI E MOTIVAZIONALI PER GLI OPERATORI SANITARI Categ. II 1A II Raccomandazioni Nell ambito di un programma generale volto al miglioramento delle pratiche di igiene delle mani, formare gli operatori sanitari sulle attività assistenziali che possono dar luogo a contaminazione delle mani e sui vantaggi / svantaggi delle varie modalità utilizzate per la pulizia delle mani Monitorizzare la compliance / aderenza degli operatori sanitari alle pratiche raccomandate per l igiene delle mani e fornire informazioni (feed-back) sulla loro performance Incoraggiare i pazienti e i loro familiari a ricordare agli operatori di decontaminare le loro mani 8. MISURE AMMINISTRATIVE Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 33/35

Categ. 1B 1B 1A Raccomandazioni Considerare una priorità istituzionale il miglioramento dell aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani e fornire un adeguato supporto amministrativo e risorse finanziarie Implementare un programma multidisciplinare volto a migliorare l aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani Per migliorare l aderenza del personale alle raccomandazioni sull igiene delle mani dovranno essere disponibili e accessibili soluzioni alcoliche per il frizionamento delle mani. Nelle aree assistenziali dove si prevede un carico di lavoro elevato e un assistenza di alta intensità, le soluzioni alcoliche per il frizionamento delle mani dovranno essere disponibili: all ingresso della stanza, o a lato del letto, o in altri posti convenienti per l uso in confezioni tascabili che ogni operatore possa portare con sé 1C Immagazzinare le soluzioni alcoliche per il frazionamento delle mani in armadi o aree idonee alla conservazione dei materiali infiammabili PARTE III INDICATORI DI PERFORMANCE Si raccomandano i seguenti indicatori di performance per valutare i miglioramenti dell aderenza degli operatori alle raccomandazioni sull igiene delle mani: A. Monitorizzare e registrare periodicamente l aderenza degli operatori alle raccomandazioni (per reparto o per servizio); l aderenza è calcolata come il numero di pratiche di igiene delle mani effettuate dal personale/numero di opportunità (x100). Fornire feedback agli operatori sulla loro performance B. Monitorizzare il volume di soluzione alcolica (o detergente, antisettico per il lavaggio delle mani), utilizzato per 1000 giorni/paziente C. Monitorizzare l aderenza degli operatori alla raccomandazione di non indossare unghie artificiali D. Quando si verificano episodi di infezione, valutare l adeguatezza dell igiene delle mani degli operatori Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 34/35

GRUPPO DI LAVORO Hanno partecipato al Gruppo Operativo mani pulite : Dr. A. Boschetti Farmacista Ambito Ponente Dott.ssa M. T. Calcagno Responsabile NN.OO. Ambiti Ponente e Nord Dr. E. Chiari Coordinatore PP.OO.- Presidente CIO (Comitato di Lotta Infezioni Ospedaliere) Dott.ssa A. Corbella CPSE Infermiere - Responsabile Distretto Socio Sanitario 8 D.ssa M. De Martini DMO S.O. Sant Antonio Recco Dott.ssa M. Di Gaetano CPSE Infermiere Ufficio Qualità Dott.ssa S. Giacobbe CPSE Infermiere - Coordinatrice Infermieristica S.O. La Colletta Dott. F. Piu CPSE Infermiere - Coordinatore P.O. Nord Dott.ssa B. Rebagliati Coordinatore Ugr Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL- Igiene mani-00 Rev. 0.0 Data: 22/11/07 Pag. 35/35