EMODIALISI DOMICILIARE Dott. Adriano Piluso Azienda USL Toscana Centro U.O. Nefrologia e DialisiPistoia Ordine dei Medici di Pistoia 16 Marzo 2019
PREMESSE La Malattia Renale Cronica negli stadi avanzati è caratterizzata dalla Sindrome Uremica con manifestazioni e sintomi che interessano tutti gli organi e apparati: - SINTOMI NEUROLOGICI sia sul SNC che SNP (sonnolenza diurna, confusione mentale, singhiozzo, neuropatia periferica SM, etc..) - SINTOMI CARDIOVASCOLARI (cardiomiopatia, pericardite) - SINTOMI POLMONARI (polmonite, pleurite) - SINTOMI GASTROINTESTINALI (anoressia, nausea, vomito, gastroduodenite, enterocolite, etc..) - SINTOMI DERMATOLOGICI (prurito, alterazioni pigmentazione) - SINTOMI DEL SISTEMA EMOPOIETICO (anemia, tendenza al sanguinamento) - ALTERAZIONI ENDOCRINE (IperPTH secondario, intolleranza ai carboidrati, iperlipemia. etc..) - ALTERAZIONI OCULARI(calcificazioni corneali e congiuntivali)
Essenzialmente possiamo dire che l uremia è determinata da: 1. Alterazioni dell escrezione del catabolismo, in particolare di quello proteico 2. Alterazioni dell equilibrio acido-base e idro-elettrolitico 3. Alterazioni di alcuni ormoni: Eritropoietina, Renina, Metabolita attivo vitamina D Da queste alterazioni funzionali derivano molti segni clinici dell uremia.
a. La riduzione dell escrezione di sodio e acqua causa ritenzione idrica, ipervolemia, e quindi ipertensione arteriosa. b. La riduzione dell escrezione di acido urico è causa della gotta secondaria. c. La riduzione dell escrezione di potassio determina iperpotassiemia con tutti i sintomi correlati. d. Il deficit di escrezione di ioni idrogeno determina l acidosi metabolica e di conseguenza iperpotassiemia. e. Il deficit di escrezione dei fosfati determina un elevato prodotto calcio x fosforo che provoca prurito e fa depositare di calcio nei tessuti f. Il deficit di calcitriolo fa diminuire l assorbimento intestinale di calcio che è alla base delle alterazioni ossee dell uremia g. Il deficit di eritropoietina è una delle cause di anemia h. L elevata produzione di renina è una delle cause di ipertensione
Quindi UREMIA = STADIO FINALE DELLA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Il paziente in fase uremica ha necessità pertanto di depurare il sangue dalle tossine uremiche e di rimuovere i liquidi in eccesso. La DIALISI è il processo di depurazione artificiale del sangue. La DIALISI, per quanto possibile, vicaria la funzione renale e contrasta le alterazioni uremiche.
Le metodiche che permettono al paziente di contrastare i sintomi dell uremia e quindi di permettere sia il benessere fisico, sia la sopravvivenza sono tre: 1. DIALISI EXTRACORPOREA (Emodialisi al centro dialisi, Emodialisi domiciliare) 2. DIALISI PERITONEALE (Manuale ed Automatizzata) 3. TRAPIANTO RENALE Oggi parleremo della EMODIALISI DOMICILIARE (HDD)
Un paziente in dialisi affronta tutta una serie di situazioni (complicazioni fisiche e cliniche, cambiamento di dieta e regime alimentare, allestimento di una fistola o posizionamento di un catetere) che rappresentano una fonte di disagio emotivo e psicologico e sono percepiti come uno stato di ansia e angoscia. Un paziente emodializzato in ospedale, deve aggiungere al disagio della dialisi, quello di essere un malato ricoverato a giorni alterni (sick role cycle), oscillando fra due condizioni tra loro contrastanti. Sul piano psicologico la dialisi domiciliare presenta molti aspetti favorevoli: evita il rapporto settimanale con l ospedale, dà maggior senso di autonomia, possibilità di organizzare meglio il lavoro, i rapporti interpersonali, il tempo libero, le vacanze etc..
Emodialisi convenzionale Ospedale o Centro Dialisi 3-4 ore per trattamento 3 volte alla settimana (o ogni altro giorno) Non fornisce gli stessi benefici della dialisi più frequente
EMODIALISI DOMICILIARE:HDD Emodialisi breve/frequente domiciliare 2-2,5 ore di trattamento Effettuata 5-6 giorni alla settimana Illustration obtained from National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health: http://www.catalog.niddk.nih.gov/imagelibrary.
Dialisi domiciliare 1960 Drake-Willock 4002 with Kiil Dialyzer Milton Roy Model A Boen Automatic PD Cycling Machine
La Dialisi nel Mondo - Pazienti Prevalenti nel 2009
Tasso di utilizzo internazionale della HDD International Rates of Home Hemodialysis Usage Per milione di persone (PMP) 77 42 15.6 9.7 8 Australia Canada Finland New Zealand United States Agar, John. International Variations and Trends in Home Hemodialysis. Advances in Chronic Kidney Disease. 2009:16:205-214
La dialisi domiciliare in Italia 0,3% Dati SIN e GSDP HHD PD
Ragioni del Declino dell HDD Riduzione del numero di pazienti idonei (età, patologie) Perdita di esperienza e interesse da parte dei centri dialisi Diffusa convinzione della necessità della presenza di un infermiere durante la dialisi Ridotto numero di centri con programma di HDD Aumento dei centri dialisi privati Paura degli aspetti tecnici (infissione aghi, gestione monitor) e sociali (paura dell isolamento) Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41: 380.
Alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, la HDD però trova importanti motivazioni: - Sia di ordine clinico (migliori outcomes clinici e migliore qualità della vita) - Sia socio economico (riduzioni dei costi di terapia emodialitica, riabilitazione socio lavorativa) Sulla scorta della positiva esperienza con la dialisi peritoneale al fine di offrire una ulteriore opzione terapeutica ai pazienti che necessitano di dialisi, abbiamo dato vita al programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare (HDD)
Il percorso di HDD prevede: - Criteri di eleggibilità e di idoneità del paziente e del caregiver Il successo della HDD è strettamente dipendente da una accurata ed attenta scelta del paziente e della persona che lo aiuta nel trattamento (caregiver) secondo linee guida NICE (Il Caregiver, viene definito come la persona principalmente responsabile dell assistenza del paziente nel corso della malattia e più strettamente coinvolta nella cura del paziente. Può essere il coniuge, un familiare, un amico, una badante o un volontario, purché abbia il livello base di istruzione obbligatoria e durante la formazione deve dimostrare di poter gestire una seduta dialitica domiciliare.
In accordo con i criteri del NICE, un paziente viene ritenuto idoneo alla HDD se: - Fortemente motivato ad apprendere le procedure necessarie ed accettare le modalità del trattamento domiciliare. - E dotato di un accesso vascolare per dialisi ben funzionante e non particolarmente difficile da gestire. - Ha una buona stabilità cardiovascolare intradialitica. - Il suo domicilio presenta un locale idoneo ad ospitare l apparecchiatura per l emodialisi, allo svolgimento del trattamento e spazio sufficiente ed adeguato per lo stoccaggio del materiale e dei rifiuti. - L impianto elettrico del domicilio è a norma ed è presente uno scarico fognario - Presenza di uno o più caregiver ben predisposti ed idonei
Il paziente/caregiver che risultano idonei sono sottoposti a vari colloqui in cui vengono spiegate le modalità del trattamento e firmano un documento di consenso in cui sono contenute tutte le informazioni. Anche se la metodica viene praticata a domicilio, il paziente continuerà ad essere seguito dal personale medico ed infermieristico della Nefrologia e Dialisi. Lo staff medico-infermieristico pratica un sopralluogo presso il domicilio e ne verifica i requisiti richiesti.
Struttura del Percorso in HDD Criteri di eleggibilità paziente e caregiver Corretta informazione Idoneità paziente e caregiver Consenso informato paziente Idoneità locali domicilio paziente Training paziente e caregiver EMODIALISI DOMICILIARE Valutazione finale paziente e caregiver
Principali vantaggi: Nessuna modifica a casa NxStage System One: Normale presa di corrente con massa a terra Nessun consumo di acqua Nessun aggravio di costi per le bollette acqua
Componenti del sistema System One Cycler Cartuccia monouso Drop-in Kit preassemblato di linee e filtro da inserire all interno del cycler Sacche di dialisato pronte all uso da 5 litri
Liberi di viaggiare Il sistema NxStage System One è stato progettato per essere portatile. I pazienti utilizzano sempre sacche di dialisato da 5 litri pronte all uso. I pazienti ricevono la fornitura del materiale disposables direttamente nel luogo di vacanza
Analogie con la dialisi peritoneale Tampone lattato Saturazione del dialisato (tempo di sosta) Dose dialitica (prescrizione: volume totale di trattamento) Kt/V settimanale
Analogie con la dialisi tradizionale Dipendenza dal flusso sangue Controllo delle pressioni ematiche e del circuito dei liquidi Qualsiasi accesso vascolare (protesi, fistola, catetere) Anticoagulante
Perchè la dialisi domiciliare deve continuare a crescere Potenziamento della dialisi domiciliare è uno dei 4 obiettivi della SIN Il 30% dei trattamenti dialitici Il 20% in PD Il 10% in HHD
Perché proporre l HDD? Miglior Sopravvivenza Sopravvivenza del paziente a 5 e 15 anni rispettivamente del 90 e 50% Conferma dai dati da parte dell USRDS: risk ratio 0.37 versus 1.00 (dom vs amb), anche con un dato corretto per dati anagrafici e fattori comorbidi: risk ratio 0.56 vs 1.00 (dom vs amb) Mailloux LU, Home hemodialysis: outcome during a 24 years period of time from 1970 to 1993. Adv Ren Replace ther 1996; 3:112
Perché proporre l HDD? Miglior Sopravvivenza Il dato è stato osservato anche in casistiche francesi (registro nazionale) e svizzere (studio caso controllo) 80 HHD 100 % % 70 HOSP 80 60 50 60 40 40 30 20 20 10 0 0 5 anni 10 anni French Registry HHD HOSP 5 anni 10 anni 20 anni Saner E, Outcome of home hemodialysis patients: A case-cohort stud. Nephrol Dial Transpl 2005; 20:604
Perché proporre l HDD? Possibilità di Aumentare la Dose Dialitica L emodialisi domiciliare, lontana dai vincoli imposti dalla disponibilità di posti letto e dai turni della sala dialisi ospedaliera, permette di incrementare la frequenza e la durata dei trattamenti emodialitici, giustificando in buona parte i migliori outcomes dei pazienti. US renal data system, USRDS 2005 Annual Data Report Am J Kid Dis 2006; 47 (suppl 1): S1 Blagg CR, Dialysis: Medical, psychological, and economic problems unique to the dialysis patient. In: The Kidney, Brenner BM, Rector FC, Wb Saunders, Philadelphia 1976, p1705
Benefici della dialisi domiciliare frequente La dialisi domiciliare frequente permette i seguenti benefici, rispetto alla dialisi trisettimanale nel centro dialisi 1 : Migliore controllo degli incrementi ponderali con minori ups and downs Dieta più libera Miglior controllo della pressione arteriosa Maggiore flessibilità e libertà nello schema di trattamento Minor viaggi casa-ospedale-casa Migliore QoL La valutazione non si deve fermare al solo Kt/V, bisogna anche valutare: QoL Bassa richiesta di EPO e farmaci ipotensivi Presenza di buon appetito Assenza di astenia e prurito 1 Home Dialysis Central, 5 types of home dialysis : http://www.homedialysis.org/learn/types/.
Le frequenza stressa meno del tempo? E il troppo tempo o la frequenza maggiore che stressa? Il tempo stressa più della frequenza?
Outcomes relativi alla frequenza Considerando la maggiore frequenza I pazienti che effettuano 5-6 trattamenti/settimana vs pazienti a 3 trattamenti/settimana riportano: - Riduzione della massa ventricolare sinistra 1 - Miglior soppravvivenza a 3 anni 2
Outcomes relativi al tempo Considerando il tempo più lungo I pazienti che effettuano trattamenti più lunghi riportano: - Maggiori clearance del fosforo 1
Cosa ci dice la letteratura Tre studi di grandi dimensioni, unicamente realizzati per HDD 1 Frequent Hemodialysis Network (FHN) Trial¹ Trial controllato randomizzato. Sponsorizzato da CMS e NIH Risultati pubblicati a Dicembre 2010 su NEJM 2 Chronic Disease Research Group Study² Analisi retrospettiva dei dati di mortalità del USRDS. Supportato da un grant di NxStage Medical Risultati presentati al NKF Spring Clinical Meeting, 2011 3 FREEDOM Study³ Studio di coorte abbinato, prospettico. Sponsorizzato NxStage Medical. Risultati pubblicati su AJKD, CJASN ¹The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 2010:363;2287-2300. ²Weinhandle E, et al. Relative Mortality in Daily Home and Matched, Thrice-weekly In-center Hemodialysis Patients. Poster at NKF Spring Clinical Meeting, April, 2011. ³Jaber B, et al. Scope and Design of the Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements (FREEDOM) Study. Am J Kidney Dis 53:310-320. Impact of At-home Short Daily Hemodialysis on Restless Legs Symptoms and Sleep Disturbances. Jaber, et al on behalf of the FREEDOM Study Group. Cjasn Vol 6 May, 2011.
FHN Study Supportato da National Institutes of Health (NIH) e dal Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Lo studio è stato progettato per determinare se l'aumento della frequenza della dialisi porta a cambiamenti positivi alla massa ventricolare sinistra, al benessere della salute fisica ed a altri risultati intermedi tra i pazienti sottoposti ad emodialisi. The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 2010:363;2287-2300.
FHN Study Design Multicentrico Prospettico Randomizzato a gruppi paralleli Condotto tra Gennaio 2006 and Marzo 2010 11 Università, 54 centri dialisi del Nord America The NxStage System One was not used in the FHN Daily Trial. The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week vs. Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 2010:363;2287-2300.
FHN Conclusioni L emodialisi frequente, rispetto alla emodialisi convenzionale, è stata associata ad un miglioramento della massa ventricolare sinistra, minor indice di mortalità e ad un aumentato benessere fisico, ma ha richiesto un numero maggiori di intervento sull'accesso vascolare The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 2010:363;2287-2300.
Chronic Disease Research Group The Chronic Disease Research Group è una divisione del Minneapolis Medical Research Foundation, impegnata ad indagare sulle malattie croniche al fine di migliorare la salute pubblica. Questo è il primo studio nel suo genere e confronta attentamente la popolazione dei pazienti in trattamento di emodialisi domiciliare con i pazienti che eseguono la dialisi nei centri dialisi, valutando alcune variabili quali la comorbilità e la severità della malattia, determinando l'impatto sulla mortalità. Dr. Allan Collins, professor of medicine, University of Minnesota, and Director, Chronic Disease Research Group The FHN Trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. The New England Journal of Medicine. 2010:363;2287-2300. Quoted statement from April 28, 2011 NxStage press release highlighting results presented at 2011 NKF Spring Clinical Meeting.
Design dello studio Studio di coorte retrospettivo che confronta la mortalità dei pazienti in HDD quotidiana (DHHD) vs la mortalità dei pazienti sottoposti a trattamenti trisettimanali, eseguiti nei centri dialisi (ICHD). Inclusi 1873 pazienti che hanno iniziato la DHHD con System One NxStage nel periodo 2005-2007. Per ogni paziente in NxStage, sono stati condotti 5 controlli, selezionati dal registro USRDS (n=9.365) Weinhandle E, et al. Relative Mortality in Daily Home and Matched, Thrice-weekly In-center Hemodialysis Patients. Poster at NKF Spring Clinical Meeting, April, 2011
Conclusioni La DHHD è associata ad un rischio di mortalità significativamente più bassa. Sono necessari ulteriori studi per valutare gli effetti della DHHD, sulle malattie cardiovascolari e sulle infezioni. Weinhandle E, et al. Relative Mortality in Daily Home and Matched, Thrice-weekly In-center Hemodialysis Patients. Poster presentation at NKF Spring Clinical Meeting, April, 2011
THE FREEDOM STUDY Design & Protocollo di studio Studio multicentrico prospettico di coorte. I pazienti sono il controllo di se stessi. Arruolamento sino a 500 pazienti provenienti da un massimo di 70 centri dialisi. Minimo di 1 anno di follow-up. I pazienti eleggibili sono pazienti adulti con ESRD che necessitano di dialisi Studio sponsorizzato da NxStage Medical, Inc.
HDD quotidiana (SDHD) riduce la sindrome depressiva (punteggio BDI) N = 128 Jaber B, et al. Improvements in Depressive Symptoms and Post-Dialysis Recovery Time. Am J Kidney Dis 56:531-539, 2010.
Post-dialysis time to recovery (minutes) SDHD riduce il tempo di recupero da astenia post dialitica 700 600 476 500 400 300 200 100 62 63 0 Baseline Month-4 Month-12 N = 128 N = 128 Jaber B, et al. Improvements in Depressive Symptoms and Post-Dialysis Recovery Time. Am J Kidney Dis 56:531-539, 2010.
RLS Distribution (%) IRLS score distribution (%) SDHD migliora la Restless Legs Syndrome (la sindrome delle gambe senza riposo) (punteggio IRLSSG) 100% No RLS RLS 100% IRLS<15 IRLS=>15 90% 80% 70% 35% 32% 26% 80% 59% 43% 60% 60% 50% 40% 30% 65% 68% 74% 40% 57% 20% 20% 41% 10% 0% 0% Baseline Month-4 Month-12 Baseline N = 127 N = 46 Jaber B, et al. Improvements in Restless Legs Symptoms and Sleep Disturbances. Clin J Am Soc Nephrol 6: 1049 1056, 2011. Month-12
SDHD riduce la necessità di antipertensivi % di pazienti che non hanno la necessità di assumere l antipertensivo 50% 47% 40% 30% 20% p< 0.002 21% 39% 2,0 1,6 1,2 0,8 Numero di antipertensivi prescritti per paziente 1.7 ± 1.4 1.3 ± 1.3 p< 0.0001 1.0 ± 1.3 10% 0,4 0% Baseline Month-4 Month-12 0,0 Baseline Month-4 Month-12 N = 57 N = 45 Jaber B, et al. Poster presentation. SDHD Reduces The Need for Anti-Hypertensive Medications ASN Renal Week 2009.
SDHD migliora la salute psico-fisica (Punteggio SF-36) 16 Figure 1: 12-Month Change in SF-36 Domain Score (by PCS Baseline Tertile) 1st PCS Tertile (Mean Baseline PCS = 23, Range 8-29) 2nd PCS Tertile (Mean Baseline PCS = 34, Range 29-39) 3rd PCS Tertile (Mean Baseline PCS = 46, Range 39-60) 12 8 4 0-4 N = 155 Physical Health Domains Mental Health Domains Physical Functioning Role Physical Bodily Pain General Health Vitality Role Emotional Mental Health Social Functioning Finkelstein F. et al. SDHD improves SF-36 Health Survey Domains. Poster presentation ADC 2011
Il costo globale della terapia
Conclusioni - 1 L'evidenza clinica dimostra sempre più i benefici sul benessere e sulla QOL dei pazienti trattati con schemi dialitici più frequenti. Informare correttamente il paziente ed i famigliari per comprendere i vantaggi, i rischi e le responsabilità delle terapie dialitiche domiciliari.
Conclusioni - 2 La HHD deve essere considerata come un ulteriore modalità di trattamento quando la PD fallisce per cause cliniche o quando vi è un paziente che rientra da trapianto. La PD e la HHD non devono essere interpretate come dicotomiche, ma bensì come complementari.
Ordine dei Medici di Pistoia 16 marzo 2019 GRAZIE PER L ATTENZIONE