LAUREANDA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE: CRISTINA SPINA Tesi: GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE: (DALL ASSISTENZA AMBULATORIALE ALLA GESTIONE IN CONTROLLO REMOTO) INTRODUZIONE...2 CAPITOLO 1 - L UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO...4 1.1 COS È L ICD...4 1.1.1 INDICAZIONI ATTUALI ALL IMPIANTO DI ICD...5 1.1.2 SVILUPPO E DIFFUSIONE DELLA TECNOLOGIA...5 1.1.3 IL CONTROLLO STRUMENTALE DELL ICD...6 1.2 SISTEMI DI MONITORAGGIO DI PARAMETRI FISIOLOGICI NELL ICD...7 1.2.1 MONITORAGGIO DELL IMPEDENZA POLMONARE...7 1.2.2 VARIABILITÀ DELLA FREQUENZA CARDIACA...10 1.2.3 MONITORAGGIO DEL TRATTO ST...12 1.2.4 ALTRI PARAMETRI DI MONITORAGGIO...12 Andamento della frequenza cardiaca...12 Percentuale di stimolazione...12 Presenza di episodi di fibrillazione atriale...13 Indicatori di attività fisica del Paziente...14 1.2.5 ALLARMI ACUSTICI...14 1.3 ESISTE DAVVERO LA NECESSITÀ DI UN MIGLIOR MONITORAGGIO DELLA STABILITÀ CLINICA?...14 CAPITOLO 2 - MODELLI ASSISTENZIALI MULTIDISCIPLINARI 2.1 DAL LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA NON INVASIVA ALL AMBULATORIO PER LO SCOMPENSO...16 2.2 DALL AMBULATORIO PER LO SCOMPENSO (ANCHE) A CASA DEL PAZIENTE...16 CAPITOLO 3 - IL RUOLO INFERMIERISTICO NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE PORTATORE DI ICD...19 3.1 MULTIDISCIPLINARIETÀ ED INTEGRAZIONE...19 3.2 CONTROLLO DEI PARAMETRI FISIOLOGICI NELL AMBULATORIO PER LO SCOMPENSO...21 3.3 CONTROLLO DEI PARAMETRI FISIOLOGICI CON SISTEMA DI MONITORAGGIO REMOTO...22 3.4 BISOGNI FORMATIVI DELL INFERMIERE COINVOLTO NEL SISTEMA DI MONITORAGGIO...23 CONCLUSIONI...25
INTRODUZIONE Lo scompenso cardiaco è la prima causa di ospedalizzazione e la principale causa di morbilità e mortalità fra la popolazione. La disfunzione cardiovascolare può manifestarsi con insufficienza cardiaca congestizia, coronaropatie ed aritmie. Lo scompenso cardiaco è una condizione in cui il cuore è debole e non pompa adeguatamente il sangue. Se la frequenza e il ritmo non sono regolari il cuore non può svolgere efficacemente la sua funzione di pompa finalizzata a che il sangue ossigenato e gli elementi nutritivi indispensabili alla vita raggiungano tutti gli organi (compreso il cuore stesso) e i tessuti. Quando il ritmo è irregolare o variabile si parla di cuore aritmico e si ha a che fare con una condizione clinicamente pericolosa. A tal proposito si trova di maggior impiego l utilizzo e l impianto dei Defibrillatori Cardiaci Impiantabili in grado di riconoscere e interrompere un aritmia ventricolare maligna. Il defibrillatore impiantabile è un dispositivo inserito nel torace che controlla e corregge gli episodi di tachicardia grave e di fibrillazione. L invenzione del dispositivo cardiaco impiantabile (ICD) risale a più di 30 anni fa; i primi impianti sperimentali, risalgono al 1975 ad opera del Prof. M. Mirowski, un ricercatore polacco che lavorava negli USA. I primi interventi di impianto di un defibrillatore erano effettuati in anestesia generale e duravano ore con la necessità di un approccio chirurgico che richiedeva l apertura del torace e il posizionamento direttamente sul cuore degli elettrocateteri, collocando il device in addome, in considerazione delle sue rilevanti dimensioni e peso. Il defibrillatore svolge due funzioni: la prima, quando il cuore accelera pericolosamente i suoi battiti, generando una tachicardia non controllata, il defibrillatore invia alcune piccole scariche elettriche che azzerano per pochissimo tempo il battito con l obiettivo di terminare il ritmo patologico. Subito dopo, il cuore da solo riprende a battere con ritmo normale. Questa azione di convertire il ritmo tachicardico o di iniziale fibrillazione in un altro regolare, attraverso un brevissimo arresto dei battiti, è detta cardioversione. La seconda azione si manifesta quando il cuore entra in fibrillazione generalizzata in particolare a livello ventricolare e quindi, come già detto prima il cuore cessa di funzionare. In sostituzione dei battiti, si genera una specie di tremore generalizzato, inefficace per la contrazione. Il defibrillatore in questo caso invia una scarica più forte rispetto al caso precedente, ottenendo comunque un arresto del fenomeno ed una ripartenza regolare. 2
Questo tipo di intervento, molto importante nei casi di fibrillazione ventricolare, è una vera e propria defibrillazione. L utilizzo principale è ovviamente rivolto a quelle persone che soffrono di forme sostenute di tachicardia ventricolare o che abbiano già avuto episodi di arresto cardiaco. Il defibrillatore impiantabile consente a queste persone di vivere con maggiore tranquillità la possibilità che si verifichino eventuali episodi di tachicardia, e di vedere incrementate le loro opportunità di sopravvivenza. Il defibrillatore è usato utilmente anche in alcuni pazienti con pregresso infarto e varie forme di cardiomiopatia. Va però precisato che non tutti i pazienti con aritmie cardiache hanno necessità di questo dispositivo. L impianto del defibrillatore richiede un intervento di piccola chirurgia che può essere effettuato in un laboratorio di elettrofisiologia invasiva. L inserimento è effettuato tramite due incisioni nel torace sotto la clavicola, una delle quali su di una vena. Il paziente sotto anestesia, non avvertirà nulla durante l ora necessaria all intervento. Normalmente per questo intervento è richiesto un breve periodo di ospedalizzazione. Il ritorno alla vita normale è previsto in modo graduale, ma rimangono sconsigliati sforzi pesanti o azioni vigorose. In alcuni casi, comunque raramente, possono comparire mancanza di respiro, vertigini, palpitazioni o dolore toracico ed è quindi necessario monitorizzare il Paziente nell immediato periodo post impianto. 3
CAPITOLO 1 L UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO 1.1 Cos è l ICD L ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator defibrillatore impiantabile) è un dispositivo che viene impiantato sottocute nel torace ed è costituito da un generatore e da uno o più elettrocateteri che collegano il generatore alle camere cardiache. Il dispositivo è in grado di rilevare, interpretare e memorizzare l attività elettrica intrinseca del cuore e, all occorrenza, di intervenire con stimolazione ad alta frequenza o shock, interrompendo un aritmia potenzialmente pericolosa per la vita. Il defibrillatore cardiaco impiantabile è infatti in grado di riconoscere una tachiaritmia ventricolare maligna e di erogare automaticamente una terapia elettrica immediata in pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa. In base alle modalità di stimolazione, si distinguono ICD monocamerali, bicamerali e biventricolari (ICD tricamerali). Tutti gli ICD hanno anche funzione di stimolazione cardiaca, analogamente ai pacemaker. I dispositivi monocamerali, i primi entrati in commercio ed ancora in uso, presentano un solo elettrodo impiantato nel ventricolo. Gli ICD bicamerali richiedono l impianto di due elettrodi uno in atrio ed uno in ventricolo e permettono la stimolazione, l analisi e la classificazione del ritmo sia ventricolare che atriale. La presenza di un elettrocatetere in atrio destro consente di classificare con più precisione i ritmi cardiaci. L elettrodo di defibrillazione è quello posizionato all apice del ventricolo destro. Gli ICD biventricolari prevedono l inserimento, oltre all elettrodo in atrio destro e a quello di defibrillazione all apice del ventricolo destro, di un elettrodo in seno coronarico, in grado di stimolare la parete laterale del ventricolo sinistro. Quest ultimo elettrodo permette la resincronizzazione tra contrazione della parete settale e della parete laterale del ventricolo sinistro che in presenza di blocco di branca sinistra completo avvengono in tempi ritardati, peggiorando in tal modo l già compromessa efficienza della pompa ventricolare. Questi ICD trovano indicazione nella terapia dello scompenso cardiaco congestizio sintomatico. 4
I vari modelli di ICD, prodotti dalle diverse ditte, si differenziano tra loro sostanzialmente in base alla programmabilità, ad algoritmi e a parametri di stimolazione e di memorizzazione dei dati. 1.1.1 Indicazioni attuali all impianto di ICD Il primo tipo di indicazione all impianto di ICD che ha trovato applicazione nella clinica è stato in quei pazienti che avessero presentato forme sostenute di tachicardia ventricolare o sopravvissuti ad episodi di arresto cardiaco; si definisce questo tipo di indicazione come prevenzione secondaria. Successivamente ha preso diffusione l utilizzo in prevenzione primaria, cioè in pazienti che non avevano presentato aritmie sostenute o arresto cardiaco, ma che fossero a rischio elevato di morte improvvisa aritmica. Per la selezione di questo tipo di pazienti ci si era basati in una prima fase sullo studio elettrofisiologico invasivo; è però emerso che il grado di disfunzione ventricolare, quale stimato dalla frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro, rappresenta un migliore predittore del rischio di morte aritmica. Le indicazioni all impianto di ICD riportate nelle Linee Guida sullo scompenso cardiaco della Società Europea di Cardiologia (1) in prevenzione secondaria sono rappresentate da pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare o pazienti con documentazione di tachicardia ventricolare con sincope o con grave instabilità emodinamica, con FE 40%, in terapia medica ottimale. Le indicazioni all impianto di ICD riportate nelle medesime Linee Guida in prevenzione primaria: sono rappresentate da disfunzione ventricolare con FE 35%, sia di eziologia ischemica che non ischemica, in classe funzionale New York Heart Association (NYHA) II o III, cioè pazienti con sintomatologia da sforzo. Per i pazienti che abbiano avuto un infarto del miocardio, è richiesto che siano passati almeno 40 giorni. Per tutti i pazienti è richiesto che sia ragionevolmente prevedibile una sopravvivenza di almeno un anno con una buon stato funzionale. L indicazione a defibrillatore biventricolare (CRT: Cardiac Resinchronization Therapy) viene posta in pazienti con FE 35%, sia di eziologia ischemica che non ischemica, in classe NYHA II-IV (pazienti con sintomi per sforzi della vita quotidiana o a riposo), con complesso QRS sull elettrocardiogramma di durata 120 msec. 1.1.2 Sviluppo e diffusione della tecnologia L invenzione dell ICD data a poco più di 30 anni. Risalgono infatti al 1975 i primi impianti sperimentali del Prof. M.Mirowski, un ricercatore polacco che lavorava negli USA. 5
I primi interventi di impianto del defibrillatore erano effettuati in anestesia generale, duravano ore, con la necessità di un approccio chirurgico che richiedeva l apertura del torace e di posizionamento direttamente sul cuore degli elettrocateteri, con posizionamento della cassa dell apparecchio in addome, in considerazione delle sue rilevanti dimensioni e peso (200 cc di volume). L evoluzione tecnologica ha consentito di semplificare molto l intervento d impianto, rendendolo cosi meno rischioso: oggi un defibrillatore viene impiantato in anestesia locale, posizionato in sede pre-pettorale (in considerazione delle ridotte misure, con volume intorno ai 40 cc) e viene effettuato dall elettrofisiologo in sala di emodinamica. La semplificazione della tecnica di impianto ha sicuramente contribuito al progressivo aumento del numero di impianti. Si consideri che dagli ultimi dati pubblicati dal registro dell Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC), nell anno 2005 in Italia sono stati impiantati 11192 ICD, corrispondenti a 189 impianti ogni milione di abitanti. Anche nel nostro Centro il numero di impianti è andato incrementando: 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 1.1.3 Il controllo strumentale dell ICD Il corretto funzionamento dell ICD viene verificato attraverso un controllo strumentale effettuato con un apposito programmatore, che viene effettuato dopo l impianto subito prima della dimissione, quaranta giorni dopo, e successivamente ogni 6-8 mesi. La prima finalità del controllo strumentale è quella di verificare l integrità del sistema costituito dall ICD, dai suoi elettrocateteri, e dell interazione tra gli elettrocateteri ed il cuore. Infatti, anche se l elettrocatetere viene posizionato in modo ottimale al momento dell impianto, è infatti possibile che nei giorni successivi subisca uno spostamento, modificando le proprietà del contatto con la parete cardiaca, ed interferendo con il corretto funzionamento. Alcune volte il problema è semplicemente costituito da una reazione 6
infiammatoria al contatto con l estremità dell elettrocatetere, fenomeno che tuttavia tende a scomparire nel giro di alcune settimane. Il controllo strumentale verifica anche lo stato di carica della batteria dell ICD, la cui durata varia in funzione del numero di interventi, del tempo di funzionamento della funzione pacemaker, e può variare tra i tre e i cinque anni. Il controllo strumentale consente di riconoscere se vi siano stati interventi dell ICD, ed anche se vi siano state tachicardie ventricolari sostenute, anche se non tali da rispondere ai parametri per cui l ICD è stato programmato per intervenire. In caso di intervento dell ICD, si valuta se l intervento sia stato appropriato, cioè se l ICD abbia correttamente riconosciuto ed eventualmente trattato un aritmia ventricolare, o se invece sia intervenuta in modo non appropriato, ad esempio per una fibrillazione atriale o per interferenze. 1.2 SISTEMI DI MONITORAGGIO DI PARAMETRI FISIOLOGICI NELL ICD Negli ultimi anni, i produttori di ICD hanno dotato gli apparecchi di un numero di funzioni aggiuntive, finalizzate alla migliore gestione del Paziente con scompenso cardiaco. In considerazione del fatto che è al Paziente sintomatico che sono dedicati questi sistemi, i primi sistemi, e la maggior parte di quelli anche attualmente in produzione, sono stati implementati su ICD biventricolari. Infatti, è il Paziente in classe funzionale NYHA III o IV (sintomatico per sforzi minimi o a riposo) che ha indicazione ad ICD biventricolare. Più di recente sono stati inseriti sistemi di monitoraggio anche in ICD bicamerali. Valuteremo ora individualmente i parametri fisiologici dei quali i vari modelli di ICD offrono la possibilità di monitoraggio. 1.2.1 Monitoraggio dell impedenza polmonare Il monitoraggio dell impedenza polmonare è stata una delle prime funzioni aggiuntive inserite nei defibrillatori dal produttore Medtronic. Il principio fisico su cui si basa il monitoraggio è quello che la capacità del tessuto polmonare di condurre un impulso elettrico aumenta al crescere del suo contenuto di acqua. Misurando l impedenza (la cui componente principale è la resistenza) del tessuto polmonare tra la cassa dell ICD e l apice dell elettrodo ventricolare destro, mediante l emissione di piccoli impulsi di corrente alternata, si ottiene una misura di questo parametro. Per i primi 34 giorni dopo l impianto dell ICD il monitoraggio non è attivo, per lasciare tempo alla risoluzione dell edema della tasca che contiene lo stimolatore e alla stabilizzazione dell elettrodo. Quando il monitoraggio inizia a funzionare, viene elaborata 7
una impedenza di riferimento che rappresenta una media del trend, a lenta evoluzione. Ogni giorno l impedenza viene misurata ogni 20 minuti, da mezzogiorno alle cinque del pomeriggio, per un totale di 64 misurazioni. Dato che la misurazione quotidiana dell impedenza è costituita dalla media di tutte le misure, l effetto delle variazioni di postura e della respirazione risulta minimizzato. La risoluzione della misura è di 0.25 ohm (Ω). La curva dell andamento dell impedenza nel tempo è rappresentata graficamente. La linea continua rappresenta l impedenza di riferimento, che si modifica molto lentamente nel tempo. Per una più facile interpretazione e per la definizione dell allarme acustico, viene quindi elaborato l OptiVol fluid index: ogni volta che il valore medio quotidiano dell impedenza risulta inferiore all impedenza di riferimento, il valore viene sommato alla curva dell OptiVol fluid index; questo continua ad aumentare, in forma cumulativa fino a che i valori di impedenza sono al di sotto del valore di riferimento (quindi presumibilmente esiste una ritenzione di liquidi nei polmoni). L indice OptiVol è quindi misurato in ohm-giorno. Quando il valore di impedenza torna superiore all impedenza di riferimento, il valore dell OptiVol fluid index viene riazzerato. Quando il valore dell OptiVol fluid index supera un prefissato valore soglia, il Paziente viene allertato da un allarme acustico. La soglia è programmata di default a 60 ohmgiorno, ma può essere variata mediante programmazione. L allarme acustico, per facilitarne il riconoscimento da parte del Paziente, è sempre alla stessa ora del giorno, ed anche l ora dell allarme è modificabile mediante programmazione. 8
Le frecce indicano l inizio dell allarme acustico Per pazienti con seri deficit uditivi, è disponibile un piccolo strumento (Sentry Check) che consente di verificare visualmente se l allarme è attivo. L utilità del monitoraggio dell impedenza è legata al fatto che i valori iniziano ad alterarsi con circa due settimane di anticipo rispetto alla comparsa dei sintomi che, se non riconosciuti e non trattati, possono portare alla necessità di ospedalizzazione. E stato condotto uno studio clinico di validazione dell applicazione clinica di questo sistema di monitoraggio, denominato MIDHeFT (2): 33 pazienti sono stati seguiti per 20 mesi e 9 pazienti sono stati ospedalizzati 24 volte durante il follow-up. Il calo dell impedenza precedeva l ospedalizzazione di 18.3±10.1 giorni. Diviene quindi importante informare il Paziente che l allarme acustico non indica una situazione di emergenza, bensì un avviso che gli segnala l opportunità di consultare l Ambulatorio per lo Scompenso di riferimento. Si suggerisce al Paziente, quando percepisca l allarme, di mettersi in contatto telefonicamente con il personale infermieristico e/o Medico. Quando il Paziente chiama perché ha sentito un allarme OptiVol, l Infermiere effettua un primo filtro verificando telefonicamente i sintomi ed i segni che ha insegnato al Paziente ad osservare e rilevare. Quando si confermi la possibilità che si tratti di un iniziale scompenso, l Infermiere, in accordo con il Medico, provvede a programmare una visita a 9
breve scadenza (usualmente il giorno successivo); è importante nel trasmettere questa informazione, rassicurare il Paziente sull anticipo temporale con cui il sistema di monitoraggio segnala la possibilità di riacutizzazione di scompenso, in modo da non generare ansia, e prevenire accessi evitabili al Pronto Soccorso. In molti casi un intervento precoce, con potenziamento della terapia per os e/o la somministrazione di diuretico per via venosa, risolve il problema, contribuendo a prevenire la necessità di riospedalizzazione. La scomparsa dell allarme acustico contribuirà a rassicurare il Paziente sul risultato. In alcuni casi, il Medico, informato sullo stato di compenso del Paziente, può decidere di modificare la terapia aumentando il diuretico ed invitando il Paziente a controllare i parametri citati per due o tre giorni. Se la modifica della terapia non portasse l effetto desiderato, si invita il Paziente a presentarsi presso l Ambulatorio per lo Scompenso per le cure del caso. Il sistema OptiVol è stato progettato come sistema di screening, ed è quindi estremamente sensibile, con bassa possibilità di falsi negativi. Ciò implica necessariamente un numero aumentato di falsi positivi, che nello studio MIDHeFT sono stati stimati essere 1.5 per Paziente l anno. Questo implica che il Paziente va informato anche di questo aspetto, cioè del fatto che l allarme, al di là dell anticipo temporale, non indica che esiste uno scompenso, ma che potrebbe esserci uno scompenso. I falsi positivi non sono sempre propriamente tali, ma possono essere causati da condizioni, diverse dallo scompenso cardiaco, che aumentano il contenuto di liquidi del polmone, quali infezioni respiratorie. Quando venga verificato clinicamente che, nonostante l allarme OptiVol, il peso corporeo è stabile e non ci sono segni di scompenso cardiaco, il Medico può decidere di aumentare la soglia alla quale interviene l allarme, o anche sospendere temporaneamente la segnalazione dell allarme: il monitoraggio rimane sempre attivo, ma non fornisce segnale al Paziente, tuttavia sarà sempre possibile ricostruire retroattivamente l andamento. 1.2.2 Variabilità della frequenza cardiaca La variabilità della frequenza cardiaca (HRV: heart rate variability) è un parametro che ha dimostrato avere un valore prognostico nei pazienti con scompenso cardiaco. Alcuni produttori di ICD hanno inserito nei loro dispositivi la possibilità di misurare la variabilità della frequenza cardiaca. 10
Gli ICD del produttore Boston-Guidant presentano la variabilità della frequenza cardiaca come grafico in funzione del tempo della HRV, il Monitor Equilibrio Autonomico e la Deviazione Standard degli intervalli R-R normali (SDANN), negli ultimi tre mesi e negli ultimi 30 giorni. La HRV viene rappresentata anche in forma di istogramma di frequenza, dove in rosso sono rappresentati i valori più frequenti e in colori verso il blu i meno frequenti; ovviamente, maggiore l area, migliore l HRV. L area è indicata come percentuale della superficie occupata. E documentato da uno studio recente che il miglioramento di questo parametro è associato ad un importante riduzione della mortalità cardiovascolare (3). Il Monitor Equilibrio Autonomico è un parametro brevettato dal produttore, che è una misura surrogata del rapporto tra attività simpatica e parasimpatica (altrimenti noto come rapporto LF/HF): un aumento può indicare una condizione di scompenso in fase di peggioramento. La SDANN è la deviazione standard della media degli intervalli R-R normali per tutti i campioni di cinque minuti della registrazione elettrocardiografica delle 24 ore; il valore normale è 127±35 msec. Bassi valori di SDANN (<65 msec) si sono dimostrati predittori di comparsa nel follow-up di eventi cardiovascolari(4). Le misurazioni della variabilità della frequenza cardiaca, a prescindere dal parametro che viene utilizzato, non possono venire effettuate nei pazienti in fibrillazione atriale e nei pazienti in cui l attività atriale sia indotta prevalentemente dal pacemaker. Il ruolo della variabilità della frequenza cardiaca nel monitoraggio a breve termine del Paziente con scompenso cardiaco è meno chiaramente definito. Nel medio termine, un aumento apprezzabile della variabilità della frequenza cardiaca rappresenta un indicatore favorevole. 11
1.2.3 Monitoraggio del tratto ST Gli ICD del produttore St.Jude Medical sono dotati di un sistema denominato AnalyST Accel per il monitoraggio del tratto ST sull elettrocardiogramma; tale informazione è utile nei pazienti con cardiopatia ischemica, nei quali siano presenti episodi ischemici, sia sintomatici che silenti. Ogni 6 ore la funzione AnalyST Accel estrae un segnale elettrocardiografico intracardiaco basale, che l algoritmo del giorno successivo utilizzerà come riferimento. Questo algoritmo diagnostico di monitoraggio del tratto ST registra gli slivellamenti importanti del tratto ST e fornisce dati continui ed accurati che consentono di riconoscere episodi ischemici, sintomatici o silenti. L analisi degli slivellamenti può portare a correlare in modo più accurato diversi eventi clinici tra cui episodi di Tachicardia Ventricolare (TV) e Fibrillazione Ventricolare (FV), consentendo di ottimizzare di conseguenza la terapia medica, o di decidere per procedure di rivascolarizzazione. Questo tipo di informazione, quindi, è di interesse in pazienti con cardiopatia ischemica, nei quali siano presenti episodi ischemici. 1.2.4 Altri parametri di monitoraggio Vi sono altri parametri che vengono monitorati da tutti i dispositivi ICD in commercio, e che sono di grande utilità per la gestione clinica: Andamento della frequenza cardiaca Il controllo della frequenza cardiaca è importante nel Paziente con insufficienza cardiaca. La presenza di funzione di pacemaker esclude il problema di un eccessivo rallentamento del battito cardiaco, ma esiste la possibilità che, nonostante la terapia con farmaci beta bloccanti, che è fondamentale in questo tipo di pazienti, la frequenza cardiaca rimanga troppo elevata. L informazione sul suo andamento nel tempo, distinguendo le ore notturne dalle ore di attività, è di grande utilità al Medico per decidere se potenziare la terapia farmacologia, o pianificare altri tipi di intervento, quale una procedura di ablazione del nodo atrio-ventricolare. Percentuale di stimolazione La percentuale di stimolazione da pacemaker dell atrio e del ventricolo sono importanti nel Paziente con ICD, quando questo sia associato a stimolazione biventricolare. Questo tipo di stimolazione migliora la funzione cardiaca ripristinando il sincronismo di contrazione tra 12
il setto interventricolare e la parete laterale del ventricolo sinistro, per cui è utile che stimoli il più possibile. Vi è uno studio che dimostra come la percentuale di stimolazione si associ ad una migliore prognosi in questo tipo di Paziente (5): i pazienti stimolati da pacemaker per una percentuale del tempo tra il 92% ed il 100% avevano una riduzione del 44% del rischio di eventi cardiovascolari rispetto a quelli con percentuali inferiori.. E quindi evidente l utilità di disporre di questo tipo di informazione al momento della valutazione clinica Presenza di episodi di fibrillazione atriale La fibrillazione atriale rappresenta una complicazione frequente dell insufficienza cardiaca. Questa aritmia, oltre ad implicare un aumento significativo della frequenza cardiaca media, che spesso peggiora lo stato di compenso, si associa ad un elevato rischio di formazione di trombi in atrio sinistro, con possibilità di embolie periferiche (cerebrali, renali ). L informazione sulla presenza e sulla durata degli episodi di fibrillazione atriale è quindi di grande utilità per il clinico, soprattutto per decidere quando instaurare terapia anticoagulante. All opposto, dopo ripristino del ritmo sinusale, la terapia anticoagulante viene mantenuta per un mese; in seguito, in assenza di recidive di fibrillazione atriale, la terapia anticoagulante può essere sospesa. L ICD fornisce l informazione su presenza e durata di episodi di fibrillazione atriale, anche asintomatici, per cui l assenza di recidive può essere accertata con sicurezza. 13
Indicatori di attività fisica del Paziente Molti sistemi di monitoraggio riportano l indicazione del numero di ore di attività fisica durante la giornata. Oltre a fornire informazioni utili a guidare l attività fisica, che influenza favorevolmente la prognosi del Paziente con scompenso cardiaco, è stato dimostrato (6) che l attività del Paziente si riduce da 188 minuti/giorno a 164 minuti/giorno (p=0.028) nei giorni che precedono un ospedalizzazione. 1.2.5 Allarmi acustici L ICD dispone di una serie di allarmi acustici, che servono ad allertare il Paziente e segnalargli l opportunità di mettersi in contatto con il centro di riferimento. Vi sono allarmi che segnalano potenziali problemi strutturali dell ICD, quali esaurimento della batteria o problemi sull integrità dell elettrocatetere. Vi sono invece allarmi in relazione ai parametri di rilevanza clinica, insorgenza di fibrillazione atriale o, come citato in precedenza, superamento della soglia OptiVol, indicativo di possibile accumulo di liquido nei polmoni. Tutti questi allarmi sono programmabili, sia nell attivazione che nell orario, per cui si possono ad esempio differenziare le ore, per aiutare il Paziente a discriminare il tipo di allarme, o inibire un allarme quando questo generi eccessiva ansia nel Paziente e nei familiari. 1.3 Esiste davvero la necessità di un miglior monitoraggio della stabilità clinica? Una possibile obbiezione all uso dei sistemi di monitoraggio dello stato di compenso nel Paziente con scompenso cardiaco, potrebbe essere costituita dal fatto che la clinica offre numerose alternative per la valutazione (7): Stabilità dello sforzo tollerato Attività elementari (es. vestirsi) senza limitazioni Assenza di segni di congestione (ortpnea, edemi, ascite, turgore giugulare) Assenza di sincope o aritmie sintomatiche Stabilità del peso corporeo Pressione arteriosa stabile con sistolica 80 mmhg Il limite di questi sintomi e segni è tuttavia nel limitato valore predittivo positivo, cioè nel numero di pazienti che presentano in sintomo/segno ed effettivamente hanno riacutizzazione di scompenso cardiaco; il valore predittivo positivo è in genere basso (8), 14
18% per la dispnea da sforzo, 14% per l ortopnea, 64% per il turgore giugulare, 21% per gli edemi. Anche il monitoraggio del peso corporeo, che pure viene raccomandato dalle Linee Guida sullo scompenso cardiaco (1) ha dimostrato una bassa sensibilità, in uno studio prospettico condotto su 77 pazienti (9). La possibilità quindi di utilizzare l ICD, che viene impiantato per altre finalità, per raccogliere ulteriori informazioni, rappresenta una possibilità di valore per la clinica. 15
CAPITOLO 2 MODELLI ASSITENZIALI MULTIDISCIPLINARI 2.1 Dal Laboratorio di Elettrofisiologia non invasiva all Ambulatorio per lo Scompenso Fino ad oggi, le informazioni descritte nei paragrafi precedenti, sono sempre state valutate dal Medico responsabile del laboratorio di Elettrofisiologia non invasiva, al momento del controllo strumentale dell ICD. Di fatto, questo tipo di informazioni sono di scarsa rilevanza per l Elettrofisiologo, che si occupa dell integrità dell ICD, del suo corretto funzionamento, e dell ottimizzazione della sua programmazione; per contro tali informazioni sono molto importanti per lo staff Medico ed infermieristico che si occupa della gestione clinica del Paziente con scompenso cardiaco. E per questo motivo che, nell ultimo paio di anni, si è assistito ad un passaggio di parte di queste competenze all Ambulatorio per lo Scompenso. Alcuni produttori hanno messo a disposizione un programmatore uguale a quello utilizzato nel Laboratorio di Elettrofisiologia non invasiva, altri produttori sistemi dedicati, estremamente semplici, che consentono la sola interrogazione dell ICD, senza alcuna possibilità di modificarne la programmazione. In effetti, nel contesto della valutazione del Paziente nell Ambulatorio per lo Scompenso, le informazioni precedentemente descritte sono di grande utilità pratica. Anche la lettura dalla memoria del dispositivo delle aritmie che sono state registrate, che viene effettuata regolarmente nel contesto del controllo strumentale dell ICD, acquista maggior connessione con gli eventi clinici e con le scelte terapeutiche quando effettuata in concomitanza alla valutazione clinica. 2.2 Dall Ambulatorio per lo Scompenso (anche) a casa del Paziente Il passaggio successivo, suscettibile di influenzare ulteriormente i modelli assistenziali, è quello di attivare un monitoraggio dell ICD dal domicilio del Paziente. Il Paziente viene dotato di un dispositivo estremamente semplice, che viene collocato in prossimità del letto e connesso alla linea telefonica. Con periodicità decisa dal centro il dispositivo interroga l ICD ed invia le informazioni ad un server. Tramite Internet il centro potrà accedere a questi dati. La riservatezza dei dati è protetta da password. 16
Anche a distanza dall interrogazione programmata, quando si verifica una condizione di allarme, il dispositivo invia una trasmissione automatica al server. Il Medtronic CareLink è uno di questi sistemi, introdotto di recente nella pratica clinica. L apparato è costituito da un Monitor, connesso attraverso linea telefonica ad un server. Il sistema visualizza già all accesso le registrazioni per le quali sono presenti problemi. E possibile quindi accedere ai dati e stamparli in un report analogo a quello che si ottiene quando il Paziente è vicino al programmatore. Il sistema LATITUDE, prodotto da Boston-Guidant, e di prossima commercializzazione, permette il controllo a distanza dei pazienti con un principio analogo. 17
La particolarità di questo sistema è che può essere integrato anche da una bilancia elettronica e da uno sfigmomanometro elettronico. Quando il Medico e/o l infermiera dell Ambulatorio dedicato visionano ed analizzano i dati del Paziente collegandosi al sito Internet preposto possono controllare oltre ai dati tecnici dell ICD anche l andamento clinico in termini di variazione del peso corporeo, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Il sistema Latitude inoltre, permette al Paziente, in accordo con il cardiologo curante, di inviare, premendo solo un pulsante sul comunicatore, i dati relativi all ICD ed i parametri clinici (peso, frequenza cardiaca e pressione arteriosa) in un giorno in cui non è prevista l interrogazione programmata. Il Merlin@home è il dispositivo prodotto dalla St Jude Medical per i pazienti con ICD ai quali è stata attivata la funzione di monitoraggio del tratto ST. Il sistema Merlin.net Patient Care Network (PCN) permette ai pazienti, portatori di ICD, di essere controllati via Internet, trasmettendo le informazioni peculiari di questo tipo di ICD. 18
CAPITOLO 3 IL RUOLO INFERMIERISTICO NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE PORTATORE DI ICD 3.1 Multidisciplinarietà ed integrazione La gestione integrata della malattia (disease management) è la risposta organica alla frammentazione della cura ed al trattamento inappropriato. L'assistenza è incentrata e integrata sui diversi aspetti della malattia e delle relative complicanze, sulla prevenzione delle condizioni di comorbilità e su aspetti rilevanti del sistema di erogazione. La gestione integrata è considerata lo strumento più indicato per migliorare l'assistenza delle persone con malattie croniche. Queste persone, infatti, hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuità di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile, follow-up sistematici più o meno intensi a seconda della gravità del quadro clinico. E proprio in pazienti complessi e con grande assorbimento di risorse come i Pazienti con scompenso cardiaco che occorre progettare una gestione integrata della malattia. I sistemi descritti di monitoraggio di parametri fisiologici offerti dai modelli più recenti di ICD rappresentano potenzialmente un grande contributo a tale gestione. Dato l aumento progressivo del numero di Pazienti portatori di ICD che includono le funzioni precedentemente descritte, esiste il rischio di un loro sottoutilizzo, o il rischio che la mancata costruzione di un modello organizzativo adeguato al loro utilizzo, non migliori o addirittura peggiori la qualità dell assistenza. In questa gestione, l Infermiere può svolgere un ruolo attivo e importante. L Infermiere dell Ambulatorio per lo Scompenso ha innanzitutto un ruolo fondamentale nell educazione del Paziente: occorre insegnare a riconoscere i segni ed i sintomi di un possibile accumulo di liquidi (inizio di scompenso), quali un aumento importante del peso corporeo (nell ordine di 2 / 3 kg in 4 o 5 giorni), il peggioramento della dispnea per sforzi progressivamente minori, la comparsa di edemi declivi, la nausea dopo pranzo, la tensione addominale e l inappetenza, la dispnea a riposo e la dispnea o la tosse stizzosa in posizione supina, soprattutto da primo decubito. Educare correttamente porta ad una buona indipendenza ed autogestione nelle cure e nel riconoscimento dei segni e sintomi di un eventuale aggravamento della malattia, migliora la qualità di vita del Paziente in quanto previene il declino psicologico e la riduzione delle riospedalizzazioni, in poche parole una corretta educazione allunga la vita. 19
Anche per quanto riguarda l ICD, una corretta informazione può migliorare l accettazione del dispositivo da parte del Paziente e, in generale, la qualità di vita. E importante informare ed educare il Paziente in merito alle limitazioni imposte dalla presenza dell ICD, quali la necessità di evitare campi magnetici intensi, di astenersi da alcuni tipi di terapie fisiche, di evitare movimenti ampi e ripetitivi con la spalla sinistra, sede usuale di impianto dell ICD. L azione educativa deve svolgersi anche in senso opposto, smentendo timori infondati che limitano inutilmente la vita del Paziente, quali quelli diffusi in merito all uso di elettrodomestici o di telefoni cellulari. Numerosi pazienti, con l impianto di un defibrillatore, vivono molte ansie. Le problematiche sono numerose, e riguardano ad esempio gli apparecchi presenti nell ambiente ed in che modo possono interferire sul funzionamento del defibrillatore; quali sono i movimenti fisici sconsigliati e soprattutto quale è il comportamento da tenere e la vita che è possibile condurre. A tal proposito vengono fornite alcune informazioni al paziente portatore di ICD in modo tale da facilitare il modus vivendi et operandi dell individuo. Normalmente ad un paziente portatore di ICD viene rilasciata una scheda informativa sul dispositivo che deve essere sempre portata con se. Chiunque debba intervenire ha cosi le informazioni necessarie. Inoltre è importante informare il rispetto a possibili interferenze elettromagnetiche e quindi come evitare l esposizione a forti campi magnetici come quelli utilizzati nella risonanza magnetica a scopo diagnostico, quello di grossi motori, cabine elettriche, o associati a processi industriali di saldatura a arco elettrica. i campi magnetici possono inattivare l ICD, annullando i suoi effetti sull aritmia. Prima di passare attraverso controlli di sicurezza (per esempio, negli aeroporti o in edifici pubblici) mostrare il documento sanitario e richiedere che la ricerca di oggetti metallici venga svolta con la perquisizione manuale o con strumenti manuali. Alcuni apparecchi elettrici e piccoli motori, nonché i telefoni cellulari possono interferire con il funzionamento dell ICD se collocati adiacentemente allo stesso. Evitare di appoggiare altri dispositivi o limitare la durata del contatto ed utilizzare il telefono cellulare dal lato opposto all impianto dell ICD. Consigliare di utilizzare senza timori apparecchi domestici come il forno a microonde. È importante inoltre che il paziente portatore di ICD rispetti le limitazioni imposte all attività, quindi sarà necessario evitare di sollevare pesi, valutare con il medico la sicurezza delle varie attività (per esempio guidare), evitare gli sport che implicano un contatto fisico. 20
Fondamentale ricordare all individuo portatore di ICD che per qualsiasi intervento chirurgico, anche dentistico è opportuno informare sempre il Medico che si è portatori di defibrillatore. Oltre al peculiare ruolo educativo, l Infermiere può svolgere un ruolo attivo ed importante nella gestione dei parametri fisiologici che l ICD fornisce nel Paziente con scompenso cardiaco. 3.2 Controllo dei parametri fisiologici nell Ambulatorio per lo Scompenso E stato segnalato in letteratura che in alcuni centri, nell Ambulatorio per lo Scompenso è un Infermiere che provvede all interrogazione dell ICD prima della visita medica, in modo del tutto analogo a quello con cui predispone un tracciato elettrocardiografico (10). Negli Stati Uniti questa procedura è semplificata dal fatto che esiste un dispositivo (CardioSight Reader, Medtronic Inc) che ha solo la possibilità della lettura della memoria dell ICD, senza possibilità di interferire con la programmazione. Un dispositivo concettualmente analogo è prodotto, anche per il mercato italiano, dalla Boston-Guidant, ma si applica soltanto agli ICD della serie InSync. Quando questa procedura di interrogazione entra a far parte della routine assistenziale, aggiunge di fatto poco tempo alla visita, ma fornisce una mole notevole di informazioni. E importante chiarire al Paziente che questo tipo di controllo non sostituisce il controllo strumentale presso il Laboratorio di Elettrofisiologia non invasiva, per evitare che trascuri tale fondamentale controllo. L educazione del Paziente alla corretta interpretazione dei segnali forniti dall ICD rappresenta un intervento importante, ma richiede tempo e pazienza, soprattutto nei pazienti anziani, poco avvezzi ad interagire con supporti tecnologici. Sarebbe ipotizzabile che, prima della visita medica, in modo analogo a come effettua il prelievo di sangue, registra l elettrocardiogramma o rileva il peso corporeo, l Infermiere effettuasse la lettura della memoria dell ICD, inserendo in cartella la stampa. Le informazioni fornite da tale rilievo possono essere utili anche autonomamente per la sua azione educativa; si pensi anche soltanto al rilievo di una riduzione dell attività fisica, segnalato dall ICD, e come possa costituire lo spunto per un azione educativa di rinforzo sul ruolo dell attività fisica nello scompenso cardiaco. 21
3.3 Controllo dei parametri fisiologici con sistema di monitoraggio remoto L introduzione del controllo remoto dei dispositivi impiantabili nell attività standard di un ambulatorio dedicato comporta cambiamenti significativi nell organizzazione dello stesso. Medici, infermieri e tecnici devono conoscere in maniera approfondita le caratteristiche specifiche di questa tecnologia e il suo impatto potenziale sulla gestione clinica del Paziente e sulle sue aspettative. Occorre puntualizzare che, almeno in una prima fase, non è ipotizzabile dotare tutti i pazienti di un sistema di monitoraggio remoto, anche per un problema di costi, visto che non è definita la rimborsabilità del monitoraggio per il Sistema Sanitario Nazionale. I pazienti che per primi si candidano all uso saranno i più instabili dal punto di vista clinico, quelli con difficoltà nell accesso all Ambulatorio per lo Scompenso, o quelli con frequenti aritmie. L organizzazione necessaria per un buon funzionamento del sistema comporta una definizione precisa e rigorosa di compiti e responsabilità. Un modello organizzativo possibile è quello in cui ogni Paziente viene assegnato ad un Infermiere referente e ad un Medico responsabile. Sarà necessario definire responsabilità e frequenza del controllo delle informazioni accumulate sul server, modalità di gestione della comunicazione al Paziente quando, ad esempio, si renda necessaria una visita non programmata. L Infermiere responsabile, nel momento in cui viene decisa l assegnazione ad un Paziente di un sistema di monitoraggio remoto, inizierà un intervento educativo mirato a far capire con chiarezza al Paziente le potenzialità del servizio, ma anche cosa questo non rappresenta e non offre, in modo da non generare false certezze, che ritardino in caso di comparsa di sintomi la ricerca di un intervento appropriato. E importante che al momento della consegna del sistema di monitoraggio remoto, oltre all Ingegnere della Ditta produttrice, al cardiologo clinico o elettrofisiologo, e ad un familiare del Paziente, sia presenta l Infermiere che si occupa del controllo remoto. La consegna deve avvenire in un setting tranquillo dove il Paziente ed il familiare possano sentirsi a proprio agio, fare domande, e soprattutto possano apprendere senza distrazioni esterne, le spiegazioni fornite dalle varie figure presenti. L Infermiere in questa fase occupa un posto di rilievo, in quanto affianca il cardiologo o l elettrofisiologo nell educazione vera e propria all uso del dispositivo. L Ingegnere si occuperà della parte più tecnica, che riguarda linea telefonica, la spina del telefono vicino al letto del Paziente per poter connettere l apparecchio. 22
Le informazioni che l Infermiere dedicato deve trasmettere al Paziente ed ai suoi familliari riguardano prima di tutto il comportamento da tenersi nel caso suoni un allarme. La prima indicazione in questo caso è quella di mantenere la calma in quanto, a meno che non vi sia la comparsa concomitante di sintomi importanti, non ci sono urgenze. Il Paziente può quindi mettersi in contatto telefonico con l Ambulatorio per lo scompenso e segnalare l accaduto. Un altra comunicazione importante riguarda l intervento del defibrillatore (di solito percepito come un colpo intenso al torace). Anche in questo caso è di notevole importanza non farsi prendere dal panico e se il defibrillatore interviene più di una volta, o ci sono sintomi quali sensazione di battito cardiaco accelerato o disordinato, mancanza di respiro o perdita di conoscenza, rivolgersi immediatamente al Pronto Soccorso più vicino. In tutti gli altri casi, è possibile, se l episodio si verifica di notte o in un giorno festivo, attendere sino all apertura dell Ambulatorio per lo Scompenso per mettersi in contatto con il Medico, l elettrofisiologo o l Infermiere dedicati. 3.4 Bisogni formativi dell Infermiere coinvolto nel sistema di monitoraggio Ovviamente, le novità tecnologiche richiedono anche una adeguata formazione dell Infermiere chiamato a far parte del team. Trasmettere informazioni errate o fuorvianti è assolutamente destabilizzante per la serenità e la qualità di vita di questi pazienti. E innanzitutto necessaria una formazione adeguata sulla gestione e la terapia del Paziente con scompenso cardiaco. Benché nel nostro paese non esistano, a nostra conoscenza, Infermieri con formazione specialistica in tal senso, nei paesi del Nord Europa esiste una tradizione culturale e formativa di lunga data, tanto che sono diffusi ambulatori per lo scompenso a gestione infermieristica. Occorre poi una formazione sulla tecnologia degli ICD, sulle indicazioni all impianto, sul loro funzionamento, sui problemi specifici del Paziente portatore. I compiti dell Infermiere arriveranno ad includere introduzione dei dati nel sito web, revisione dei dati sul sito e degli allarmi, screening dei dati, presentazione al Medico dei casi critici secondo il livello di priorità, contatti con i pazienti, monitoraggio della compliance del Paziente e dei benefici. A questo proposito l AIAC (Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione) ha fissato alcuni obiettivi per il biennio 2008 2010, definendo un programma che arrivi al 23
riconoscimento di una competence in elettrofisiologia ed elettrostimolazione per infermieri e tecnici. All interno di questo progetto i temi di telecardiologia rappresenteranno un aspetto di primaria importanza. E stato ipotizzato anche un master in telecardiologia che certifichi una superspecializzazione di chi si dedica in prima linea a questo settore. Presso l Ambulatorio per lo Scompenso della Divisione Clinicizzata di Cardiologia è già iniziata con modalità non formalizzata, la formazione di due Infermiere sulla problematica e la metodologia del monitoraggio remoto. L aggiornamento formativo è svolto dagli Ingegneri delle Ditte costruttrici di ICD e da due Cardiologi, di cui uno Elettrofisiologo. 24
Conclusioni La gestione in remoto a distanza dei dispositivi cardiaci impiantabili, rappresenta il futuro, un futuro appena iniziato nel quale l Infermiere può occupare un posto in prima fila. Infatti egli ha il dovere di formarsi e informarsi, cioè curare costantemente la propria preparazione in merito a questo ambito. È importante quindi favorire l approfondimento di competenze specifiche degli infermieri che lavorano in ambito aritmologico, stimolando lo sviluppo professionale attraverso la formazione continua specialistica. La constatazione che in Italia ci sono poche associazioni di portatori di defibrillatori cardiaci deve far riflettere gli operatori sanitari di settore e indurli, nel futuro, a favorire l aggregazione associazionista di questi pazienti. Tali associazioni sono infatti rappresentative dei pazienti, delle loro opinioni e necessità, non solo del singolo ma anche sociali; possono svolgere un importante opera di informazione e divulgazione; concorrere nella definizione dei più comuni problemi dei portatori di device; avere un importante ruolo nelle campagne di sensibilizzazione e di educazione sanitaria. Si pone l ambizioso obiettivo di ideare strategie efficaci per evidenziare quanto l infermiere che lavora in questo campo possa incidere sulla qualità di vita delle persone e sull efficienza dell organizzazione sanitaria. Per l elaborazione di questa mia tesi, vista la complessità e l innovazione dell argomento, non è bastato solamente consultare la bibliografia di riferimento, ma è stato fondamentale essere presente presso il DH Cardiologico dell Ospedale Civile Maggiore di Verona. In questa sede infatti il medico Cardiologo controlla il dispositivo cardiaco impiantabile e visita i Pazienti che devono eseguire i controlli periodici programmati. Ho assistito all interrogazione del dispositivo fatta dal clinico per avere un quadro generale delle condizioni attuali e pregresse del paziente, seguita poi da visita medica. Tutto ciò mi ha permesso di capire meglio il reale funzionamento del device e l importanza dei controlli che il paziente è tenuto a eseguire. Quindi è importante ribadire l importanza della formazione infermieristica per quelle attività che riguardano la gestione del Paziente con patologia cronica, invalidante che si ripercuote con un pesante carico assistenziale per la famiglia ed ha elevati costi per la sanità pubblica. 25
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