Dal Piano Nazionale della cronicità ai percorsi integrati di cura Percorso d formazione azione

Dal Piano Nazionale della cronicità ai percorsi integrati di cura Percorso d formazione azione Il corso è organizzato in collaborazione tra ASP di Catanzaro e Università Magna Grecia di Catanzaro e mira alla costruzione di Percorsi Integrati di Cura relativi alle patologie cronico degenerative più rilevanti. Si compone di due fasi: a) La prima, che è quella per cui si chiede oggi l accreditamento, di illustrazione del PNC e di acquisizione degli strumenti necessari per costruire i PIC b) La Seconda, che è in via di programmazione, che attiene invece alla concreta costruzione dei PIC nel nostro contesto assistenziale Il corso è rivolto a: Medici di medicina generale Medici specialisti (ospedalieri territoriali) Infermieri professionali Organizzazione di rappresentanza dei cittadini La presenza della figura professionale dell assistente sociale, fondamentale per garantire la completa multi professionalità dell approccio, è da ritenere essenziale nell ambito della costruzione dei PIC per l enorme rilevanza sociale determinata dall impatto delle patologie cronico degenerative e per la necessità di ispirarsi ad un approccio globale che veda al centro la persona e non il paziente. Crediamo che sia da prevedersi la partecipazione di 16 assistenti sociali (almeno 5 per distretto) comunque professionalmente impegnati nell ambito delle attività assistenziali prestate in favore di persone affette da disabilità (Punti Unici di Accesso, Centri per i disturbi cognitivi, etc.). I primi due moduli si terranno presso l Hotel Perla del Porto di Cz Lido. 1. Razionale del Corso È ormai un dato evidente che l Italia è uno dei paesi più vecchi d Europa e del mondo, con una quota di anziani ultra65enni del 21,4 % sul totale della popolazione (ISTAT, 2013): la Calabria, con il 19,8% di anziani ultra65enni appare tra le regioni, come il resto del Sud, meno interessate dal processo d invecchiamento, ma il fenomeno risulta ormai in aumento anche sul nostro territorio. Con un tale assetto demografico, risulta ampiamente prevedibile un significativo incremento della prevalenza e dell incidenza di patologie croniche, che risultano fortemente correlate all aumento dell età, specie tra gli anziani ultra74enni: la percentuale di persone con una patologia cronica è stata in Italia nel 2013 del 38,4%, di cui il 20% con almeno due patologie, ma quest ultima percentuale sale al 68,1% tra gli ultra74enni. Tra le patologie croniche più diffuse, la Calabria consta il dato più alto di disturbi nervosi (5,2%). A livello nazionale, l ipertensione arteriosa riguarda circa il 60% degli ultra 65enni, le patologie cardiovascolari il 32,8%, le malattie respiratorie croniche il 24,5, il diabete il 20,3%, i tumori il 12,7%, l insufficienza renale il 10,1%, l ictus il 9,9% e le patologie epatiche croniche il 6,1%

(dati MINSA, 2016). Se disaggreghiamo questi dati, da notare il forte gradiente sociale che caratterizza la distribuzione di queste patologie, con la prevalenza maggiore tra gli anziani con i più bassi livelli d istruzione e con difficoltà economiche. Questa progressiva crescita della cronicità quale conseguenza del processo d invecchiamento comporta un parallelo crescente impegno di risorse umane, strumentali ed economiche, richiedendo un assistenza di lunga durata (Long Term Care). Inoltre, appare sempre più necessaria una forte integrazione sia dei servizi sanitari con quelli sociali, sia dei servizi ospedalieri con quelli territoriali; oltre che una ridefinizione degli obiettivi della cura dalla guarigione (non possibile) al miglioramento del quadro clinico e funzionale, alla riduzione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità, al miglioramento della qualità di vita e del morire. Per realizzare occorre una corretta gestione del malato e la definizione di nuovi percorsi assistenziali integrati che consentano una presa in carico a lungo termine garantendone la continuità assistenziale. In particolare, la necessità dell intervento di diversi ruoli professionali e servizi diversi rende il rischio di frammentazione, di settorializzazione dei trattamenti, di duplicazioni diagnostiche e terapeutiche sempre più reale: con il risultato di contribuire ad aumentare la spesa sociale e sanitaria e a rendere difficoltosa la partecipazione del paziente al percorso di cura riducendo la sua aderenza al trattamento, oltre ad aumentare il rischio di prescrizioni inappropriate, di interazioni farmacologiche e di reazioni avverse. Per non parlare degli out come negativi in termini di morbilità, aumento e durata della ospedalizzazione, aumentato rischio di disabilità e non autosufficienza, peggiore qualità di vita e aumento della mortalità. Per contrastare tutto questo, centrale risulta il ruolo che il Medico di Medicina Generale (MMG) può svolgere al fine di promuovere una visione olistica del percorso di cura centrata sulla persona e di coordinare l utilizzo delle diverse risorse impiegate in modo appropriato, efficace ed efficiente a partire dal territorio e, in particolare, laddove possibile dal domicilio del paziente. Il che implica anche il passaggio da una assistenza reattiva ad una proattiva da parte del MMG, in cui le consuete attività cliniche sono affiancate da interventi di screening e di follow-up relativi agli assistiti maggiormente a rischio sulla base dei criteri definiti in percorsi integrati di cura per specifiche patologie. È quanto si propone di realizzare, tra le altre cose, il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) approvato dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute nel 2016 con l intento di promuovere un sistema di assistenza continuativa, multidimensionale, multidisciplinare e multilivello per le cronicità che permetta la realizzazione di progetti cura personalizzati a lungo termine erogati da équipe di lavoro multiprofessionali. 2. Finalità e obiettivi del Corso Il percorso formativo si propone quindi di promuovere una nuova cultura del sistema dei servizi in risposta al problema della cronicità, che coinvolga tutti gli attori istituzionali, professionali e sociali implicati nel sistema-salute, secondo una logica partecipativa che dal paziente stesso si allarga per cerchi concentrici ai diversi attori del territorio. Ciò al fine di realizzare un sistema di cure centrato sulla persona che integri, mediante la realizzazione di Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA), gli attori dell assistenza primaria (MMG, ADI, ecc.) con quelli della Medicina specialistica ambulatoriale sia territoriale che ospedaliera e, in una prospettiva più ampia propria dei Percorsi Integrati di Cura (PIC), anche le risorse della comunità (paziente, caregiver, volontariato, servizi sociali, ecc.).

Sulla base della finalità indicata, gli obiettivi specifici che il percorso formativo intende perseguire per i partecipanti sono i seguenti: a. promuovere la conoscenza approfondita di quanto previsto dal Piano Nazionale della Cronicità sia per quanto riguarda la sua filosofia ispiratrice, gli elementi chiave della gestione della cronicità, ed i macroprocessi di gestione dei percorsi assistenziali per le persone con cronicità; b. permettere la comprensione delle caratteristiche-chiave del sistema-salute per un assistenza olistica, continuativa, multidimensionale, multidisciplinare e multilivello al paziente cronico, in grado di erogare progetti di cura personalizzati a lungo termine orientati al miglioramento della qualità di vita e alla prevenzione della disabilità e della non autosufficienza sulla base dei modelli ormai consolidati a livello internazionale quali il Chronic Care Model (CCM) e il Model of Innovative Care and Chronic Conditions (MICCC) dell OMS. c. acquisire la metodologia per la strutturazione di percorsi assistenziali per la cronicità personalizzati e multilivello stratificati sulla base del rischio secondo il modello a piramide della Kaiser Permanente e del King s Fund, attuati mediante la metodologia di costruzione dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) e dei Percorsi Integrati di Cura (PIC) quali strumenti fondamentali di governance del processo di cura; d. applicare la metodologia così acquisita alle principali condizioni morbose croniche prevalenti sul territorio (BPCO, diabete, insufficienza cardiaca, disturbi cognitivi, ecc.) sapendo stratificare i livelli assistenziali necessari secondo i diversi gradi di rischio garantendo una adeguata presa in carico, l appropriatezza delle cure, la continuità assistenziale, l integrazione professionale e la standardizzazione dei costi; e. favorire, attraverso il cambiamento dei modelli assistenziali per la cronicità, l affermarsi di una nuova identità del MMG quale riferimento fondamentale per il paziente e fulcro dei processi di integrazione tra le cure primarie e quelle specialistiche, anche grazie alla acquisizione di nuove competenze relative alle problematiche di cronicità dei propri pazienti che integrino quelle proprie dello specialista ambulatoriale. 3. Programma delle attività e metodologia formativa Sulla base della finalità e degli specifici obiettivi indicati, si ritiene opportuno proporre una metodologia di formazione-azione nella quale il processo di apprendimento non resta puramente teorico ma è direttamente finalizzato alla sua applicazione pratica da parte dei partecipanti al percorso. A tale scopo, oltre alle lezioni partecipate, è previsto l utilizzo di metodologie attive (esercitazioni, lavori di gruppo, simulazioni, role-playing, ecc.) che consentano ai partecipanti di applicare direttamente le conoscenze acquisite ai diversi ambiti della cronicità. L articolazione delle attività previste dal percorso ed i docenti relativi è così definita: Modulo n.1 Il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) e il sistema-salute per la cronicità Origine e disegno complessivo del PNC Gli elementi-chiave di gestione della cronicità Il macroprocesso di gestione della persona con cronicità La persona dalla vulnerabilità alla fragilità La nuova cultura del sistema-salute ed i progetti di cura personalizzati Il Chronic Care Model (CCM) e il Model of Innovative Care and Chronic Conditions (MICCC) dell OMS Il contesto regionale calabrese e le cure primarie Docenti: Maria Donata Bellentani, Direttore Ufficio II, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, Ministero della Salute Guido Giarelli, sociologo, Università Magna Græcia di Catanzaro Pietro Gareri, geriatra, ASP CZ, Presidente regionale dell AGE (Associazione Geriatri Extraospedalieri) e Segretario della Sezione Calabrese della SIGG (Società Italiana di Gerontologia e Geriatria Maurizio Rocca, direttore Distretto di Catanzaro, ASP CZ

Modulo n.2 Dai Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) ai Percorsi Integrati di Cura (PIC) - La strutturazione di percorsi assistenziali per la cronicità personalizzati e multilivello stratificati secondo il modello a piramide Il PDTA quale strumento di governante dei percorsi assistenziali Metodologia di costruzione dei PDTA: 6 fasi Dai PDTA ai PIC: l integrazione sociosanitaria e formale-informale Il processo di analisi e rappresentazione: il diagramma di flusso La definizione degli attori e delle responsabilità: il modello a matrice I criteri e gli strumenti di monitoraggio e di valutazione dei risultati Docenti: Massimiliano Panella, igienista, Università del Piemonte Orientale, Novara Guido Giarelli, sociologo, Università Magna Græcia di Catanzaro Pier Carlo Rizzi, Direttore U.O. Qualità, Formazione e Rischio Clinico, ASP CZ Antonio Guerra, MMG ASP CZ Modulo n.3 L elaborazione dei PDTA e dei PIC per le principali patologie croniche - Applicazione della metodologia di costruzione dei PDTA e dei PIC alle principali condizioni morbose croniche prevalenti sul territorio (BPCO, diabete, insufficienza cardiaca e disturbi cognitivi) Docenti: Guido Giarelli, sociologo, Università Magna Græcia di Catanzaro Pier Carlo Rizzi, Direttore U.O. Qualità, Formazione e Rischio Clinico, ASP CZ Antonio Guerra, MMG ASP CZ 4. Partecipanti al Corso I destinatari della presente proposta formativa sono costituiti anzitutto dai MMG operanti nell ASP di Catanzaro selezionati su base volontaria, integrati da una rappresentanza di: dirigenti MMG Cure Primarie ASP CZ specialisti ambulatoriali territoriali delle condizioni morbose croniche selezionate per la costruzione dei PDTA e dei PIC specialisti ambulatoriali ospedalieri delle condizioni morbose croniche selezionate per la costruzione dei PDTA e dei PIC infermieri dell ADI operanti sul territorio assistenti sociali operanti sia in ambito ospedaliero (dimissioni protette) che territoriale (Comuni) associazioni di pazienti cronici con le patologie selezionate per la costruzione dei PDTA e dei PIC associazioni di volontariato, gruppi di auto-mutuo aiuto e caregiver Ciascuno dei soggetti indicati potrà così contribuire a vario titolo e secondo il proprio ruolo alla costruzione partecipata dei PDTA e dei PIC secondo la metodologia di formazione-azione contribuendo alla loro appropriatezza e sostenibilità in sede di successiva implementazione. Per ragioni di funzionalità, si prevede un numero massimo di 50 partecipanti, di cui circa 30 MMG ed i restanti 20 in rappresentanza delle categorie di soggetti indicati. Il Corso sarà accreditato secondo la normale procedura ECM.

5. Tempi e calendario delle attività I tempi previsti per la realizzazione delle attività previste dal percorso formativo sono così articolati: Modulo n.1 Il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) e il sistema-salute per la cronicità 13 maggio 2017 Modulo n.2 Dai Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) ai Percorsi Integrati di Cura (PIC) 1 luglio 2017 Modulo n.3 L elaborazione dei PDTA e dei PIC per le principali patologie croniche 9 settembre e 14 ottobre 2017