GLI ITTERI OSTRUTTIVI

I corso di aggiornamento Coordinatore: Divisione di Chirurgia Generale Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza GLI ITTERI OSTRUTTIVI 13 ottobre 2008

I corso di aggiornamento Coordinatore: Divisione di Chirurgia Generale Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza GLI ITTERI OSTRUTTIVI di Piero Narilli 13 ottobre 2008

CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% 35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esiti di lesioni intraoperatorie Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite, colangite sclerosante o piogenica, papillo-oddite, oddite, sindrome di Mirizzi,, radiazioni, chemioterapia endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV, TBC, istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari biliari o bilio-enteriche,, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite, da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche

CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Terapia chirurgica UNICO TEMPO - Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla via biliare con chirurgia open - Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla via biliare con chirurgia laparoscopica - Colecistectomia laparoscopica e rimozione dei calcoli dalla via biliare con sfinterotomia endoscopica DUE TEMPI - Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla rimozione dei calcoli dalla via biliare con sfinterotomia endoscopica

Sfinterotomia endoscopica

L estrazione endoscopica immediata è raccomandata in presenza colangite o pancreatite acuta biliare, perché la pronta decompressione dell albero biliare riduce la morbilità e mortalità associata a sepsi

Il successo della sfinterotomia endoscopica per estrazione di calcoli dalla via biliare è dell 85-90%

CALCOLOSI DELLA V.B.P. Estrazione chirurgica dei calcoli Coledocotomia ideale Coledocotomia + Kehr Coledoco-digiunostomia Papillotomia transduodenale

Kehr

Papillotomia transduodenale

CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esiti di lesioni intraoperatorie Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite, colangite sclerosante o piogenica, papillo-oddite, oddite, sindrome di Mirizzi,, radiazioni, chemioterapia endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV, TBC, istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari biliari o bilio-enteriche,, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite, da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche

nelle stenosi benigne è indicato in pazienti a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito. prevede il ristabilimento della continuità bilioenterica e si ottiene generalmente con l utilizzo l di un ansa intestinale a Y sec Roux per confezionare: una coledocodigiunostomia o una epaticodigiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica.

Derivazioni bilio-digestive Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux

L anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari

Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni, in casi selezionati, ed in pazienti non cirrotici è indicata la resezione della via biliare extraepatica

Le stenosi coledociche longstanding da pancreatite cronica possono far porre l indicazione all intervento di duoenocefalopancreasectomia

CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esiti di lesioni intraoperatorie Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite, colangite sclerosante o piogenica, papillo-oddite, oddite, sindrome di Mirizzi,, radiazioni, chemioterapia endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV, TBC, istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari biliari o bilio-enteriche,, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite, da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% 65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche

NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI 1. Adenocarcinoma della colecisti 2.Colangiocarcinoma 3.Neoplasie della testa del pancreas 4.Adenocarcinomi della papilla di Vater (ampullomi) 5.Neoplasie primitive o secondarie di organi adiacenti che comprimono od invadono l'albero biliare 6.Progressione locale di neoplasie duodenali, gastriche o del colon 7.Linfomi o metastasi linfonodali 8.Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)

Classificazione topografica dei tumori peri-ilari ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth I. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro II. Tipo II: invasione della convergenza III. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale Tipo IIIA invasione del dotto di destra Tipo IIIB invasione del dotto di sinistra IV. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i dotti epatici

Classificazione topografica dei tumori peri-ilari ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth

Tumore di Klatskin?

La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari.

Ca. ampolla L intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0 M0 allo 0%-25% negli stadi 3-43

Algoritmo diagnosticoterapeutico in caso di sospetto tumore del pancreas

more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival. David K Chang et al. - J Gastroenterol Hepatol, 2008

Pancreatoduodenectomy (Whipple procedure) when performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%.

Duodeno cefalo pancreasectomia

Duodeno cefalo pancreasectomia Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y. Pylorus -preserving Whipple La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreasdigiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina L infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S. Dati recenti confermano l efficacia della chemio-r terapia

Duodeno cefalo pancreasectomia Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21% and a median survival of 12-22 months. Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation as the majority present with metastatic or locally-advanced disease. Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer.

Duodeno cefalo pancreasectomia There have been dramatic advances in the understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, uptodate and evidence-based management to achieve the best possible outcomes. J Gastroenterol Hepatol, July 2008

Ca.pancreas 137 interventi radicali (Duodeno cefalo pancreasectomia) Sopravvivenza media 21,2 anni (max 15 anni) Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 % Mortalità p.o. 3.5 % Tampa Cancer Center,FL,USA 2008

Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico) Sopravvivenza media 6 mesi Mortalità p.o. 6.5 % Morbidità 15.7 % Degenza media 11 giorni Reinterventi per ristenosi 0 London HPB Center,UK 2008

Current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double-biliary and gastric-bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival. van Heek NT et al. Acta Gastroenterol Belg 2002; 65(3): 171-175

Nei Pz per i quali non è proponibile l intervento radicale è comunque indicato l intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali (compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza

The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice. Potential benefit: Decreases bilirubin level/improves liver function Improves nutritional status/immune function Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release Treatment of biliary infection (cholangitis) Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma) Adverse effects: Cholangitis (prolongs hospital stay) Morbidity of drainage procedure Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage

La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare. Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP, nella radiologia interventistica, e dove l esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.