SEDAZIONE EFFICACE E SICURA IN ENDOSCOPIA

SEDAZIONE EFFICACE E SICURA IN ENDOSCOPIA Bologna 28 maggio 2016 Monica Salardi Arcispedale Santa Maria Nuova Dipartimento Oncologico e Tecnologie Avanzate Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Reggio Emilia Dr. Romano Sassatelli-Direttore

EFFICACE: capacità di ottenere effetto voluto ESAME FATTO! La sedazione che permette di portare a termine una procedura è considerata come riuscita. Raramente ci si preoccupa dello stato del paziente durante la procedura e durante il risveglio.

esente da pericoli, o che dà la possibilità di prevenire, eliminare o rendere meno gravi danni, rischi, difficoltà, evenienze spiacevoli

OBIETTIVI SICUREZZA PAZIENTE ABOLIZIONE/RIDUZIONE DEL DISCOMFORT DEL PAZIENTE OTTENERE ANSIOLISI,AMNESIA, BENESSERE e COLLABORAZIONE IN CONDIZIONI CONTROLLATE FACILITARE UN ACCURATA ESECUZIONE DELLA PROCEDURA ENDOSCOPICA SUCCESSIVA RAPIDA RESTITUTIO COMPLETA ALLO STATO PRECEDENTE

DALLA SEDAZIONE LIEVE ALL ANESTESIA GENERALE Sedazione lieve ansiolisi coscienza riflessi di protezione autonomia respiratoria risposta a stimoli SEDAZIONE MODERATA SEDAZIONE PROFONDA ANESTESIA GENERALE alterata presenti presente risposta verbale appropiata depressa +- +- +- assente assenti assente assente anche a stimoli non verbali

CONTINUUM IN VARIAZIONE Allerta-ansia Allerta-calma Sonnolento ma con ragionamento intatto Occhi aperti ed eloquio male articolato Occhi chiusi ma risposte coerenti alle domande Confusione, gli occhi si aprono alle domande Desaturazione in aria ambiente Gli occhi si aprono al dolore. Localizza. Occhi chiusi. Si ritira al dolore. Si lamenta al dolore. Risposta motoria aspecifica. Ritenzione di CO2 Desaturazione con 2 litri di O2 Nessuna risposta al dolore Bradipnea. Ridotto riflesso di deglutizione Apnea ed ipotensione Morte

COME PROCEDERE DEFINIRE CRITERI DI AMMISSIONE DEI PAZIENTI PIANIFICARE MODALITA DI ESECUZIONE MONITORAGGIO APPROPIATO PROTOCOLLI FARMACOLOGICI PAZIENTE PEDIATRICO ED ANZIANO DIMISSIONE PROTETTA QUALIFICHE E COMPETENZE DEL PERSONALE DI EQUIPE

QUANDO E NECESSARIA ERCP e procedure sulle vie biliari Esami endoscopici in pazienti pediatrici Eco endoscopia soprattutto vie superiori Esami endoscopici operativi e/o di lunga durata Pazienti molto ansiosi e/o non collaboranti Esami urgenti Colonscopie Nei pazienti che la richiedono

COME SIAMO ORGANIZZATI SALA 1 SALA 2 SALA 3 MATT 8-14 2 INF+1 MEDICO 2 INF+1-2 MEDICI 2 INF+1 MEDICO POM 14-20 2 INF+1 MEDICO 2 INF+1 MEDICO SCREENING-LP SCHEDA TERAPIA ANESTESISTA

I NOSTRI ESAMI OPERATIVI* IN SALA 2 ANNO 2015 *Ecoendoscopie -ERCP-posizionamento protesi- dilatazioni-esd

VALUTAZIONE PRE-SEDAZIONE Valutazione anamnestica Valutazione funzionalità dei principali organi ed apparati Tollerabilità della posizione supina (OSAS) Precedenti esperienze di sedazione Terapie farmacologiche in atto,allergie Valutare vie aeree (ventilazione ed intubazione difficile) Rilevazione basale dei PV

CONTROINDICAZIONI ALLA ANALGOSEDAZIONE SENZA ANESTESISTA Inesperienza gestione vie aeree e RCP Non conoscenza farmaci Assenza attrezzature monitoraggio Allergie del paziente ai farmaci utilizzati Grandi obesi Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione Bambini ed anziani con patologie cardiache e respiratorie costituiscono gruppi ad alto rischio

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO L'AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (A.S.A.) ASA I ASA II ASA III Normale, in buona salute, nessun disturbo organico, fisiologico, biochimico o psichiatrico. presenza di una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale.bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato,infarto miocardico di vecchia data, ipertensione controllata,anemia,gravidanza,età 1 anno- 70 anni presenza di una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato. angina pectoris controllata dalla terapia,diabete insulino dipendente,obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata ASA IV ASA V E emergency presenza di una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza. insufficienza cardiaca severa, angina pectoris "instabile", insufficienza respiratoria grave, insufficienza renale, epatica od endocrina di grado avanzato. paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 ore, con o senza l'intervento chirurgico. shock da rottura di aneurisma, poli-traumatizzato grave Ogni paziente operato in urgenza,appartenente ad una qualsiasi classe,viene considerato in condizioni fisiche compromesse

MODALITA Assicurarsi del digiuno (in urgenza valutare)** Verificare adeguata preparazione Controllare presenza di accompagnatore Informare il paziente sulla procedura (preparazione psicologica) Richiedere consenso informato (medico) Accesso venoso Posizionamento

A.S.A. GUIDELINES FOR PREOPERATIVE FASTING*. Ingested material Clear liquids Breast milk Infant formula/non-human milk Light meal Minimum fasting time 2 h 4 h 6 h 6 h *The recommendations apply to healthy patients who are undergoing elective procedures. They are not intended for women in labour.both the amount and type of foods ingested must be considered when determining an appropriate fasting period. Following the guidelines does not guarantee a complete gastric emptying has occurred. Copyright [1999] American Society of Anaesthesiologists. Reprinted with permission.

COME PROCEDERE DEFINIRE CRITERI DI AMMISSIONE DEI PAZIENTI PIANIFICARE MODALITA DI ESECUZIONE MONITORAGGIO PROTOCOLLI FARMACOLOGICI PAZIENTE PEDIATRICO ED ANZIANO DIMISSIONE PROTETTA QUALIFICHE E COMPETENZE DEL PERSONALE DI EQUIPE

MONITORAGGIO presenza di infermiere dedicato Rilievo PV prima - durante - dopo A COSCIENZA B RESPIRO C CIRCOLO dolore

COSCIENZA SCALA DI RAMSEY valutazione del piano di profondità della sedazione livello di sedazione score descrizione Paziente sveglio 1 Ansioso - agitato 2 Collaborante,orientato, tranquillo 3 Risponde solo a comandi Paziente sedato 4 Risposta vivace a leggero stimolo gabella o stimolo acustico intenso 5 Risposta ritardata a leggero stimolo gabella o stimolo acustico intenso 6 Risposta assente a leggero stimolo gabella o stimolo acustico intenso

RESPIRO Monitoraggio sato2 e controllo escursioni toraciche Ossigeno terapia? Una depressione respiratoria da farmaci sedativi e/o analgesici può essere causa di morbilità e mortalità in endoscopia Insorge più frequentemente prima o dopo la procedura (no stimoli) Ipoventilazione e/o ostruzione meccanica Bradipnea oppiodi benzodiazepine

CIRCOLO Monitorare Fc (ECG) e NIBP in pazienti con rischio specifico e in procedure complesse,invasive e di lunga durata Rilevare sempre valori basali NON disattivare allarmi acustici, settarli opportunamente Carrello urgenze

MONITOR

Posizionato nel corridoio endoscopia CARRELLO URGENZE E DAE

DOLORE

RILEVAZIONE E REGISTRAZIONE

COME PROCEDERE DEFINIRE CRITERI DI AMMISSIONE DEI PAZIENTI PIANIFICARE MODALITA DI ESECUZIONE MONITORAGGIO APPROPRIATO PROTOCOLLI FARMACOLOGICI PAZIENTE PEDIATRICO ED ANZIANO DIMISSIONE PROTETTA QUALIFICHE E COMPETENZE DEL PERSONALE DI EQUIPE

FARMACO IDEALE EFFICACE EFFETTO SEDATIVO E/O ANALGESICO RAPIDO ONSET DURATA D AZIONE PREVEDIBILE SEMPLICE DA SOMMINISTRARE E MODULARE MINIMA INTERAZIONE FARMACOLOGICA AZIONE RAPIDAMENTE REVERSIBILE BASSO COSTO

FENTANYL oppiacei Effetti avversi Onset -picco Durata azione Dose analgesica preparazione Potente analgesico Capogiro, bradicardia-aritmia,ipotensione,nausea,depressione respiratoria soprattutto in associazione con bdz(bradipnea) Entro 5-8 min Circa 30-45 min 0,7-1 mcg/kg Diluire fiala da 100 mcg a 10 cc fisiologica

MEPERIDINA oppiacei Effetti avversi Onset-picco Durata azione Dose analgesica/ipnotica preparazione Analgesico/ipnotico blando sedativo Depressione respiratoria soprattutto in associazione con bdz(bradipnea),ipotensione ortostatica,tachicardia Nausea,vomito Entro 10 min 2-3 ore 1 mg/kg Diluire fiala da 100 mg a 10 cc fisiologica

MIDAZOLAM benzodiazepina effetti effetti avversi Onset Durata Dose sedativa preparazione sedativo/ipnotico non analgesico Produce ansiolisi,amnesia. Miorilassante ed anticonvulsivante. No dolore in sede di inoculo,no flebiti Agitazione paradossa (eta ),ipotensione,bradicardia,singhiozzo Depressione respiratoria (ipoventilazione) soprattutto in associazione con oppiodi o in bolo rapido 90 secondi- picco 5 min Circa 30 min 0,05-0,07 mg/kg Diluire fiala da 5 mg a 5 cc di fisiologica

ANTAGONISTI Flumazenil Antagonista benzodiazepine Naloxone Antagonista oppiacei effetti avversi Risedazione Dolore,agitazione,nausea,vomito, rinarcotizzazione,aritmie efficacia max 3-5 min 1-2 min durata azione 35 min 45 min soluzioni posologia Fiale da 0,5 mg 5 ml Fiale da 1,0 mg 10 ml 0,2 mg ev in 15 sec Dopo 1 min ripetere 0,1 mg ogni min fino a 1,0 mg max Fiale adulti da 0,4 mg 1 ml 0,2 mg ev o im ripetibile dopo 2-3 min

ANESTESIA TOPICA Utilizzo di lidocaina spray ad azione topica risulta utile per ridurre il dosaggio dei farmaci endovenosi Nebulizzazione a paziente sveglio nell adulto ed in sedazione nel paziente pediatrico Nessuna controindicazione anche nel paziente con deficit alla deglutizione Informare il paziente puff diretti verso base lingua in apnea Invitare il paziente ad effettuare gargarismi Eventualmente ripetere puff prima della procedura anche a paziente sedato

PROTOCOLLO ANALGOSEDAZIONE Anestetico locale 8-10 puff Fentanest 0,06 mcg/kg bolo + midazolam 0,06 mg/kg bolo Dopo 4-5 min fentanest 0,06 mcg/kg bolo + midazolam 0,06 mg/kg bolo INIZIO PROCEDURA Midazolam 0,06 mg/kg se necessario

CONSIDERAZIONI Un analisi dei dati feedback ricevuti dai pazienti ha imposto: una rivisitazione dei dosaggi farmacologici Maggiore attenzione alle tempistiche di somministrazione Corretta somministrazione dell anestesia topica Rivalutazione della «profondità» del paziente PRIMA della procedura Scelta del farmaco rescue in corso di procedura

UPGRADE PROTOCOLLO Anestetico topico 12-15 puff Fentanest 0,8-1 mcg/kg bolo + midazolam 0,06 mg/kg bolo Dopo 4-5 min fentanest 0,6 mcg/kg bolo + midazolam 0,06 mg/kg bolo INIZIO PROCEDURA Midazolam 0,06 mg/kg se necessario Fentanest 0,6 mcg/kg + midazolam 0,06 mg/kg se procedura 1/2 ora

IL FUTURO? DOSE INDIVIDUALE DOSE APPOGGIO OPPIODE TEMPO DOSE APPOGGIO IPNOTICO TEMPO VALUTAZIONE-INIZIO DOSE RESCUE OPPIODE 10 MCG BDZ 1 MG

INDAGINE TELEFONICA DI QUALITA Report 2016/2014 meperidina VS 2016 2014 periodo rilevazione 01/03 7/04 16/01-13/02 adesione 261 271 quali esami gastro 27.2% colon 47.1% colon screening 16.5% ecoendo 5% eco+bt 4.2% fentanyl gastro 31% colon 39,1% colon screening 6,6% ecoendo 6,6% eco+bt 16.6%

LA SEDAZIONE 2016 2014 domanda: prima dell esame è stata eseguita sedazione? SI 84.4 % 76.3% NO 15.6% 23.7% domanda: durante l esame ha sentito dolore? SI 16% 12.4% NO 84% 87.6% domanda: ha un ricordo negativo? SI 6.8% 4.9% NO 93.2% 95.1% domanda: se dovesse ripetere l esame lo rifarebbe con le stesse modalità? SI 93.5% 91.1%

PAZIENTE PEDIATRICO Soglia del dolore inferiore all adulto per mielinizzazione incompleta Maggiore sensibilità all azione farmacologica di stupefacenti e soprattutto reazione colinergica anche a stimoli non intensi Importanti differenze anatomiche Prevalente respirazione diaframmatica Metabolismo più rapido e maggior consumo di O2 : frequenza cardiaca più elevata Formazione e strumenti adeguati per urgenza/emergenza

CARRELLO URGENZE PEDIATRICHE

BROSELOW TAPE

PAZIENTE ANZIANO Riduzione massa magra muscolare Aumento tessuto adiposo Aumento del volume di distribuzione dei farmaci liposolubili (MIDAZOLAM,FENTANYL) Ridotto volume di distribuzione dei farmaci lipoinsolubili (paracetamolo,morfina,lorazepam) Prolungata emivita di eliminazione del farmaco Aumentata durata dell effetto clinico del farmaco

DIMISSIBILITA POST SEDAZIONE Zona «risveglio» attrezzata per monitoraggio Infermiere dedicato: Paziente sveglio ed orientato PV stabili Osservazione prolungata dopo utilizzo antagonisti Affidare pazienti ad adulto Consegnare raccomandazioni

DASAIM SCORINGSYSTEM modalità score criteri rilevazioni SpO2 senza O2 x almeno 10 0 1 2 3 SpO2 94% SpO2 tra 90 e 94% SpO2 tra 85 e 90% SpO2 <85% PA sistolica 0 1 2 3 FC 0 1 2 3 Dolore 0 1 2 3 100mmHg tra 90 e 100mmHg tra 80 e 90mmHg ed anche 220mmHg <80mmHg tra 50 e 100 tra 100 e 120 tra 40-50 oppure tra 120-130 <40 oppure >130 nessuno lieve moderato con terapia persistente Nausea/ Vomito 0 1 2 3 no nausea nausea o vomito precedente nausea o vomito moderato grave nausea e/o vomito ricorrente TOTALE score (per la dimissione è richiesto punteggio totale massimo di 4 senza nessun parametro oltre 1)

* riconoscere e saper gestire urgenze/emergenze nella SC gastroenterologia-endoscopia digestiva

PROGRAMMA Lettura individuale della parte teorica Esercitazioni pratiche su manichino e simulatori viventi

* SICUREZZA SCENA SITUAZIONE OSSERVAZIONI INIZIALI PAZIENTE QUADRO DI PRESENTAZIONE VALUTAZIONE PRIMARIA PRIMA IMPRESSIONE SICK OR NOT SICK IDENTIFICARE E TRATTARE LE MINACCE IMMEDIATE PER LA VITA ANAMNESI OPQRST SAMPLER PRODURRE VARIE DIAGNOSI DIFFERENZIALI VALUTAZIONE DETTAGLIATA VALUTAZIONE SECONDARIA EO - PV DIAGNOSTICA glicemia,ecg SPO2,EGA RESTRINGERE IL CAMPO (sulla base dei dati raccolti e del ragionamento critico) in pericolo di vita critico non emergenza rivalutare,affinare la diagnosi,modificare terapia TRATTAMENTO IN CONTINUO sistemazione del paziente Trattare immediatamente eventuali nuovi pericoli di vita AMLS (ADVANCED MEDICAL LIFE SUPPORT)

medico ossigeno + aspiratore infermiere monitor infermiere

CASI CLINICI A crisi epilettica ipoglicemia lipotimia/sincope B depressione respiratoria asma EPA C bradicardia AC ANAFILASSI

«L'empire des lumieres» olio su tela 1954. Rene Magritte