A&B&C... considerazioni C. Coniglio;
Considerazioni Mito, EBM e Real world Dall Early Total Care (ETC) al Damage Control anche nel preh? what is right for this patient,, in this setting, with my skills,, at this time Immediate treatment is often only the first part of the patient s care. The immediate management must be seen as part of the continuum of care. Just because a particular line of management can be practiced out of hospital it does not necessarily mean that it should be done. Indicazioni operative : A-B-CA Time to rethink?
Continuum of care Dx Evento preh On scene Trasporto PS Rian Sop Angio Timeline
A. Airway management Indicazioni alla IOT nel trauma Ostruzione vie aeree Arresto cardiaco Ipoventilazione - Ipossiemia severa Shock emorraggico severo GCS<=8 PreH si si si variabile variabile In H - - si si si
IOT nel trauma : Raccomandazioni procedurali EAST Practice Management Guidelines Work Group IOT via preferita Raccomandazioni di Livello I Se la mandibola non è flaccida indicato Uso dei farmaci Uso dei farmaci: obiettivi Paralisi neuromuscolare Sedazione se necessaria Mantenere stabilità emodinamica Prevenire Ipertensione Intracranica (PIC) Prevenire vomito Prevenire estrusione contenuto intraoculare Raccomandazioni di Livello I Tecnica sicura ed efficace: raccomandazioni Personale esperto Monitoraggio spo2 Immobilizzazione in asse del rachide Applicazione pressione cricoidea (Sellick) Monitoraggio CO2 Raccomandazioni di Livello I CRICOTIROTOMIA indicazioni Necessità di IT Corde vocali non visualizzabili o Faringe ostruita da sangue e vomito Raccomandazioni di Livello I
Curriculum del buon intubatore Advanced airway management in the emergency department: what are the training and skills maintenance needs for UK emergency physicians? C A Graham - Emerg Med J 2004;21:14 19
GCS < 9: nel sistema preh IOT preh o InH? Considerare: 1. Distanza da Ospedale- T trasporto 2. Difficoltà previste (anatomiche, situazionali ) 3. Esperienza in base alla difficoltà 2. IOT dilazionabile inh? Condizioni: - Non ostruzioni v.a. - dinamica resp.. accettabile - spo2> 90 - Non inalazione-vomito attivi
Se IOT dilazionata Trasporto Protetto Considerare: 1. Pz monitoraggio multiparametrico 2. Materiale & Farmaci IOT pronti 3. Pronti al log-roll se vomito 4. Allertamento PS
B. Breating
OPACS: sospetto pnx B. Pnx Pz. Resp.. spontaneo Pz. Ventilato Universal findings Chest pain Respiratory distress Common findings (50% 75% cases) Tachycardia Ipsilateral decreased air entry Subcutaneous emphysema Tachycardia Decreased breath sounds Hyper-resonance Systolic BP < 90 PE +/-Dreanaggio Dreanaggio!! Se spo2 >90 e PAS> 90 Considera dx e tx intrah
C. Circulation
In pre-ospedaliero (e in DEA) poche risorse poco tempo Limitare i danni senza incrementare le perdite trauma cranico trauma chiuso trauma penetrante = 110 mmhg 90 mmhg 70 mmhg
Goals and endpoints for volume therapy Tipo di Lesione Liquidi Obiettivi Trauma Chiuso senza sospetto di Tr. Cranico grave Quantità minima (boli 500-1000) Goal: polso radiale /PAS 90 Se shock SF Vs ipertonica Perfusione organi vitali senza > emorragia Trauma Penetrante Quantità minima (boli 500) Goal: ottenere risposta Occhi (GCS: O3-2) con o senza polso periferico; PAS 90 Perfusione almeno di cervello e cuore per evitare ACR ipovolemico durante il trasporto, senza > emorragia
Goals and endpoints for volume therapy Tipo di Lesione Liquidi Obiettivi Trauma Chiuso + sospetto di Tr.. Cranico grave Quantità minima (boli 500-1000) Goal: PAS 110 Se shock 1à ipertonica 2à SF Perfusione cerebrale Nardi & co-workers PPC > 70 mmhg Opzione terapeutica associata con sostanziale riduzione di mortalità e morbilità oltreché miglioramento della perfusione delle regioni ischemiche Clifton 1993, Fortune 1994, Rosner 1990 Prehospital management and fluid resuscitation in hypotensive trauma patients admitted to Karolinska university Hospital in Stockholm. Peep Talving et al. Prehospital an Disaster Medicine, Vol 20(4) July-August 2005
Appendice: Ipertonica (HTS) Beneficio breve durata Effetti immunomodulatori positivi Somministrazione precoce, prima della rianimazione volemica (HTS = farmaco> fluido) Pz PzTraumatizzato in in pre preh ABCDE ABCDE Shock: Shock: PAS PAS < 90, 90, fc fc >110, >110, segni segni di di ipoperfusione ipoperfusione Trauma Trauma Cranico Cranico IPERTONICA IPERTONICA 0.24 0.24 ml/kg/min ml/kg/min cioè cioè 250 250 ml ml in in 15-20 15-20 min min x x paz paziente iente 70kg 70kg Controindicazioni Trauma Trauma penetrante penetrante.. PROSEGUIRE PROSEGUIRE fino fino a a PAS PAS 110 110 mmhg mmhg o o termine termine flacone flacone 250 250 ml. ml. se se PAS PAS < 110 110 mmhg mmhg continuare continuare con con cristalloidi cristalloidi secondo secondo necessità necessità Trasporto Trasporto Fast Fast & Clean Clean
Management fratture agli arti inferiori RICORDA!! Frattura di femore causa una perdita di ca. 1000-1500cc 1500cc sangue Frattura esposta e scomposta di tibia ca. 500-800cc di sangue Prehospital management of lower limb fractures.c Lee et al.emerg Med J 2005; 22: 660-663
ABCDE modificato
C. ricapitolando Pz Pz Traumatizzato Traumatizzato in in pre pre H ABCDE ABCDE Trauma Penetrante Trauma Chiuso No No shock shock SI SI shock shock + emostasi emostasi non non possibile possibile Se shock: - accessi venosi in itinere - Intraossea -Goal liquidi no ACR - accessi venosi per. 2 tentativi - Intraossea - Goal liquidi: - Tr.. Cranico: ipertonica + PAS 110 - Tr.. No Cranico: PAS 90 Scoop & Run Stay and Play Fast & Clean = corri in H
Trauma Spinale Argomenti di discussione Criteri di immobilizzazione. Utilizzo del Cortisone nel trauma spinale
Criteri di immobilizzazione L obiettivo di immobilizzare i Pz consiste nell evitare danni neurologici e nel contenere quelli eventualmente già occorsi nei potenziali traumi vertebro-midollari. In realtà non è mai stata scientificamente dimostrata l utilità dell immobilizzazione, mentre sono inequivocabili le morbidità provocate dalla stessa procedura (disconfort( per il Pz,, rialzo pressione endocranica, decubiti, rischio di inalazione, ventilazione più difficoltosa, IOT più complessa, decubiti con maggior predisposizione alle infezioni). Cochrane Database of Systematic Review evidenza l assenza di trial controllati che confermino o smentiscano i benefici dell immobilizzazione. Viene suggerita la raccolta dati ai fini di una ricerca nei vari Trauma Center.
Cosa suggerisce la letteratura? Pz da immobilizzare non più come standard di trattamento, ma in funzione di: Dinamica maggiore Clearance Criteria : è sufficiente una sola voce positiva.
Dinamica maggiore a. Incidente moto-bici a media velocità (es. vel >30km/h, paz.. proiettato) b. Pedone investito (sempre) c. Incidente auto ad alta-velocità (es. incastrato con riduzione abitacolo, proiettato) d. Coesistenza di deceduto nello stesso abitacolo del mezzo coinvolto nell incidente e. Caduta da altezza ai 3 metri f. Impatto con carico assiale
Clearance criteria INDICATORI POSITIVI Alterazione coscienza Evidente intossicazione Deficit neurologico Sospetta frattura estremità Dolore e/o tensione cervicale Dolore e/o tensione lombare Dolore distraente Dinamica Maggiori IMMOBILIZZAZIONE Presente o Non Valutabile? SI Assente NO
Grazie per il momento