Daniele Migliarini, Fisioterapista U.O. Servizio Recupero e Rieducazione Funzionale Domus Salutis - Brescia
Definizione di Riabilitazione cardiologica Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche, e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano, con i propri mezzi, conservare o riprendere il proprio posto nella società. Working Group on Cardiac Rehabilitation della Società Europea di Cardiologia
PRESENTAZIONE Un aspetto importantissimo che condiziona notevolmente la comparsa e il decorso delle patologie cardiovascolari è la condizione di anzianità. Tale condizione porta con sé una serie di problematiche complesse interconnesse, sia di ordine biologico sia psicologico che sociale. Normalmente la riabilitazione cardiologica è tarata su individui di età media, come da studi di riferimento. Ben poco esiste in letteratura sulle possibilità di riabilitazione cardiologica nell anziano >75aa. (mortalità dopo evento acuto, comorbilità che riduce la possibilità di intervento)
PRESENTAZIONE Nella pratica clinica, la popolazione dei pazienti cardiopatici, acuti e cronici, è di età sempre più avanzata e presenta numerose problematiche concomitanti con la storia cardiologica che possono portare a minore riserva funzionale e aumentare il rischio di disabilità, aumentare la percezione dei sintomi e la depressione. Data la complessità delle problematiche dell anziano, a maggior ragione è richiesto un intervento multidisciplinare, che porti al confezionamento di programmi di lavoro, cura, educazione e assistenza, personalizzati, volti a conservare o recuperare la mobilità, l autosufficienza e la migliore condizione mentale, emozionale, sociale e che portino a rallentamento della progressione della patologia
PRESENTAZIONE Molteplici sono gli aspetti che devono essere adeguatamente considerati in un programma di riabilitazione cardiologica: un approfondita valutazione medica, la valutazione delle condizioni psico-fisiche, cognitive e sociali del paziente oltre che un adeguata educazione sanitaria. Questa poliedricità di intervento coinvolge diverse professionalità come il medico cardiologo, il fisioterapista, l infermiere, il dietologo e lo psicologo. La riabilitazione cardiovascolare (RCV) costituisce un intervento fondamentale, in quanto permette di ottenere enormi benefici sia dal punto di vista fisico sia dal punto di vista psicologico e sociale.
PRESENTAZIONE Studi dimostrano che si possono verificare processi di adattamento funzionali e fisiologici anche nell anziano sottoposto a training mirato di esercizio fisico: > portata cardiaca; >conduttanza vascolare >tolleranza allo sforzo con > VO2MAX > qualità della vita.. L esercizio fisico mirato ed eseguito nel rispetto dei fattori di rischio, può tradursi in: Migliore capacità di sostenere uno sforzo = Vantaggio nell autonomia della vita quotidiana = > Cura della persona = > Partecipazione sociale
Tipologia di pazienti Pz. con cardiopatia ischemica Post IMA (infarto miocardico) Post BPAC (by-pass aortocoronarico) Post PTCA (angioplastica coronarica) Cardiopatia ischemica stabile Pz. sottoposti a chirurgia valvolare Pz. con scompenso cardiaco stabile Pz. sottoposti a trapianto Pz. con AOCP (arteriopatia obliterante degli arti inferiori) Pz. portatori di pace-maker o di defibrillatori Pz. anziani
Fattori di rischio Non modificabili Età Ereditarietà Modificabili Diabete Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Sedentarietà Stress Obesità
Figure professionali La RC è un intervento multidisciplinare ed è necessario che molteplici competenze professionali collaborino insieme nella realizzazione dei programmi riabilitativi: Cardiologo Riabilitatore Infermiere professionale Fisioterapista Psicologo Dietista Consulenti in: Fisiatria Diabetologia Neurologia
Obiettivi a breve termine Perseguire la stabilità clinica Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare Migliorare globalmente la capacità funzionale e incidere favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza, e qualità della vita
Obiettivi a medi-lungo termine Ridurre il rischio di successivi eventi Ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico Ridurre morbilità o mortalità
Esercizio fisico in Cardiologia Riabilitativa E una componente fondamentale di ogni programma riabilitativo e rappresenta un valido contributo per la profilassi di eventuali complicanze. Ha come obiettivo la normalizzare gli elementi di disabilità che si sono instaurati come conseguenza degli eventi cardiaci acuti
Controindicazioni del Training fisico Angina instabile ScompensoCC in fase di instabilità clinica Aritmie ventricolari severe Ipertensione polmonare (>60mm Hg) Ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci Versamento pericardico Recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare Miocardiopatia ostruttiva severa Stenosi aortica Affezioni infiammatorie o infettive in atto Presenza di patologie associate evolutive limitanti il training fisico
Outcome attesi dalla RCV Riduzione della mortalità Stabilità clinica e riduzione dei sintomi (affaticamento e dispnea) Migliorare la capacità funzionale (tolleranza allo sforzo, sintomi di angina, scompenso) Ridurre la disabilità Favorire l inserimento lavorativo Ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari (educazione) Migliorare la qualità della vita (maggiore autonomia)
Outcome attesi da un programma di Trattamento Fisico Miglioramento della capacità funzionale (incremento di capacità aerobica, forza, flessibilità e controllo peso corporeo) Riduzione dei sintomi (angina e dispnea) e del costo energetico durante le attività della vita quotidiana Comprensione da parte del paziente della sicurezza con la quale può svolgere attività fisica Incremento della partecipazione alle attività di tipo domestico, occupazionale e ricreazionale Miglioramento dello stato di benessere soggettivo con riduzione dello stress(fisico e psico-sociale) e incremento dell autonomia
Fasi del programma riabilitativo L intervento viene somministrato con modalità diverse: INTENSIVO INTERMEDIO - ESTENSIVO a seconda delle fasi della malattia FASE ACUTA FASE SUBACUTA FASE CRONICA e del profilo di rischio del paziente ALTO MEDIO - BASSO
FASE 1: Fase Acuta La degenza può svolgersi in terapia intensiva e subintensiva Obiettivi: prevenire le complicanze e ottenere la stabilità clinica Si svolge al letto del paziente Compiti del Fisioterapista Clearance bronchiale Riespansione polmonare Prevenire complicanze dell allettamento prolungato Iniziare ricondizionamento fisico
FASE 2: Fase Subacuta Si svolge in strutture specializzate di lungo-degenza riabilitativa, in Unità Operativa di Riabilitazione Cardiologica Non vincola il paziente a letto E un periodo di tempo volto a: Consolidare la guarigione (stabilizzazione clinica, controllo complicanze) Garantire la ripresa globale Acquisire sicurezza psicologica per evitare autolimitazioni, ansie e depressioni Compiti del Fisioterapista Ricondizionamento fisico Proporre allenamento per migliorare la tolleranza allo sforzo Intervenire sui fattori di rischio (educazione sanitaria) Addestrare alla gestione della seduta di allenamento Addestrare al controllo dei parametri principali durante l esercizio Riconoscere segni e sintomi cardiovascolari e non
FASE 3: Fase di Mantenimento Si svolge in Day-Hospital o al domicilio, 2/3 volte la settimana per 3/4 settimane Utile per il mantenimento dei risultati ottenuti in regime di degenza Compiti del Fisioterapista Controllare l esecuzione della seduta di allenamento programmato Rinforzare i principali concetti di educazione sanitaria per prevenzione dei fattori di rischio Riconoscere segni e sintomi per i quali è necessaria una interruzione del programma
Tipologia di Paziente Ai fini riabilitativi è opportuno distinguere, tra pazienti cardiologici: pazienti disabili (limitati funzionalmente in maniera significativa o lieve) pazienti non disabili L intensità minima dell allenamento decresce con il decrescere della capacità funzionale del paziente. La riabilitazione di questi pazienti sarà strettamente individualizzata in relazione alla compromissione funzionale/ disabilità.
Paziente con disabilità severa cronica Paziente allettato cronicamente in maniera continuativa o temporanea per cause cardiologiche (scompenso cardiaco cronico) o non cardiologiche Paziente con indipendenza nelle attività della vita quotidiana <= 3 (scala delle ADL), necessaria supervisione e assistenza. Perdita di condizionamento è più rapida e significativa quanto maggiore era il livello di tono muscolare prima del ricovero.
Approccio al paziente disabile severo cronico 1/3 Prevede l accertamento della stabilità clinica Al di fuori della fase acuta dei vari quadri clinici si potrà prendere in considerazione una mobilizzazione passiva per prevenzione dei rischi tromboembolici da allettamento Successivamente: Sedute di mobilizzazione attiva/passiva Sedute di ginnastica respiratoria Sedute di disostruzione bronchiale Sedute di rieducazione motoria segmentale Educazione passaggi posturali Esercizi calistenici Esercizi di rinforzo muscolare, con eventuale elettrostimolazione
Approccio al paziente disabile severo cronico 2/3 Numero sedute quotidiane: 2 (da 15/20 min) Progressione del carico incremento della durata della seduta incremento dell intensità della seduta incremento della frequenza delle sedute (in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo)
Approccio al paziente disabile severo cronico 3/3 Obiettivi: Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della persona Ridurre il livello di supervisione Ridurre la perdita di tono muscolare da decondizionamento Outcome atteso: Incremento del punteggio delle scale di valutazione dell autonomia personale, somministrate all inizio del percorso riabilitativo
Disabili severi cronici VALUTAZIONE INIZIALE BARTHEL-CIRS-ADL STABILITA CLINICA NO PREVENZIONE RISCHIO TROMBOEMBOLICO SI INTERVENTO FISIOTERAPICO VALUTAZIONE FINALE BARTHEL-CIRS-ADL (OUTCOME ATTESO: +) EDUCAZIONE SANITARIA
Pazienti con disabilità severa temporanea Pazienti complessi allettati temporaneamente per cause Cardiologiche (scompenso non stabile, aritmie e ischemia acuta) Non cardiologiche (complicanze neurologiche, grave decadimento cognitivo, piaghe da decubito, cattiva evoluzione delle ferite chirurgiche, complicanze polmonari, assistenza ventilatoria, infezioni, presenza di SNG o PEG, insufficienza renale acuta )
Approccio al paziente con disabilità severa temporanea 1/3 Prevede l accertamento della stabilità clinica Nella fase iperacuta prevede mobilizzazione passiva per prevenzione dei rischi tromboembolici e da allettamento Successivamente: Sedute di mobilizzazione attiva/passiva Sedute di ginnastica respiratoria Sedute di disostruzione bronchiale Sedute di rieducazione motoria segmentale Educazione passaggi posturali Esercizi calistenici Esercizi di rinforzo muscolare, con eventuale elettrostimolazione Iniziale training deambulatorio
Approccio al paziente con disabilità severa temporanea 2/3 Numero sedute quotidiane: 2 (da 20/30 min) Progressione del carico incremento della durata della seduta incremento dell intensità della seduta incremento della frequenza delle sedute (in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo) Carico fisioterapico da moderato a elevato
Approccio al paziente con disabilità severa temporanea 3/3 Obiettivi: Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della persona Ridurre il livello di supervisione Incrementare la capacità funzionale del paziente Ridurre la perdita di tono muscolare da decondizionamento Porre le basi per l abbandono dell allettamento e per la prosecuzione della riabilitazione con training fisico Outcome atteso: Incremento del punteggio delle scale di valutazione dell autonomia personale, somministrate all inizio del percorso riabilitativo Documentazione della cessazione dell allettamento mediante esecuzione 6'-Walking-Test
Disabili severi temporanei VALUTAZIONE INIZIALE BARTHEL-CIRS-ADL STABILITA CLINICA NO PREVENZIONE RISCHIO TROMBOEMBOLICO SI INTERVENTO FISIOTERAPICO ED EDUCAZIONE SANITARIA NO SI PALESTRA O DIMISSIONE VALUTAZIONE FINALE BARTHEL-CIRS-ADL (OUTCOME ATTESO: +) WALKING TEST
Paziente con disabilità lieve/moderata Paziente con punteggio ADL compreso tra 3 e 6 Sono pazienti complessi in lista di trapianto cardiaco in fase di compenso emodinamico o recentemente trapiantati o con anemia significativa Può eventualmente deambulare
Approccio al paziente con disabilità lieve/moderata 1/3 Il programma riabilitativo sarà basato sulle seguenti procedure variamente associate tra di loro: Training deambulatorio Sedute di ginnastica respiratoria Esercizi calistenici a dispendio energetico ridotto, basso, medio, alto Sedute di allenamento in cyclette a carico variabile Sedute di allenamento su treadmill a pendenza e velocità variabili Sedute di potenziamento muscolare, per singoli gruppi muscolari
Approccio al paziente con disabilità lieve/moderata 2/3 Numero sedute quotidiane: 2 (da 30/45 min) Progressione del carico incremento della durata della seduta incremento dell intensità della seduta incremento della frequenza delle sedute (in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo) Carico fisioterapico da lieve a moderato
Approccio al paziente con disabilità lieve/moderata 3/3 Obiettivi: Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della persona Ridurre il livello di supervisione Incrementare la capacità funzionale del paziente mediante training della resistenza e della forza Individuare il carico allenante applicabile anche al domicilio una volta che il paziente è stato dimesso Outcome atteso: Incremento del punteggio delle scale di valutazione dell autonomia personale, somministrate all inizio del percorso riabilitativo Incremento della distanza percorsa al 6'-Walking-Test Incremento della capacità lavorativa valutata con TE o TCP
Disabili lievi/moderati VALUTAZIONE INIZIALE BARTHEL-ADL-WT-TE-TCP STABILITA CLINICA INTERVENTO FISIOTERAPICO TRAINING FISICO CYCLETE E TREADMILL EDUCAZIONE SANITARIA VALUTAZIONE FINALE BARTHEL-ADL-WT-TE-TCP (OUTCOME ATTESO: +) PAZIENTE DIMESSO CONTINUA TRAINING DOMICILIARE O AMBULATORIALE
Paziente non disabile Paziente con storia di cardiopatia e punteggio ADL = 6 Sono pazienti non limitati nelle attività di base della vita quotidiana Valutazione del paziente: clinica strumentale, WT, TE, TCP
Approccio al paziente non disabile 1/3 Il programma riabilitativo sarà composto dalle seguenti attività: Training di ginnastica respiratoria Esercizi calistenici a dispendio energetico ridotto, basso, medio, alto Sedute di allenamento in cyclete a carico variabile Sedute di allenamento su treadmill a pendenza e velocità variabili Sedute di potenziamento muscolare, per singoli gruppi muscolari
Approccio al paziente non disabile 2/3 Numero sedute quotidiane: 2 (da 30/45 min) Progressione del carico incremento della durata della seduta incremento dell intensità della seduta incremento della frequenza delle sedute (in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo, o in base a programma prestabilito) Carico fisioterapico da lieve a moderato
Approccio al paziente non disabile 3/3 Obiettivi: Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della persona Ridurre il livello di supervisione Incrementare la capacità funzionale del paziente mediante training della resistenza e della forza Individuare il carico allenante applicabile anche al domicilio Outcome atteso: Incremento della distanza percorsa al 6'-Walking-Test Incremento della capacità lavorativa valutata con TE o TCP
Paziente non disabile VALUTAZIONE INIZIALE WT-TE-TCP STABILITA CLINICA INTERVENTO FISIOTERAPICO TRAINING FISICO CYCLETE E TREADMILL EDUCAZIONE SANITARIA VALUTAZIONE FINALE WT-TE-TCP (OUTCOME ATTESO: +) PAZIENTE DIMESSO CONTINUA TRAINING DOMICILIARE O AMBULATORIALE
Presa in carico del paziente 1/2 1 Giorno Il paziente viene inviato dalla unità intensiva per svolgere la riabilitazione nella fase subacuta Il paziente viene opportunamente valutato clinicamente e con esami strumentali e viene definito il livello di disabilità mediante l utilizzo di scale di valutazione NYHA, CCS Il paziente accede al trattamento dopo valutazione clinica e quantificazione del carico di lavoro sostenibile effettuato dal medico cardiologo durante la visita di ingresso in reparto In caso di disabilità neuromotorie, dopo consulenza del medico fisiatra, il paziente viene inserito in idoneo programma riabilitativo sostenuto da adeguato progetto riabilitativo individuale
Presa in carico del paziente 2/2 Dopo che il paziente è stato inquadrato in classe funzionale e categoria di rischio si procede con individuazione di un percorso riabilitativo adeguato ed eventualmente personalizzato, che potrà essere rivisitato quotidianamente, a seconda dell andamento clinico e dalla ripresa funzionale del paziente. Nei primi tre giorni, successivi alla data del ricovero, il paziente inizia un training riabilitato a carattere prettamente individuale che nei giorni successivi si evolverà a programma di terapia di gruppo calibrato per intensità, in base alle capacità e abilità residue del paziente.
Programma di trattamento 2 Giorno Il trattamento individuale avviene in reparto, al letto del paziente. Inizia dal secondo giorno di ricovero e prevede la somministrazione di questionario EQ-5D sulla qualità della vita e, se possibile, somministrazione 6'Walking-Test e compilazione della scala Borg. Prevede inoltre attività al letto di ginnastica respiratoria e educazione sanitaria per la gestione di passaggi posturali e l eventuale automobilizzazione.
Programma di trattamento 2/3 3 5 Giorno (in reparto) Si continua proposta attività riabilitative al letto, individuali, in base alle condizioni del paziente, consistenti in: mobilizzazione degli arti inferiori, ginnastica respiratoria e training deambulatorio (dove possibile). Se le condizioni del paziente lo permettono, d accordo con il cardiologo, il paziente inizia attività di gruppo in reparto di mobilizzazione globale attiva (a carico basso) e inizia ciclo di massaggio cervico-dorsale (5 sedute per 15 minuti).
Programma di trattamento 3/3 Dopo rivalutazione clinica in consulenza con cardiologo, il paziente può continuare con un passaggio di livello di attività da svolgere in palestra. 3 /5-10 /15 Giorno (in palestra) 1 Stadio: MGA Stretching Al 3 /5 giorno, scale parametrate (10 gradini) salvo controindicazione medica Monitoraggio parametri (FC, PA, SpO2) 2 Stadio: Esercizi di 1 grado a basso carico (E1 BC) Cyclette: 25 Watt x 15 minuti con monitoraggio parametri ogni 5' 3 Stadio: Esercizi di 2 grado ad alto carico (E2 AC) Cyclette: 25 Watt x 20 minuti con monitoraggio parametri ogni 5'
Osservazione: Il passaggio del paziente a livello superiore del programma viene concordato con il Medico Cardiologo di riferimento L iter riabilitativo può subire variazioni in base alle indicazioni del medico, alle condizioni e alla compliance del paziente.
CONCLUSIONE Nella nostra realtà > accesso di pz anziani negli ultimi anni ma non ancora casistica sufficiente per studi mirati (comorbilità altà non superano le fasi iniziali di training RSA, mancanza di follow-up pz si disperde) Si può però notare nell immediato decorso clinico una maggiore compliance del paziente più collaborante e non gravemente compromesso, alle attività proposte con effettivo recupero di una sufficiente capacità funzionale
CONCLUSIONE Studi dimostrano che si possono verificare processi di adattamento funzionali e fisiologici anche nell anziano sottoposto a training mirato di esercizio fisico: > portata cardiaca; >conduttanza vascolare >tolleranza allo sforzo con > VO2MAX > qualità della vita.. L esercizio fisico mirato ed eseguito nel rispetto dei fattori di rischio, può tradursi in: Migliore capacità di sostenere uno sforzo = Vantaggio nell autonomia della vita quotidiana = > Cura della persona = > Partecipazione sociale