Dr.ssa Rita Sternieri
OPPIOIDI DEBOLI: CODEINA e TRAMADOLO
OPPIOIDI FORTI: Morfina, Metadone, Ossicodone, Idromorfone, Fentanyl, Buprenorfina
MORFINA: prima scelta nel controllo del dolore oncologico d intensità moderata grave: è efficace con un basso profilo di tossicità (incidenza di effetti collaterali intollerabili nel 4% dei pazienti); iniziata precocemente consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia, per lunghi periodi, senza effetto tetto; è disponibile in vari dosaggi e formulazioni; ha costi contenuti.
OSSICODONE CLORIDRATO: alternativa alla morfina nei pazienti: che necessitano di alte dosi di oppioide; che presentano sintomi neuropsichici da morfina (delirio); che necessitano di rotazione terapeutica; che sono sottoposti a politerapie; anziani (riduce il rischio di effetti collaterali); con dolore misto (effetto sula componente neuropatica). IDROMORFONE CLORIDRATO: alternativa alla morfina nei pazienti: che necessitano di alte dosi di oppioide; che dimostrano scarsa compliance a somministrazioni ripetute; con tendenza alla sedazione e alla compromissione cognitiva.
In alternativa a morfina a rapido rilascio, nel processo di titolazione si possono utilizzare anche morfina a lento rilascio, ossicodone o idromorfone. Non è raccomandabile invece l utilizzo di farmaci transdermici, a causa della loro lenta cinetica iniziale che provoca ritardo nella comparsa dell effetto analgesico.
I sistemi transdermici non rappresentano la prima scelta per il controllo del dolore oncologico severo, ma una possibile alternativa all uso della morfina orale nei pazienti con dolore stabilizzato.
SISTEMI TRANSDERMICI
ALERT sul Fentanyl emanati dalla FDA: È raccomandato solo in pazienti già in trattamento con oppioidi, che hanno manifestato una tolleranza agli stessi (vengono considerati tolleranti i pazienti che stanno assumendo da una settimana o più almeno 60mg/die di morfina orale o 30 mg/die di ossicodone o 8 mg/die di idromorfone).
ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI
ATTENZIONE ALLE TABELLE DI EQUIANALGESIA!! Occorre molta cautela nel passaggio da un oppioide all altro ed una frequente rivalutazione del paziente, anche giornaliera. La dose calcolata teorica equipotente dovrebbe essere prudenzialmente ridotta del 30%.
Breakthrough cancer pain (BTcP) NRS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Caratteristiche Cliniche Insorgenza: a 3 minuti Intensità: 6 NRS 10 Durata: 20-30 min Ricorrenza episodi: 1-6/die
Opzioni di trattamento del BTcP: Opzioni attuali Oramorph Morfina orale a pronto rilascio Actiq Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC) Effentora Fentanyl Buccal Tablet (FBT) Abstral SubLingual Fentanyl (SLF) Instanyl Intra Nasal Fentanyl Spray (INFS) PecFent Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS)
1. In caso di BTcP il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla morfina a rapido rilascio per somministrazione orale. 2. Per il trattamento del dolore provocato (dolore incidente) e quindi prevedibile, come il dolore al movimento, la prima scelta è la morfina orale a rilascio immediato da assumere in maniera preventiva 20-30 minuti prima. 3. Le formulazioni di Fentanil da assumere attraverso la mucosa sono da riservare alle condizioni cliniche in cui il dolore non risponde al trattamento con una dose adeguata di morfina orale a rilascio immediato. Il farmaco dovrà essere titolato partendo dal dosaggio più basso fino al raggiungimento della dose efficace. 4. Le formulazioni di Fentanil nasali sono da riservare ai pazienti con xerostomia, nausea e vomito o mucosite orale iniziando dal dosaggio più basso, fino al raggiungimento della dose efficace con opportuna titolazione.
Il fentanyl per via intranasale determina un analgesia più rapida nel controllare il dolore episodico intenso fin dal 5 minuto rispetto ai preparati orali transmucosali.