Lezione 10.: Eutanasia e rifiuto delle cure

Lezione 10.: Eutanasia e rifiuto delle cure 18 novembre 2009 Prof. Giampaolo Azzoni

Eutanasia : quando si ha eutanasia? 2

Eutanasia pura: aiutare nel morire Morte naturale resa indolore, dolce (es. per sostanze antidolorifiche, cure palliative). Il suo contrario è detto distanasia. è eutanasia solo nel senso etimologico di eutanasia 3

Eutanasia collettivistica Eugenica Economica Criminale Sperimentale Profilattica Solidaristica K. Binding / A. Hoche, La liberazione dell estinzione di una vita priva di valore, 1922. Ma anche oggi: eutanasia neo-natale e geriatrica. 4

Tipologia dell eutanasia Attiva/ commissiva Passiva/ omissiva Consensuale Non consensuale 5

Eutanasia individualistica / pietosa 1) Passiva: lasciar morire / comportamenti omissivi 2) Attiva: aiutare a morire 6

1. Eutanasia attiva non consensuale: è la forma più grave di eutanasia 575. Omicidio. Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni ventuno. 7

2. Eutanasia passiva non consensuale 40. C.P. Rapporto di causalità. ( ). Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. 8

3. Eutanasia attiva consensuale la vera eutanasia, quella che più rileva nel dibattito contemporaneo Quando un soggetto (medico, infermiere, familiare, ) pone termine alla vita di un malato, con un comportamento attivo e dietro sua richiesta (contestuale o anticipata), al fine di alleviarne le sofferenze. 9

Eutanasia attiva consensuale Art. 17 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA - Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte. 10

Il divieto di eutanasia attiva consensuale GIURAMENTO DI IPPOCRATE (460 a.c. / 370 a.c.) Mi varrò del regime per aiutare i malati secondo le mie forze e il mio giudizio, ma mi asterrò dal recar danno e ingiustizia. Non darò a nessuno alcun farmaco mortale neppure se richiestone, né mai proporrò un tale consiglio. 11

Art. 580. Istigazione o aiuto al suicidio. Chiunque determina altrui al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. ( ). Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente. Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio 12

Art 579. Omicidio del consenziente. Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. ( ). Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso: 1. contro una persona minore degli anni diciotto; 2. contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; 3. contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno. 13

Art. 50. Consenso dell'avente diritto. Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne. 580 cp & 579 cp 50 cp Indisponibilità della vita umana 14

Tribunale di Roma. Sentenza 17.10.2007 n. 15381 l'unica soluzione perché la condotta del medico, attuativa della volontà del paziente e causativa della morte di quest'ultimo, possa essere ritenuta di per sé lecita, sarebbe quella di ridisegnare, mediante l'intervento del legislatore, i limiti della fattispecie di cui all'art. 579 c.p., escludendo esplicitamente l'ipotesi del medico che, ottemperando la volontà del paziente, cagioni la morte di quest'ultimo, mentre una previsione incriminatrice così ampia ingloba necessariamente anche questo caso. 15

Art. 51. Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere. L'esercizio di un diritto o l'adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica autorità, esclude la punibilità. ( ) 16

Tribunale di Roma. Sentenza 17.10.2007 n. 15381 è evidente che il rifiuto di una terapia, anche se già iniziata, ove venga esercitato nell'ambito sopra descritto ed alle condizioni precedentemente illustrate, costituisce un diritto costituzionalmente garantito e già perfetto, rispetto al quale sul medico incombe, in ragione della professione esercitata e dei diritti e doveri scaturenti dal rapporto terapeutico instauratosi con il paziente, il dovere giuridico di consentirne l'esercizio, con la conseguenza che, se il medico in ottemperanza a tale dovere, contribuisse a determinare la morte del paziente per l'interruzione di una terapia salvavita, egli non risponderebbe penalmente del delitto di omicidio del consenziente, in quanto avrebbe operato alla presenza di una causa di esclusione del reato e segnatamente quella prevista dall'art. 51, c.p.. La fonte del dovere per il medico, quindi, risiederebbe in prima istanza nella stessa norma costituzionale, che è fonte di rango superiore rispetto alla legge penale, e l'operatività della scriminante nell'ipotesi sopra delineata è giustificata dalla necessità di superare la contraddizione dell'ordinamento giuridico che, da una parte, non può attribuire un diritto e, dall'altra, incriminarne il suo esercizio. 17

4. Eutanasia passiva consensuale = non è vera eutanasia, ma rifiuto delle terapie da parte del paziente 18

Art. 32, 2 comma, e Art. 13, 1 comma 32. ( ) Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. 13. La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall'autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. ( ) 19

Carta dei diritti fondamentali dell Unione Europea (L. 57/2005 e L. 130/2008) Articolo 3 Diritto all'integrità della persona 1. Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica e psichica. 2. Nell'ambito della medicina e della biologia devono essere in particolare rispettati:. il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge, (...) La Cassazione civile (Sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748) ha interpretato l art. 3 della Carta nel senso che il consenso libero e informato del paziente all atto medico vada considerato, non soltanto sotto il profilo della liceità del trattamento, ma prima di tutto come un vero e proprio diritto fondamentale del cittadino europeo, afferente al più generale diritto all integrità della persona 20

Codice di deontologia medica Art. 35 - Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. (...) In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente. 21

L. 28 marzo 2001, n. 145. Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d'europa per la protezione dei diritti dell'uomo e della dignità dell'essere umano riguardo all'applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del Protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto di clonazione di esseri umani. Consentement 5. Règle générale. Une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu'après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé. Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature de l'intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques. La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement 9. Souhaits précédemment exprimés. Les souhaits précédemment exprimés au sujet d'une intervention médicale par un patient qui, au moment de l'intervention, n'est pas en état d'exprimer sa volonté seront pris en compte. 22

Attuale validità della Convenzione di Oviedo Anche se la Convenzione di Oviedo non è stata ratificata, si ritiene che possa essere utilizzata, quando coerente con norme vigenti, come canone ermeneutico ausiliario; di tale avviso è la sentenza n. 21748, 16.10.2007, della Cassazione civile sez. I., secondo cui all'accordo valido sul piano internazionale, ma non ancora eseguito all'interno dello Stato, può assegnarsi - tanto più dopo la legge parlamentare di autorizzazione alla ratifica - una funzione ausiliaria sul piano interpretativo: esso dovrà cedere di fronte a norme interne contrarie, ma può e deve essere utilizzato nell'interpretazione di norme interne al fine di dare a queste una lettura il più possibile ad esso conforme. 23

Corte costituzionale, 22 ottobre 1990, n. 471 ( ) 3. - Questa valutazione è altresì adeguata al valore costituzionale della inviolabilità della persona costruito, nel precetto di cui all'art. 13, primo comma, della Costituzione, come <libertà>, nella quale è postulata la sfera di esplicazione del potere della persona di disporre del proprio corpo. 24

Corte costituzionale, 9 luglio 1996, n. 238 La Corte costituzionale ha escluso categoricamente che una persona possa essere costretta a subire un intervento sanitario non voluto, in assenza di una norma che esplicitamente lo imponga, affermando che esso costituisce "un diritto inviolabile rientrante tra i valori supremi, quale indefettibile nucleo essenziale dell'individuo, non diversamente dal contiguo e connesso diritto alla vita ed alla integrità fisica, con il quale concorre a creare la matrice prima di ogni altro diritto costituzionalmente protetto della persona". 25

La sentenza fondamentale: Corte costituzionale, 23 dicembre 2008, n. 438 La Corte costituzionale è intervenuta in modo specifico ed argomentato sul consenso informato. Ha affermato solennemente che esso, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona. Proprio la sua duplice legittimazione nell art. 13 e nell art. 32 della Costituzione, fa sì che il consenso informato sia sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la sua stessa libertà personale. In questo senso, secondo la Corte costituzionale, il consenso informato è un principio fondamentale in materia di tutela della salute. 26

Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014 Dall'auto legittimazione dell'attività medica, anche al di là dei limiti dell'art. 5 c.c., non deve trarsi, tuttavia, la convinzione che il medico possa, di norma, intervenire senza il consenso o malgrado il dissenso del paziente. La necessità del consenso - immune da vizi e, ove importi atti di disposizione del proprio corpo, non contrario all'ordine pubblico ed al buon costume -, si evince, in generale, dall art. 13 della Costituzione, il quale, come è noto, afferma l'inviolabilità della libertà personale - nel cui ambito si ritiene compresa la libertà di salvaguardare la propria salute e la propria integrità fisica -, escludendone ogni restrizione ( ), se non per atto motivato dell'autorità giudiziaria e nei soli casi e con le modalità previsti dalla legge. ( ) Si eccettuano i casi in cui: a) il paziente non sia in grado, per le sue condizioni, di prestare un qualsiasi consenso o dissenso: in tale ipotesi, il dovere di intervenire deriva dagli art. 593 c. 2 e 328 c.p.; b) sussistano le condizioni di cui all'art. 54 c.p 27

Cassazione civile sez. III, 25 novembre 1994, n. 10014: aa. citati 593. Omissione di soccorso. 2. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità. 328. Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione. Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.( ) 54. Stato di necessità. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. 28

Cassazione penale sez. I, 29 maggio 2002, n. 26446 La Corte afferma l'assoluta "rilevanza della volontà del paziente quando si manifesti in forma inequivocabilmente negativa e si concreti in un rifiuto del trattamento terapeutico prospettatogli. In questo caso, il medico "in presenza di una determinazione autentica e genuina non può che fermarsi, ancorché l'omissione dell'intervento terapeutico possa cagionare il pericolo di un aggravamento dello stato di salute dell'infermo e, persino, la sua morte (...) giacche per il medico, di fronte ad un comportamento nel quale si manifesta l'esercizio di un vero e proprio diritto, la sua astensione da qualsiasi iniziativa di segno contrario diviene doverosa, potendo diversamente configurarsi a suo carico persino gli estremi di reato". 29

Cassazione civile sez. I, 16 ottobre 2007, n. 21748 La questione del rifiuto degli interventi salvavita. Secondo un ormai consolidata giurisprudenza, la necessità del consenso informato riguarda anche gli interventi salvavita, così che al paziente è attribuito, su un piano di indubbia rilevanza costituzionale, un vero e proprio diritto di non curarsi, anche se tale condotta lo esponga al rischio stesso della vita. E, in questa prospettiva, il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale. 30

Cassazione civile sez. III, 15 settembre 2008, Numero: n. 23676 Va in premessa osservato come il collegio non intenda punto negare il più generale principio (di indubbia rilevanza costituzionale, che emerge, tra l'altro, tanto dal codice di deontologia medica quanto dal documento 20.6.1992 del comitato nazionale per la bioetica) in forza del quale va riconosciuto al paziente un vero e proprio diritto di non curarsi, anche se tale condotta lo esponga al rischio stesso della vita. 31

Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale. CASSAZIONE Sezione prima civile, 4 ottobre 16 ottobre 2007, n. 21748 L eutanasia passiva consensuale anche se oggi non è un problema giuridico, può essere un problema etico: abbiamo il diritto etico di rifiutare cure che sappiamo adeguate alla nostra salute? 32

La posizione di Immanuel Kant Suicidio come atto contradittorio Immanuel Kant, Fondazione della metafisica dei costumi, 33

La questione del rifiuto degli interventi salvavita: perplessità di alcuni componenti del CNB Secondo alcuni componenti del Comitato Nazionale per la Bioetica la rinuncia consapevole al trattamento sanitario in condizione di autonomia, pur se ammissibile sul piano giuridico, non è condivisibile sotto il profilo etico ; in particolare, andrebbe distinta l ipotesi di rinuncia a cure proporzionate rispetto all ipotesi di rinuncia a cure sproporzionate : mentre sarebbe lecita la rinuncia a cure sproporzionate, la rinuncia a cure proporzionate comporterebbe il venire meno non solo alle responsabilità verso gli altri (la famiglia, la società), ma anche al dovere verso se stessi di difendere e preservare la propria vita, condizione necessaria per l esercizio della libertà e della moralità. Comitato Nazionale per la Bioetica, Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento sanitario nella relazione paziente-medico, 2008, 2.2. 34

Problematicità della casistica Un uomo capace di avere l idrofobia a seguito del morso di un cane rabbioso e, dopo essersi reso conto che non c è possibilità di guarigione, si uccide per evitare, come lascia scritto, di fare del male anche ad altri con la rabbia (di cui già sentiva i sintomi). Ci si chiede se egli abbia agito giustamente. Immanuel Kant, Metafisica dei costumi, tr. it.p. 463 (Bompiani) 35

Un caso recente e problematico 11 novembre 2008 Ragazza inglese di 13 anni, gravemente ammalata, rifiuta il trapianto di cuore: l Ospedale rispetta la sua decisione dopo avere verificato la sua maturità di giudizio 36

Così come non è un problema giuridico, MA NEMMENO ETICO il rifiuto dell accanimento diagnostico-terapeutico 37

Rifiuto dell accanimento diagnostico-terapeutico: la deontologia medica Art. 16 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA -Accanimento diagnostico-terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. 38

Rifiuto dell accanimento diagnostico-terapeutico: la Chiesa cattolica cosiddetto «accanimento terapeutico», ossia: certi interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia. In queste situazioni, quando la morte si preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza «rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all'ammalato in simili casi». ( ) La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte. Evangelium vitae, 1995, 65 Documento di riferimento: Congregazione per la Dottrina della Fede, Dichiarazione sull eutanasia Iura et bona, 5 maggio 1980 39