Mod. ER Produzione di energia elettrica in impianti posti in serie con impianti di acquedotto PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per le risorse idriche e l energia Servizio gestione risorse idriche ed energetiche Ufficio gestione risorse idriche Piazza Fiera 3-38122 TRENTO Telefono 0461 492930 - Fax 0461 492931 e-mail: uff.risorseidriche@provincia.tn.it pec: serv.acquenergia@pec.provincia.tn.it sito: www.suap.provincia.tn.it DOMANDA di AUTORIZZAZIONE per USI MULTIPLI delle ACQUE (1) Produzione di energia elettrica in impianti posti in serie con impianti di acquedotto Ai sensi degli artt. 40 c. 1, lett. a), e 41 del Regolamento sulle utilizzazioni di acqua pubblica di cui al D.P.P. 23 giugno 2008 n. 22-129/Leg. Riferita alla PRATICA N. / DATI DEL RICHIEDENTE (nel caso di più soggetti, dati del rappresentante nei confronti dell amministrazione individuato tramite delega, oppure, se si tratta di ditta, società, ente, consorzio, ecc., dati del legale rappresentante, presidente, procuratore, ecc.) Il/la sottoscritto/a MARCA DA BOLLO TELEMATICA 16,00 Ad eccezione dei soggetti esenti (D.P.R. 26.10.1972 n. 642) IIIIIIIIIIIIIIIIIIII data di nascita codice fiscale: d d d d d d d d d d d d d d d d Solo per Società, Enti, ecc. in qualità di: presidente rappr. Legale procuratore della Società/Ente con sede a codice fiscale Società/Ente d d d d d d d d d d d C H I E D E L AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DI ACQUA POTABILE AI FINI DI PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA TRAMITE IMPIANTO POSTO IN SERIE CON IMPIANTO DI ACQUEDOTTO GIÀ ESISTENTE (1) Per la corretta compilazione del modulo e la relativa documentazione da allegare, consultare attentamente il documento ER Istruzioni Allegati Avvertenze, scaricabile dal sito www.modulistica.provincia.tn.it. pag. 1 di 5 vers. 1.4 Mod. ER
IN QUALITÀ DI: (barrare la casella di corrispondenza) titolare della concessione (o altro titolo) relativa all impianto di acquedotto potabile Pratica n. / gestore dell impianto di acquedotto di cui alla concessione (o altro titolo) potabile Pratica n. / rilasciata/o con (indicare tipo, data e numero del titolo a derivare) al (indicare il titolare della derivazione d acqua ad uso potabile, se si è barrata la cesella gestore ): INDIVIDUAZIONE DELL IMPIANTO DI ACQUEDOTTO POTABILE ESISTENTE (barrare la casella di corrispondenza) Derivazione da corpo idrico denominato Derivazione da sorgente denominata in corrispondenza della particella codifica sorgente del C.C. di alla quota di m s.l.m. in località coordinate geografiche punto prelievo Altri punti di derivazione eventualmente titolati: PARAMETRI SINTETICI DELLA DERIVAZIONE AD USO POTABILE ESISTENTE Tipologia d uso concessa massima concessa media concessa Periodo di utilizzo concesso gg/mm potabile dal / al / PARAMETRI SINTETICI DELLA NUOVA DERIVAZIONE AD USO DI PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA POSTA IN SERIE CON L ACQUEDOTTO POTABILE SOPRA DESCRITTO Tipologia d uso massima media Periodo di utilizzo gg/mm Restituzione, salto e potenza nominale media Idroelettrico posto in serie con impianto di acquedotto potabile dal / al _/ Restituzione nel Salto m Potenza kw. pag. 2 di 5 vers. 1.4 Mod. ER
DICHIARA, infine (barrare la casella se ricorre il caso ed indicare il numero dei soggetti rappresentati) che la presente domanda é presentata anche a nome e per conto dei soggetti di cui allega delega, nel numero di (n. soggetti rappresentati) Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13) - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale è stata presentata la documentazione; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio gestione risorse idriche ed energetiche; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art 7 del D.Lgs.196/2003. (luogo e data) (firma leggibile del richiedente) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. pag. 3 di 5 vers. 1.4 Mod. ER
ALLEGATI ALLEGARE, a firma di un tecnico abilitato, in copia cartacea e su supporto informatico in formato PDF: progetto idoneo ad illustrare le caratteristiche della derivazione, comprendente: - una relazione particolareggiata, secondo quanto indicato nel documento ER Istruzioni Allegati Avvertenze, scaricabile dal sito www.modulistica.provincia.tn.it; - gli elaborati richiesti nel suddetto documento ER Istruzioni Allegati Avvertenze, anche in base alle varie casistiche indicate; altra documentazione richiesta nel suddetto documento. pag. 4 di 5 vers. 1.4 Mod. ER
DELEGA Io sottoscritto/a data di nascita / / codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d preso atto di quanto contenuto e dichiarato nella presente domanda di autorizzazione di derivazione d acqua di data / /, presentata anche a nome e per mio conto, nonché della documentazione allegata alla stessa, DELEGO il/la signor/a data di nascita / / codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d a rappresentarmi presso codesta amministrazione per la presentazione della domanda di autorizzazione per usi multipli di cui sopra e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondenza. (luogo e data) (firma leggibile del delegante) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente delega è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Attenzione: la delega ha validità per la presentazione di questa domanda di autorizzazione e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondenza e la richiesta di pagamento del canone demaniale, per tutta la durata del titolo come configurato a seguito del rilascio dell autorizzazione ad usi multipli. Per qualsiasi altra domanda, dichiarazione o comunicazione tendenti a variare il titolo, l attuale delegato dovrà essere confermato, oppure dovrà essere individuato da tutti gli interessati un nuovo rappresentante. pag. 5 di 5 vers. 1.4 Mod. ER