1 Carbonia Iglesias, Venerdì 22 Maggio 2015, prot. 190 SUL CODICE DI DEONTOLOGIA INFERMIERISTICA di Brunella Porcu, Debora Conti Gallenti, Giorgia Cannas, Margherita Porcu, Graziano Lebiu Collegio IPASVI Carbonia Iglesias Premessa Con l evidenza che dal 2009 ad oggi per i cittadini e gli infermieri sono mutati i contesti socio sanitari complessivi con conseguenti nuove esigenze assistenziali, vedasi anche comma 566/2014, e altrettanto nuovi riscontri ai bisogni di salute, abbiamo inteso di avviare un confronto interpares a livello nazionale promuovendo proposte ed interrogativi piuttosto che dare soluzioni e/o certezze: a bisogni ed aspettative nuove si replica con ideali e approcci contemporanei, sia in materia di multiculturalità che di comunicazione, in posizione neutra sia rispetto al progetto di vita* degli assistiti e ai valori costituzionali, recependo le risultanze delle indagini Istat ed Eurispes nel merito dei convincimenti dei cittadini sul fine vita, sull eutanasia, sul testamento biologico, sulla fecondazione assistita, sulla donazione organi, e tenendo in debita considerazione alcuni nuovi scenari rispetto al 2009 stesso quali dimensione culturale, conflitti e migrazioni, violenza sulle donne, sessualità/gender, sperimentazione e ricerca, caso Stamina docet. Il mandato proposto dal Collegio IPASVI Carbonia Iglesias tra il 2014 e il 2015 e declinato dal gruppo di lavoro costituito tra il direttivo e neolaureate, parte dall assunto che il Codice Deontologico, oltre agli standard e agli indirizzi di comportamento, debba dare risposte e suggestioni ai dilemmi, ai dubbi, ai contesti che si affrontano nel quotidiano. Infatti, quando avanzano nuove istanze morali, il Codice va aggiornato ed è il meglio dell etica speciale (deontologia professionale) che fornisce il criterio per farlo. A volte le nuove conquiste morali vengono recepite prima dal diritto, e questo può essere un altro motivo che sollecita l aggiornamento affinchè anche gli infermieri (analogamente agli altri) possano guardare il futuro e cercare di immaginare quali saranno gli sviluppi della professione, assumendo un atteggiamento analogo a quello del genitore attento che si preoccupa di intercettare le esigenze dei figli in crescita. Inoltre, chi elabora il Codice deontologico deve individuare norme che favoriscano la coesione interna del gruppo e la professionalità, e che aumentino la stima della società per la professione stessa. * Progetto di vita. Nell art. 3 si fa riferimento al rispetto della vita (diversamente dai codici canadese e inglese del 2008) vi è quindi contrasto con gli articoli 20, 36, 37. Vita e salute non avrebbero valore oggettivo e quindi il loro significato acquista un senso all interno di un orizzonte dei valori di ogni singolo individuo.
Lo intendiamo come uno strumento operativo, intuitivo, armonioso e scorrevole nella lettura, snello e asciutto nella stesura, concreto realistico universale e percepibile nei contenuti, compendiato di elementi, documenti di riferimento, pronunciamenti, senza trascurare che la necessità di una sua revisione si muove con una matrice e una azione non autodifensiva o conservativa di una posizione di rendita, ma come start up per una maggiore consapevolezza dei principi e dei valori che intendiamo spendere nei confronti della difesa dei diritti del cittadino ai quali ci rivolgiamo. 2 La parola chiave del Codice passa da Caring, prendersi cura, ad Advocacy, tutela e supporto dei/nei diritti, con tutto quello che ne consegue ad assunzione di nuove responsabilità, anche per la necessità di agire nel recupero e/o nel raggiungimento di una adeguata percezione da parte del cittadino, (ma non solo anche in riferimento ai media) della ns. identità e delle ns. prese di posizione nei confronti della salute. Per quanto esposto, riteniamo necessaria una revisione formale e sostanziale, da non concretizzarsi con un appesantimento dell esistente ma, piuttosto, con una sua sfrondatura, ad iniziare dal superamento definitivo del richiamo di cui all art. 1 L'infermiere è il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica. Sulla revisione formale, concordiamo che il testo andrebbe reso più essenziale, per favorire la sua lettura con articoli brevi e non ripetitivi, e successivamente corredarlo di immagini e video rispetto al contesto che si intende interpretare e proporre, e sarebbe di grande impatto comunicativo. Sulla stesura, proponiamo che venga accorpate tematiche, distinto in capitoli, anticipato da una premessa e completato con conclusioni. Sui contenuti, gli elementi e i documenti di riferimento dovranno essere distribuiti con equilibrio tra standard e diritti, contesti assistenziali e gestione dei procedimenti. Allegati: patto cittadino infermiere, carta dei diritti dell uomo, dell adulto, dei bambini e dei migranti, codice deontologico ICN, tabella dei valori e dei principi etici della professione, pronunciamenti. Nel merito La proposta di revisione del Codice Deontologico dell Infermiere intende tradursi in un nuova concezione intellettuale e valoriale. La Deontologia è la dottrina dei doveri relativi ad una categoria di persone, lavoratori, associati, alla quale gli aderenti devono uniformare il loro comportamento professionale. Deontologico è tutto ciò che concerne alla deontologia. E la Deontologia che stabilisce regole per il comportamento degli iscritti all Ordine Infermieristico. Ed è Deontologico il conseguente comportamento improntato alla correttezza, serietà e professionalità sia nei confronti del propri assistiti che degli altri iscritti. E il mancato rispetto delle regole e degli della Deontologia che può, a seguito della segnalazione di qualunque interessato, fare aprire un procedimento disciplinare nei confronti dell'iscritto che si sia comportato in modo non conforme e quindi non deontologico. Alla revisione del Codice, deve inoltre conseguire il rinnovamentoadeguamento del Patto Cittadino Infermiere di cui al XVII Congresso Nazionale in Roma Marzo 2015.
La lettura di tutto o di articoli del Codice Deontologico vigente in funzione anche di una sua revisione formale e sostanziale, è di per sè un esercizio complesso soprattutto se rapportato all avviato e sempre attuale e perfettibile dibattito sull autonomia e responsabilità professionale interno alla categoria dai più disparati punti di vista in tutti gli ambiti, contesti e ruoli nei quali, per esempio, gli infermieri e le infermiere pediatriche sono operativi, nel pubblico nel privato e nella libera professione. 3 Una uniformità di interpretazione e attuazione è pressoché impossibile, e ci limiteremo conseguente a proporre un contributo senza ambizioni diverse da quelle di condividere la sintesi alla quale siamo giunti. Confrontarsi sia sulla struttura (forma) che sui contenuti (sostanza) del CDI è comunque presupposto sempre necessario per renderlo uno strumento operativo effettivo, a condizione di non confinarlo ad una elencazione di concetti e comportamenti fini a se stessi, non condivisi, non condivisibili, incompresi. Il ns. intendimento è invece quello di farne il punto di riferimento principale per e nell esercizio professionale. Riflettendo sui diversi livelli di responsabilità e rappresentanza professionale (nazionale, territoriale, aziendale) e sui ruoli distinti di ognuno di questi ambiti e al il combinato disposto dalla legislazione in materia, dai Contratti Collettivi in sanità pubblica e privata, dai Contratti Integrativi e dai Profili Infermieristici, arriviamo al convincimento che il CDI può concretamente orientare il ns. agire e pensare professionale. La sintesi ci porta a cinque riflessioni che Vi proponiamo con il lavoro di revisione-integrazione in argomento, e sono quindi le seguenti: 1. Siamo in grado di esprimere una partecipazione critica e costruttiva alle finalità del CDI? 2. Le problematiche connesse all espletamento dei servizi sanitari con un ruolo centrale della funzione infermieristica in pressoché tutti gli ambiti assistenziali, possono avvalersi delle indicazioni, meglio governate e superate per mezzo di una serie di comportamenti codificati ai quali attenersi? 3. La tutela del decoro e della professionalità degli infermieri è una peculiarietà dell ordine professionale? 4. Perché si sostiene che gli infermieri non siano in grado di proporre soluzioni costruttive per migliorare se stessi nello specifico e nelle risposte del SSN nel suo complesso? 5. Possono essere monitorate le attività dei Collegi che non siano in grado di intervenite prontamente o non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito e contesto? Chi controlla chi? Cosa controlla come?
Sul Codice Deontologico Infermieristico 2009 Una analisi sulla forma della stesura dell attuale CDI, ci porta ad intuire che la scomposizione di alcuni contesti prima ben rappresentati non muta la sostanza dei comportamenti da osservare. Questo non rende però agevole districarsi tra gli articoli che lo compongono, e allora suggeriamo il ritorno delle sottotitolazioni che forniscono al contempo chiarezza e identico strumento alle istituzioni, ai cittadini, agli utenti e ai professionisti sul comprendere il senso del voler essere infermieri nel III millennio. Esempio I : 4 1999: Norme generali art. 3 punto 2 L infermiere riconosce che l integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell assistito 2009: Capo III art. 14 L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. La macroevidenza che tra Il CDI 1999 e il CDI 2009 è abolita la titolazione degli ambiti di comportamento codificati deve essere superata con la re-introduzione di Premessa, Principi etici della professione, Norme generali e particolari, Rapporti con la persona assistita, Rapporti professionali con colleghi e altri operatori, Rapporti con le istituzioni pubbliche e le entità private e sociali, Disposizioni finali, Disapplicazioni, Allegati L attuale CDI è composto di 52 articoli compresi dal Capo I al Capo VI, che non sostituiscono in toto gli articoli del precedente. Una prima lettura del CDI conferma che i Capi dal I al VI sono integrati e modificati da articoli prima previsti per altri raggruppamenti. Se una ricollocazione formale rispetto alla previsione di alcuni comportamenti sostanziali si è resa necessaria, poteva essere meglio esplicitata se non altro in un documento che integrasse il CDI. Probabilmente la finalità di tale decisione e stesura sia quella di indurre ogni infermiere ad entrare meglio e più autonomamente nel dettaglio di ogni singolo articolo per poi arrivare ad una sintesi complessiva secondo la propria esperienza, competenza e cultura. Complessivamente il CDI 2009 non definisce originali nuovi principi guida rispetto al precedente, ma certamente, ad esempio, parlare di bisogni piuttosto che di problemi (raffronto tra l art. 3.2 CDI 1999 e l art. 14 del CDI 2009) ci consegna un approccio diverso e centrato sulla persona. Una cosa infatti è far fronte ad una occorrenza che può anche essere letta e vissuta positivamente, altro aspetto è invece focalizzarsi su problemi con valenza negativa che in quanto tali spesso non sono espressi o non si riesce a coglierli e individuarli. Esempio: ancora 1999: art. 3.2 e 2009: art. 14 Le integrazione delle tematiche relative alla palliazione (Articoli 6 e 35) sono opportune e in linea con il profilo professionale e gli attuali orientamenti clinici e assistenziali (leggasi il n. 1/2009 dell Infermiere con approfondimenti sulle cure palliative), ma possono essere apportati miglioramenti.
Rilevante è l anticipazione del dibattito politico in corso con la previsione dell art. 36 L'infermiere tutela la volontà dell assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita, che il precedente art. 4.15 non contemplava, limitandosi a tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell'assistito. La forza dell art. 36 è la autonomia dell infermiere di poter apprendere da un assistito con il quale è posta in essere una significativa relazione d aiuto, di una sua espressione di pensiero e volontà su tematiche etiche e bioetiche che interessano tanto la persona quanto il contesto sociale, politico e professionale contemporaneo. E da tale volontà attivarsi per renderla documentale. 5 Nessun accenno è dato di rilevare invece rispetto al diritto dell infermiere di agire oltre che nell interesse primario degli assistiti, a tutela della sua sicurezza e salute a fronte delle spesso critiche condizioni di organizzazione del lavoro e della struttura degli ambienti di lavoro. L art. 49 del 2009 L infermiere, nell interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera. Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato professionale nulla innova, in concreto, rispetto all 6.2. del 1999 L'infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell'interesse dei cittadini e dell'istituzione. L'infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale. Alla base del comportamento che il CDI cerca di ispirare, suggerire e codificare vi deve sempre essere una autostima, una consapevolezza e una continua esigenza di lanciare nuove sfide culturali innanzitutto a se stessi. Senza questa consapevolezza, che l infermiere possa opporsi o rifiutarsi resta un esercizio filologico, mentre nel concreto il comportamento da assumere a tutela della dignità personale e del mandato professionale resta identico. Un esempio di come il Codice attuale possa essere snellito, è dato dagli articoli 14-23-41-45 Articolo 14 L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. Articolo 23 L infermiere riconosce il valore dell informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita. Articolo 41 L'infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all'interno dell'équipe. Articolo 45 L infermiere agisce con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori.
PROPOSTA Agendo con lealtà e valorizzando il ruolo di colleghi, altri operatori ed èquipe, l infermiere riconosce l interazione, l'integrazione e l informazione interprofessionale quali modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito e al suo prendersi cura Altri piccoli esempi su aspetti del Codice sui quali si potrebbe intervenire. 6 Nell art. 7 il principio di autonomia è messo alla fine e correlato alla disabilità, svantaggio, fragilità [ era meglio CDI 1999, art 2.6: Nell agire professionale l infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all autonomia e al bene dell assistito, di cui attiva le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio] Nell art. 8 è prevista la clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l incolumità e la vita dell assistito [Codice Canadese : l infermiere che obietta presta cure sicure, compassionevoli, competenti e conformi all etica, fino a quando delle disposizioni di sostituzione non saranno prese per rispondere ai bisogni e ai desideri della persona che riceve le cure] Nell art. 40 donazione di sangue, tessuti e organi (contrasto con convinzioni/valori di origine religiosa).
Conclusioni A livello nazionale la questione relativa alla effettiva utilità, applicazione e recepimento del Codice Deontologico deve essere monitorata con l istituzione di una Commissione Paritetica tra Federazione NC, Collegi e singoli professionisti, con l obiettivo di analizzare pratiche difficoltà a rendere il CDI lo strumento richiamato in premessa. Una revisione quinquennale del Codice pare adeguata per il veloce sviluppo del sistema sanitario, delle relazioni interprofessionali e per la produzione di numerosa e spesso contraddittoria rassegna legislativa. 7 Sulle riflessioni iniziali, riteniamo che la professione sia in grado di valorizzare se stessa se valorizza gli strumenti che il contesto normativo mette a disposizione, nessuno escluso. E solo con il combinato disposto dall integrazione, anche di singoli punti, di leggi regolamenti decreti codici che sarà compiutamente realizzabile e tangibile per noi, e per altri, il pur superabile art. 1 del CDI 2009 L'infermiere è il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica, realtà da ritenersi definitivamente acquisita. Conseguentemente e non senza difficoltà oggettive e soggettive, la funzione infermieristica può determinare un riequilibrio di competenze e responsabilità tra gli attori del SSN. I comportamenti codificati ai quali riferirsi non devono essere identificati in senso unilaterale ma richiesti a tutti i professionisti che ambiscono a definirsi responsabili a qualsiasi livello di gestione sia nell organizzazione del lavoro in quanto tale che nel sistema salute più complessivamente. Concludiamo con la riflessione che oltre all infermiere che non osservi le disposizioni finali: Le norme deontologiche contenute nel presente Codice sono vincolanti, debbano essere monitorati i Collegi Professionali che coerentemente investiti della comunicazione di cui all art. 51 l infermiere segnala al proprio collegio le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure e dell assistenza o il decoro dell esercizio professionale non siano in grado di intervenite prontamente, non abbiano interesse ad agire a tutela della professione che dovrebbero rappresentare in ogni ambito. A tal fine e per uniformare giudizi e procedure, sarebbero utili tabelle sinottiche sulle casistiche da affrontare e un dettaglio delle sanzioni. Brunella Porcu, Debora Conti Gallenti, Giorgia Cannas, Margherita Porcu, Graziano Lebiu
Sintesi esemplificativa raffronto articoli CDI 1999-2009 8 4.7. L'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l'efficace gestione degli strumenti informativi. Articolo 27 L'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi. 5.1. L'infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori, di cui riconosce e rispetta lo specifico apporto all'interno dell'équipe. Articolo 41 L'infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all'interno dell'équipe. 4.9. L'infermiere promuove in ogni contesto assistenziale le migliori condizioni possibili di sicurezza psicofisica dell'assistito e dei familiari. Articolo 29 L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico. Articolo 23 L infermiere riconosce il valore dell informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita. 2.2. L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale dell'individuo e interesse della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura e riabilitazione. Articolo 6 L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione.
4.15. L'infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l'importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. 9 Articolo 35 L'infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita dell assistito, riconoscendo l'importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. 4.15. L'infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell'assistito. Articolo 36 L'infermiere tutela la volontà dell assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita.