Convegno nazionale Il Sistema di Sorveglianza MALPROF. Il fenomeno delle malattie professionali attraverso le rilevazioni dei Servizi di prevenzione Roma, 25 novembre 2010 La costruzione del Sistema MALPROF regionale in Puglia a cura di: Goirgio Di Leone Regione Puglia SPESAL ASL BA DALL ADESIONE AL PROGETTO ALLA STRUTTURAZIONE DEL SISTEMA DI RILEVAZIONE Sin dal 2007 la Regione Puglia ha formalmente aderito al progetto MalProf, individuando un proprio referente all interno della cabina di regia nazionale e impegnando le ASL regionali a dedicare i Servizi Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPESAL) all implementazione del sistema informativo. La considerazione che era all origine di questa adesione era la necessità di una maggiore attenzione del Sistema Pubblico verso una tematica quale le malattie correlate al lavoro tanto importante (rispetto ad esempio alle morti attese a confronto con quelle determinate dagli infortuni mortali) quanto fino ad allora trascurata in termini di politiche per la prevenzione sviluppate con azioni programmate, incisive e uniformi. Per rendere operativa questa adesione, si rendeva necessario sostenerla con una serie di atti di indirizzo e di impegno (anche economico) con valenza politico gestionale. La prima scelta che è stata effettuata è stata quella di inserire uno specifico richiamo al progetto MalProf all interno del Piano Regionale della Prevenzione 2005 2007 1 che ha portato alla presentazione nel dicembre 2007 di un estratto dei dati regionali sugli infortuni e sulle malattie professionali. Il Documento di Indirizzo Economico e Finanziario (DIEF) della Regione Puglia del 2007 2 prevedeva uno specifico finanziamento dedicato al supporto tecnico-professionale per il sistema informativo regionale su infortuni e malattie professionali. e per un progetto per la ricerca attiva delle malattie professionali. Tale scelta è stata ribadita anche nel DIEF del 2008 3 (per il 1
Potenziamento del sistema informativo regionale su infortuni e malattie professionali.. e del sistema di ricerca attiva delle malattie professionali) e negli analoghi documenti successivi. In occasione dell emanazione del Patto per la salute nei luoghi di Lavoro (DPCM 17 dicembre 2007) la Regione Puglia ha predisposto un proprio Piano straordinario di vigilanza negli ambienti di lavoro 4 che, oltre a definire gli obiettivi ispettivi delle ASL regionali (suddivise per comparto produttivo), prevedeva anche: la messa in atto di iniziative finalizzate al potenziamento del sistema informativo regionale su infortuni e malattie professionali (anche attraverso progetti di ricerca attiva) di favorire le attività degli SPESAL finalizzate alla prevenzione degli infortuni e delle malattie lavoro correlate nel comparto agricolo e rivolte ai lavoratori migranti. In particolare, all interno del citato Piano straordinario era contenuto il Piano mirato n. 2, il cui obiettivo (con apposito finanziamento) era il potenziamento del sistema informativo regionale su infortuni e malattie professionali finalizzato a: raccolta e analisi delle malattie professionali (progetto MalProf) a fini statistico/epidemiologici e preventivi potenziamento delle dotazioni hardware, software e dei relativi arredi, al fine di consentire la corretta elaborazione e la messa in rete dei dati rivenienti dalle iniziative messe in campo per l implementazione dei sistemi di sorveglianza degli infortuni e delle malattie professionali. Con l obiettivo inoltre di una raccolta e di un utilizzo più uniforme e razionale dei dati ricavati da questo come da altri sistemi informativi (ad es. quello relativo agli infortuni mortali e gravi), nel Piano Regionale di Salute 2008-2010 5 è stato prevista la costituzione, all'interno dell'osservatorio Epidemiologico Regionale (OER), di un Centro di Osservazione e Monitoraggio degli Infortuni e delle Malattie Professionali (COMIMP) che svolga funzioni di sostegno alle strutture centrali e periferiche del servizio sanitario regionale. Risulta peraltro evidente come uno dei primi obiettivi che devono essere raggiunti dal COMIMP, una volta strutturato (di fatto rendendo operativo il Sistema Informativo Regionale per la Prevenzione SIRP), sarà la restituzione delle informazioni così raccolte sia agli stakeholders, alla classe politica, alle forze sindacali, ai lavoratori e alla popolazione in generale che agli stessi operatori che implementano il sistema (e che possono utilizzare questi dati non solo per la conoscenza del proprio territorio ma anche per la programmazione delle attività dei Servizi). 2
La crescita di questo sistema di rilevazione non poteva comunque che passare attraverso la preliminare formazione del personale chiamato all analisi dei singoli casi finalizzata alla ricerca del nesso di causalità e all immissione dei dati nel software reso disponibile in rete dall ISPESL. Lo studio della metodologia definita dal gruppo di lavoro nazionale è stato assicurato attraverso la partecipazione di tutti gli operatori individuati dalle singole ASL sia ai corsi di formazione nazionali tenuti a Roma presso l ISPESL che a specifici corsi di formazione regionali organizzati a Bari e a Lecce. I primi risultati tangibili della partecipazione delle ASL pugliesi a questo sistema di rilevazione è riscontrabile nel Quarto Rapporto ISPESL Regioni sulle malattie professionali 6 riferito agli anni 2005 2006 e pubblicato dall ISPESL nel giugno 2009. In quel rapporto sono pubblicati i dati relativi alle segnalazioni di malattie professionali giunte passivamente ai Servizi, non ancora analizzate secondo la metodologia MalProf per l assegnazione dei nessi di causa. A partire dal 2007 le ASL pugliesi, con qualche piccola eccezione determinata da difficoltà operative locali, hanno iniziato ad inserire nel sistema di registrazione nazionale tutti i casi di malattia lavoro correlata giunti all osservazione dei Servizi sia per segnalazione passiva (da parte di medici competenti, specialisti, medici di medicina generale, medici di patronato, autorità giudiziaria) che a seguito di iniziative di ricerca attiva. Nel nuovo report 7 in fase di pubblicazione da parte dell ex ISPESL (già disponibile on-line) vengono pubblicati i dati pugliesi allineati alla metodologia MalProf relativi agli anni 2007 2008. I PRIMI DATI La prima considerazione deriva dal confronto tra i dati registrati dalle ASL pugliesi nei bienni 2005 2006 e 2007 2008 (Tab. 1): Anno 2005 2006 2007 2008 N. casi 164 268 325 407 Tab. 1: Malattie professionali giunte agli SPESAL Puglia (anni 2005 2008) Pur in una situazione di preoccupante generalizzata sottonotifica, si nota nel quadriennio in esame un costante e progressivo aumento delle segnalazioni pervenute agli SPESAL (con un incremento pari a quasi il 250% nel 2008 rispetto al 2005). Tale andamento può essere giustificato dalla maggiore attenzione degli operatori sanitari indotta, tra l altro, proprio dall adesione al progetto 3
MalProf. Anche l attivazione in questi anni di piani mirati di intervento per la ricerca attiva di malattie professionali può avere peraltro facilitato questo andamento. Ciononostante, il raffronto con le denunce di malattie professionali pervenute all INAIL nel biennio 2007-2008 (Fig. 1) chiarisce l enorme attuale sottonotifica nonché anche la difficoltà di circolazione di informazioni esistente tra l INAIL e le ASL. 100% 80% 60% 40% 20% 0% N. casi N. casi INAIL 2007-2008 N. casi ASL 2007-2008 Fig. 1: Denunce INAIL e Segnalazioni ASL (anni 2007 2008) Se andiamo a scorporare questo dato per Provincia (Fig. 2), si evidenziano da un lato le differenze tipiche di ciascun territorio ma anche dall altro la variabile adesione al progetto da parte delle diverse ASL: ASL Le 1 ASL BAR 7% ASL Br ASL Bari 8% ASL Fg 23% ASL Ta 46% Fig.2: Distribuzione provinciale delle Malattie lavoro correlate immesse nel sistema MalProf (anni 2007 2008) Come si vede, quasi la metà delle segnalazioni è stata effettuata nella Provincia di Taranto (le ragioni di questo fenomeno verranno analizzate nel prosieguo); appare discreta anche l adesione nella Provincia di Foggia, mentre deficitario rispetto alle attese è il contributo complessivo delle ASL di Bari e Brindisi. La Fig. 3 mostra la fonte delle segnalazioni giunte in tutta la Regione Puglia: 4
Altro Aut giud Ispett Lav INAIL Patronati Med Spec. Medici Base Ospedali Med lav Univ M C Spesal Imprecisata 2008 2007 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Fig. 3: Fonte delle segnalazioni alle ASL delle malattie lavoro correlate (Anni 2007 2008) In entrambi gli anni di riferimento spicca il dato relativo alle segnalazioni pervenute dai patronati. Questo dato verrà meglio analizzato nel prosieguo, anche se fin da ora occorre sottolineare come pur apprezzando lo sforzo svolto in questa direzione dai patronati (insito nel loro mandato e comunque allineato agli obiettivi di maggiore sensibilità desiderato da MalProf), molto spesso la qualità di queste segnalazioni è un po troppo orientata all obiettivo previdenziale e pertanto sin troppo penalizzante la specificità e la correttezza del nesso causale. Al secondo posto di questa graduatoria si pone l INAIL (che però come abbiamo visto è titolare di un numero di segnalazioni ben superiori e mostra sensibilità differenziate nelle varie sedi provinciali verso il coinvolgimento delle ASL), mentre soltanto al terzo posto, e ben lontano dalle altre due, si collocano i medici competenti che quindi mostrano ancora la loro difficoltà ad ottemperare a quello che rimane tutt ora un adempimento carico di responsabilità anche di natura penale. È necessario inoltre sottolineare come le segnalazioni pervenute alle ASL da parte degli altri medici (medici di medicina generale, specialisti, ospedalieri, universitari) o centri istituzionali per la raccolta di dati (RENAM, Registro tumori) siano assolutamente insufficienti. Se da un lato quindi si rimarca la necessità di avviare iniziative di sensibilizzazione, promozione e verifica di questi adempimenti, dall altro non può che sottolinearsi l opportunità di sollecitare una più corretta circolazione delle informazioni e lo sviluppo di sinergie interistituzionali costruendo e rendendo operativa una vera e propria rete. La nascita del SIRP potrebbe essere la risposta a queste esigenze. In merito alle patologie che sono giunte all osservazione delle ASL, i dati assemblati in Fig. 4 consentono alcune interessanti considerazioni: 5
Mal snc/psichiatr. Neuriti/compr n. Dermatosi M app resp Neoplasie 2008 2007 M. musc-sch Ipoacusie 0 20 40 60 80 100 120 140 Fig. 4: Patologie segnalate alle ASL (anni 2006 2007) Anche i dati in possesso delle ASL evidenziano come le patologie dell apparato muscolo scheletrico abbiano nel loro complesso superato le ipoacusie. Risalta in maniera abbastanza sorprendente il dato complessivo relativo alle neoplasie. Cominciano ad emergere le patologie del Sistema nervoso centrale e di natura psichiatrica. L analisi differenziata per territorio consentirà però alcune considerazioni più specifiche. Se infatti iniziamo a considerare il territorio della ASL BA (Figg. 5 e 6) Neuriti/ compress n. 7% Neoplasie Dermatosi Asma BPCO altre 4% Ipoacusie 19% Mal musc scheletr 58% Patronati 1 INAIL 19% Medici base Ospedali 4% Autorità giudiz 3% Med lav univers Spesal altri Medici competenti 57% Fig. 5: Patologie segnalate alla AS BA (Anni 2005 2008) Fig. 6: Fonte segnalazioni ASL BA (anni 2005 2008) notiamo come le patologie dell apparato muscolo scheletrico si attestino al 58% di tutte le segnalazioni giunte allo SPESAL (incidendo quindi in maniera significativa sul dato regionale). Emerge anche che la maggior parte delle segnalazioni (il 57%) è giunta su questo territorio dai medici competenti. Questi dati sono giustificati da un piano mirato di intervento per l emersione e la prevenzione delle patologie dell apparato muscolo scheletrico nel comparto del mobile imbottito, 6
messo in atto in quegli anni dallo SPESAL con il coinvolgimento dei medici competenti del comparto. Segnalo anche come su questo territorio il dato delle neoplasie si attesti sul, di molto inferiore pertanto al dato complessivo regionale. Di differente significato sono invece i dati riferiti al territorio della Provincia di Taranto (Figg. 7 e 8): Neoplasie 27% Neuriti/ compress n. altre Mal app respiratorio 2 Dermatosi INAIL Medici specialisti altri Medici competenti 13% Ospedali Medici base 0% Mal snc/psichiatr. Mal musc scheletr 18% Ipoacusie 19% Mal cardiovasc Patronati 79% Fig. 7: Patologie segnalate alla AS TA (Anni 2005 2008) Fig. 8: Fonte segnalazioni ASL TA (anni 2005 2008) In questa ASL spiccano le neoplasie (che sono il 27% del totale) e le patologie dell apparato respiratorio (pari al 2) a fronte di una minore presenza delle patologie dell apparato muscoloscheletrico (pari al 18%). In questo territorio la maggior parte delle segnalazioni (il 79%) proviene dai patronati (incidendo quindi in misura significativa sul dato regionale precedentemente segnalato) mentre le segnalazioni provenienti da medici competenti scendono al 13%. Una probabile spiegazione di questi dati potrebbe essere ricercata nella particolare sensibilità sviluppata in questa Provincia sul tema delle patologie neoplastiche a causa dell inquinamento ambientale legato alla presenza di una grossa azienda siderurgica. È interessante peraltro segnalare un dato emerso su questo territorio che potrebbe esaltare il significato del sistema MalProf anche nella prospettiva dell emersione di eventi sentinella utilizzabili per una maggiore conoscenza dei rischi correlabili al lavoro e delle patologie eventualmente ad essi collegati. Il dato che merita approfondimento è quello legato all individuazione di 7 casi di carcinoma della prostata (patologia che in origine sarebbe difficilmente correlabile al lavoro) tutti presenti nello stesso reparto della medesima azienda 7
siderurgica. Iniziali approfondimenti della letteratura potrebbero portare a correlare questi eventi con un eventuale esposizione a cadmio o a IPA (idrocarburi policiclici aromatici). Senza però volere giungere a conclusioni affrettate (sicuramente premature e non ancora supportate da adeguate verifiche ambientali e di letteratura scientifica), è di tutta evidenza come questo dato porti gli operatori della ASL ad avviare accertamenti più approfonditi. Da ultimo (non risultando utile effettuare approfondimenti nelle altre Province che presentano ancora dati numericamente poco significativi), alcune considerazioni sul territorio della ASL di Lecce emergono dall analisi delle Figg. 9 e 10: Neuriti/ compress nerv. 4% Mal cardiovasc 3% Neoplasie Mal musc scheletr 47% altre 7% Mal app resp 1 dermatosi Ipoacusie 20% Medici Specialisti Spesal Medici competenti altri 1 Ospedali INAIL 79% Medici base 3% Patronati Fig. 9: Patologie segnalate alla AS LE (Anni 2005 2008) Fig. 10: Fonte segnalazioni ASL LE (anni 2005 2008) In questa Provincia, le neoplasie tornano al (pur essendo, in ragione della circolazione dei venti, molto di questo territorio esposto ai fumi provenienti dai camini della stessa azienda siderurgica presente a Taranto) e le patologie dell apparato muscolo scheletrico tornano al 47%. In Fig. 10 spicca però il dato del 79% delle segnalazioni proveniente dall INAIL, a riprova, ove ce ne fosse bisogno, che la sensibilità e la professionalità dei singoli operatori può di molto spostare la significatività di questi dati. CONCLUSIONI La Regione Puglia ha aderito pienamente al progetto MalProf ritenendo che sul tema delle malattie lavoro correlate vi sia ancora molto da scoprire e da sviluppare, a cominciare dalle conoscenze e dalla sensibilità dei singoli medici certificatori e degli stessi operatori dei Servizi Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro delle ASL. 8
Una partita sulla quale occorre peraltro puntare da subito l attenzione è lo sviluppo delle opportune sinergie interistituzionali che consentano una più ampia circolazione delle informazioni in una logica di rete. A tale fine sono in fase di studio e di sviluppo le modalità di regolamentazione e di implementazione del Sistema Informativo Regionale per la Prevenzione (SIRP) e del Centro di Osservazione e Monitoraggio degli Infortuni e delle Malattie Professionali (COMIMP) nell ambito dell Osservatorio Epidemiologico Regionale (OER). Tutti gli elementi che deriveranno dall analisi dei dati così raccolti potranno non solo essere oggetto di divulgazione ai fini della promozione della salute della popolazione ma anche divenire indispensabile strumento per la programmazione degli interventi da condividersi all interno del Comitato regionale di coordinamento ex Art. 7 del D.Lgs. 81/08. Il tutto con una modalità di intervento rispettosa del principio formulato da K. Popper nelle sua Logica della scoperta scientifica : Quello che chiamiamo il metodo scientifico consiste nell imparare sistematicamente dai nostri errori. In altri termini, la vitalità di un sistema è strettamente connesso alla sua capacità di individuare gli errori che ha commesso e alla velocità e all incisività con cui interviene per eliminarli. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Piano Regionale della Prevenzione 2005 2007 Regione Puglia: http://www.ccmnetwork.it/documenti_ccm/prp/puglia/puglia_piano.pdf 2. Documento di indirizzo Economico Funzionale del SSR per l anno 2007 Regione Puglia: http://www.regione.puglia.it/web/files/sanita/testo_dief.pdf 3. Documento di indirizzo Economico Funzionale del SSR per l anno 2008 Regione Puglia: http://www.regione.puglia.it/web/files/sanita/testo_dief 08.pdf 4. Piano straordinario di vigilanza negli ambienti di lavoro Regione Puglia: http://www.regione.puglia.it/web/files/lavoro/piano_str_vig_lavoro.pdf 5. Piano regionale di salute 2008 2010 - Regione Puglia: http://www.sanita.puglia.it/pls/portal/ccirs.p_retrieve_media?p_rowid=aaaosiaaeaaal XiAAC&p_tname=CCIRS.DOCUMENTI&p_cname=SCHEDA_ESPL_BLOB&p_cname_ mime=tipo_scheda_espl_blob&p_esito=0 6. Quarto Rapporto ISPESL Regioni sulle malattie professionali: http://www.ispesl.it/statistiche/documenti/malprof_2005_2006.pdf 7. Quinto Rapporto ISPESL Regioni sulle malattie professionali http://www.ispesl.it/statistiche/documenti/malprof2010/index.asp 9