Nutrizione Artificiale nel Paziente Oncologico Azienda Sanitaria di Pistoia Dott. Luca Lavacchi Direttore UF Aziendale Cure Palliative e Hospice La Limonaia Corso di Formazione MMG 26 gennaio PISTOIA
Spesso nella Ns realtà ma credo anche in altre si utilizza La Nutrizione Artificiale quando probabilmente non serve e la si dimentica quando forse potrebbe essere utile Questo particolarmente nel Paziente Oncologico Raramente proposta durante le fasi attive di trattamento del cancro Spesso utilizzata nelle fasi avanzate se non negli ultimi giorni di vita
La Nutrizione Artificiale non è il bere e il mangiare I nutrienti sono somministrati con tecniche endoscopiche, con l applicazione di sondini per via nasogastrica o per via stomica (gastrostomia, digiunostomia) nel caso della Nutrizione Enterale (NE) o, per la Nutrizione Parenterale (NP), inserendo cateteri, anche totalmente impiantabili, generalmente in vene centrali.
La NA è terapia medica,non semplice assistenza, spesso terapia indispensabile per la sopravvivenza, a volte impiegata in condizioni di difficile valutazione etica, in particolare per pazienti con patologie inguaribili, in fase avanzata di demenza o in stato vegetativo persistente È terapia medica, con specifiche indicazioni Non può mai rappresentare accanimento terapeutico I risultati da essa attesi devono essere di beneficenza per la persona, non rappresentare la semplice correzione di parametri o indici bioumorali ed i benefici attesi devono essere maggiori dei rischi insiti NUTRIZIONE ARTIFICIALE e BIOETICA
Nutrizione Artificiale nel Paziente Oncologico Calo ponderale spesso all esordio della malattia in relazione alla sede al tipo e allo stadio del tumore 85% dei Pz con Tumore Pancreatico e Gastrico 55% dei Pz. con tumore Polmonare,Colon e Linfomi 30% dei Pz. con tumore Mammella Con l evoluzione della malattia si ha un progressivo deterioramento del quadro nutrizionale
CALO PONDERALE Inadeguato introito calorico vs spesa energetica Fabbisognio Introito Anoressia Disturbi GI Terapie Antitumorali Disturbi Meccanici Interazioni Metaboliche Tumore/Ospite
Nutrizione Artificiale nel Paziente Oncologico Si possomo considerare diverse tipologie di Pz. Pazienti con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico Pazienti con malattia oncologica in fase avanzata non più suscettibili di terapie causali Pazienti con esiti di trattamenti oncologici ma liberi da malattia Linee Guida Soc. Ital. Nutriz Parenterale ed Enterale SINPE 2002
Pazienti con patologia in atto candidati A) Terapia chirurgica Nutrizione indicata se Pz malnutrito calo ponderale < 10% solo se si prevede digiuno o ipoalimentazione per più di dieci giorni Nutrizione indicata nel Pz. malnutrito calo ponderale >10% e albuminemia <30gr/l (evidenze forti) B) Chemioterapia Nutrizione indicata in Pz malnutriti ed ipofagici (non trial randomizzati,consenso fra esperti ) C)Radioterapia Nutrizione indicata in Pz. Malnutriti o disfagici con tumori testa collo
PAZIENTE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA Nonostante gli alti costi e la mancanza di evidenza scientifica sui benefici e i rischi,la NP domiciliare nei malati in fase avanzata di cancro è in aumento in molti paesi europei e negli USA Orreval Y. etal. Home parenteral nutrition: a qualitative interview study of the experiencesof adavnced cancer patients and their families. Clinical Nutrition (2005) 24:961-970 COCHRANE Review 2009 Nutrizione nella palliazione Conclusioni : Studi insufficienti per stilare raccomandazioni Decisioni cliniche basate su oneri/beneici nel singolo Paziente NA indicata solo se buon KPS e prognosi di mesi
PAZIENTE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA Il calo ponderale è dovuto all iponutrizione e all ipermetabolismo e ipercatabolismo correlati al cancro (ILK 1 ILK 6 TNF aumento proteine fasi acute ) Salvo poche eccezioni (Ktesta-colloinRT) un apporto calorico non ha dimostrato benefici nelle fasi avanzate Non ci sono basi fisiologico per presumere che la NP migliori gli aspetti infiammatori e catabolici della cachessia In generale i malati terminali non hanno la sensazione di fame ;se è presente può essere controllata con piccole quantità di cibo
PAZIENTE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA LINEE GUIDA ESPEN 2009 Nutrizione artificiale può essere indicata Prognosi superiore a 2/3mesi KPS >50 Quando vi sono ragionevoli certezza che la NA migliori la qualità di vita Se il Paziente la desidera
PAZIENTE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA La maggior parte dei pazienti smette di bere e di mangiare nella fase ultima. Processo che fa parte del normale processo del morire Una sacca nutrizionale o eccessiva idratazione può terminare Maggior frequenza di rantolo Causa di edemi periferici Peggioramento ascite Aumento nausea e vomito Inutile disagio per il malato
PAZIENTE IN FASE AVANZATA DI MALATTIA Blanda Idratazione 500/800 ml di soluzione salina In caso di sensazione di sete o bocca asciutta Igene orale attenta Umidificazione della bocca Utilizzo di ghiacciolini G R A Z I E