La pratica prescrittiva per migliorare l accesso alle cure specialistiche ambulatoriali La prescrizione radiologica S. Meduri A.O.U S. Maria della Misericordia APPROPRIATEZZA Eseguire: la prestazione al paziente giusto (appropriatezza clinica) la prestazione al momento giusto (appropriatezza organizzativa) la giusta prestazione (appropriatezza tecnica) in condizioni di sicurezza (appropriatezza organizzativa) 1
APPROPRIATEZZA EFFICACIA Capacità dello strumento di raggiungere lo scopo: influenzare il ragionamento diagnostico, la terapia, la prognosi EFFICIENZA Ottimale utilizzo delle risorse e miglior rapp. costo/beneficio APPROPRIATEZZA QUESITO CLINICO Il quesito clinico è indispensabile per poter centrare le diverse appropriatezze Il quesito clinico dovrebbe esprimere una ipotesi diagnostica, non solo riportare una sintomatologia 2
AL PAZIENTE GIUSTO E necessario fare imaging? La prestazione modifica la diagnosi, la terapia, la prognosi? AL PAZIENTE GIUSTO E necessario fare imaging? RX lombo/sacrale: spondiloartrosi RX-RM ginocchio: gonalgia in gonartrosi RX mani: dolori, sospetta artropatia Eco addome superiore: controllo cisti/angioma epatico/controllo calcolo della colecisti RX-RM lombo sacrale: dolore lombare (non irradiato o non deficit neurologici) 3
D. Lgs 230 del 17.3.1995 D. Lgs 187 del 26.5.2000 D. Lgs 187 del 26.5.2000 4
POPULATION DOSES 1980 2006 Radiology, V 253, #2, Nov 2009 CT Growth JAMA 307 (22): 2400-2409, 2012 5
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LA GIUSTA PRESTAZIONE D. Lgs 230 del 17.3.1995 D. Lgs 187 del 26.5.2000 I PRECEDENTI RADIOLOGICI LA GIUSTA PRESTAZIONE Il quesito clinico e un breve raccordo anamnestico ci permettono di: Scegliere la tecnica : Rx o non RX? Scegliere se utilizzare o meno il MdC Condurre una indagine tecnicamente mirata (es focalizzare un prestazione ecografica; ridurre il campo di esposizione) Scegliere la metodica di indagine più accurata Porre le condizioni per un miglior referto Indirizzare il successivo iter diagnostico 7
IL REFERTO Deve riportare il quesito clinico/notizie cliniche Descrizione sintetica della metodologia d esame Descrizione dei reperti Corrispondenza con eventuali reperti obiettivi Confronto con eventuali precedenti Conclusioni Eventuale prosecuzione diagnostica AL MOMENTO GIUSTO Le risorse sono inferiori alla richiesta Accesso alle prestazioni per priorità 8
AL MOMENTO GIUSTO 9
AL MOMENTO GIUSTO AL MOMENTO GIUSTO 10
AL MOMENTO GIUSTO Ridondanza di esami, molto spesso ripetuti inutilmente dopo poco tempo Giustificazione La giustificazione/l appropriatezza sono un compito difficile Nessun medico, per quanto esperto e competente, può essere in grado di conoscere tutti i progressi della ricerca clinica, anche solo nel proprio settore specialistico 11
Giustificazione La giustificazione/l appropriatezza sono un compito delicato colpa professionale da negligenza o imprudenza o imperizia il rifiuto ingiustificato di un esame può configurare reato (art. 328 c.p.) LINEE GUIDA Hanno lo scopo di suggerire comportamenti sulla base di autorevoli indagini di evidenza clinica (medicina basata sulle prove di evidenza) Sono emanate a livello internazionale o nazionale da organi istituzionali o società scientifiche 12
LINEE GUIDA NAZIONALI sono raccomandazioni non vincolanti in modo assoluto e categorico vanno adattate ad ogni situazione clinica al contesto organizzativo devono essere sottoposte a revisione periodica (strumento formativo) non sono uno standard legale LINEE GUIDA NAZIONALI Approvate dalla Conferenza Stato-Regioni Pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale 2 Maggio 2005 Presidenza del Consiglio dei Ministri Conferenza permanente Stato- Regioni Società Italiana di Radiologia Medica Associazione Italiana di Neuroradiologia Società Italiana di Medicina Interna Ministero della Salute Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali Associazione Italiana di Medicina Nucleare Federazione Italiana Società Medico- Scientifiche Making the best use of a department of Clinical Radiology. Guide lines for doctors Royal College of Radiology Ass. Europea di Radiologia Ass. Europea di Medicina Nucleare 13
LINEE GUIDA NAZIONALI METODOLOGIA OGNI RACCOMANDAZIONE SI BASA SU UN GRADO DI EVIDENZA Grado A studi randomizzati meta analisi rassegne sistematiche Grado B studi sperimentali e osservazionali Grado C opinione di esperti con l approvazione di autorità riconosciute LINEE GUIDA NAZIONALI Raccomandazione - Appropriatezza Indagine indicata Indagine specialistica Indagine inizialmente non indicata Indagine non indicata di routine Indagine non indicata 14
LINEE GUIDA NAZIONALI Possibili tecniche Appropriatezza con grado di evidenza LINEE GUIDA 15
LINEE GUIDA IN CONDIZIONI DI SICUREZZA Gravidanza Rischio da MdC Nefropatia da Mdc Reazioni avverse IR Pregressa patologia renale Diabete/Ipertensione Utilizzo di farmaci nefrotossici Utilizzo di metformina Pregresse reaz. a mezzi di contrasto Allergie che richiedono/hanno richiesto terapia medica 16
Criticità Subordinazione dei medici alle pressioni dell utenza Medicina difensiva: l ossessione verso potenziali conflitti medico-legali porta ad esagerare nella prescrizione di test strumentali Scarsa coordinazione delle attività ambulatoriali e incompleta implementazione della rete informativa per cui è per esempio impossibile conoscere gli esiti delle prestazioni eseguite altrove Pazienti che ignorano a che tipo di esame devono sottoporsi e il motivo Carichi di lavoro e climi lavorativi penalizzanti l aspetto umano del rapporto medico-paziente Grazie per l attenzione radiologiaurgenza@aoud.sanita.fvg.it meduri.stefano@aoud.sanita.fvg.it SOS di Dpt Radiologia d Urgenza ed Emergenza 17